SURAT PERSETUJUAN VERIFIKATOR

Nomor : 440/ /03-SK/Bid.III/2019

Kepada Yth.
Bpk. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lampung Timur
Cq. Bendahara Pengeluaran
Di -
Sukadana

Dengan Hormat,

Setelah melakukan pemeriksaan kelengkapan persyaratan pengajuan klaim rawat jalan/rawat inap/
pelayanan Ambulan *) Program Pelayanan Pelayanan Kesehatan Masyarakat (Pelayanan Kesehatan
Gratis) Kabupaten Lampung Timur Menuju Universal Health Coverage (UHC), dengan ini kami
menyatakan bahwa Puskesmas dibawah ini telah melengkapi persyaratan pengajuan klaim dimaksud,
sehingga pengajuan klaimnya layak dibayarkan yaitu sebagai berikut :

Puskesmas : Braja Caka

Bulan : September
Tahun : 2019

Jumlah biaya klaim pasien rawat jalan : Rp. 1.215.000,-

Jumlah biaya klaim pasien rawat inap : Rp. 0
Jumlah biaya klaim pelayanan Ambulan : Rp. 0
+
Jumlah total biaya klaim : Rp. 1.215.000,-

Demikian, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Sukadana, Desember 2019

Mengetahui/Menyetujui :

KETUA TIM VERIFIKASI VERIFIKATOR

................................................ ................................................
NIP........................................... NIP...........................................

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu.
No : 10/PANPEL/PHI/PDPM/XII/2019
Lamp :-
Hal : Penyuluhan Bahaya Narkoba

Kepada Yth;
Ka. BNK Kabupaten Lampung Timur
Di Sukadana

Assalamualaikum Wr. Wb

Segala puji bagi ALLAH SWT Tuhan Semesta Alam, Sholawat dan Salam semoga tetap
terlimpahkan pada Uswah Hasanah kita yaitu Baginda Rosul Muhammad SAW.
Sehubungan akan diadakannya acara Kajian Muslimah dalam rangka memperingati Hari
Ibu, maka kami bermaksud untuk meyampaikan permohonan untuk memberikan
penyuluhan bahaya narkoba, yang akan dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Ahad, 22 Desember 2019

Waktu : 09.00 WIB s.d selesai
Tempat : Masjid Syuhada Way Jepara
Acara : Kajian Muslimah “Ibu Berkualitas Tonggak Perjuangan Bangsa”

Demikian surat permohonan ini disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb

Way Jepara, 19 Desember 2019

Ketua Pelaksana Sekretaris,

Yasini Setiawati, S.Pd Maria Ulfa, Amd

Mengetahui;
Ketua PD SALIMAH Lampung Timur

Yuliani, S.Pd
 Daftar Hadir Peserta
Kajian Muslimah Memperingati Hari Ibu “Ibu Berkualitas Tonggak Kemajuan Bangsa”
Ahad, 22 Desember 2019

No Nama Alamat Tanda Tangan