PANITIA LATIHAN DASAR KEPEMIMPINAN

SMA NEGERI 1 TEGAL

ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH
Jln. Menteri Supeno No. 16 Telp. (0283) 353498 Tegal.

Nomor : 01/P/LDK/OSIS/SMA1/2019 28 November 2019

Lampiran : Jadwal
Perihal : Permohonan Izin

Yth. Orangtua / Wali Murid

Di Tegal

Dengan Hormat,
Dalam rangka melaksanakan program OSIS SMA Negeri 1 Kota Tegal Masa Bakti 2019/2020,
maka kami OSIS SMA Negeri 1 Kota Tegal mengadakan kegiatan Latihan Dasar Kepemimpinan yang
akan diselenggarakan pada :
Hari, tanggal : Sabtu-Minggu, 2-3 November 2019
Waktu : Pukul 07.00-13.00 WIB
Tempat : Guci, Kabupaten Tegal

Kami memohon kesediaan Bapak/Ibu untuk mengizinkan putra-putrinya untuk mengikuti kegiatan
ini melalui surat pernyataan (terlampir).
Demikian permohonan izin dari kami. Atas perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu, kami
mengucapkan terima kasih.

Ketua OSIS Ketua, Sekretaris,

Pamungkas B.W. Dwiyanti Indah L. Nadya Rahmania P.

NIS. 17780 NIS. 17906 NIS. 17888

Mengetahui,
Wakasek Urusan Kesiswaan Pembina OSIS,

Ali Afifi, S. Pd.I Aroyan Bagas Pradana, S. Pd

NIP. 19781217 200903 1 002 NIP. -

Menyetujui,
Kepala SMA N 1 Tegal

Masduki, S.Pd, M.Pd

NIP. 19661007 199003 1 009
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : .................................................................................
Alamat : .................................................................................

Orangtua/Wali dari :
Nama : .................................................................................
Kelas : .................................................................................

Dengan ini (mengizinkan / tidak mengizinkan *) anak kami untuk mengikuti kegiatan Latihan Dasar
Kepemimpinan berdasarkan surat panitia nomor 01/P/LDK/OSIS/SMA1/2019 tanggal 2-3 November
2019 dengan alasan ................................. ..............................................................................................................
................................. .................................................................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tegal, ………………………2019
Siswa, Orang Tua / Wali Siswa,

…………………………… …………………………….

*) coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : .................................................................................
Alamat : .................................................................................

Orangtua/Wali dari :
Nama : .................................................................................
Kelas : .................................................................................

Dengan ini (mengizinkan / tidak mengizinkan *) anak kami untuk mengikuti kegiatan Latihan Dasar
Kepemimpinan berdasarkan surat panitia nomor 01/P/LDK/OSIS/SMA1/2019 tanggal 2-3 November
2019 dengan alasan ................................. ..............................................................................................................
................................. .................................................................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tegal, ………………………2019
Siswa, Orang Tua / Wali Siswa,

…………………………… …………………………….

*) coret yang tidak perlu