FORM FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja KIA

Proses yang dianalisis Pemeriksaan antenatal
Tim FMEA Nama Peran

Ketua Lizwar

Anggota Khairunnisa

Wuryaningsih

Selviana Ningsih

Ficanilamsari

Petugas pencatat (notulis) Khairunnisa

I.   Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:
II.  Identifikasi failure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

1 Mengidentifikasi pasien Tidak dilakukannya identifikasi ulang
Anammesa
Pengukuran TB,BB,TD, N, S
Pencatatan hasil assesment
Pemeriksaan fisik
Menegakkan diagnosa
Pencatatan hasil pemeriksaan dan
diagnosa
Persiapan pasien , alat, petugas
Pelaksanaan tindakan sesuai
kebutuhan
Pemantauan pasca tindakan
Penulisan format rujukan
Mengantar pasien ke unit rujukan
Menerima umpan balik rujukan
Persiapan rujukan
Pelaksanaan rujukan
Pencatatan /Pendokumentasian

III.  Tujuan melakukan analisis FMEA:

Memperbaiki sistim................................................................................. serta

meminimalkan terjadinya kesalahan/resiko di .................................................
IV.  Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

Kesalahan dalam memasukan catatan hasil pemeriksaan
(hasil pemeriksaan di catat di RM pasien lain )
V.  Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada) untuk mengatasi failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah dilakukan
VI.   Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan mengguna kan matriks sebagai berikut:

Tahapan RPN (Risk Priority

Failure Modes Akibat S (Severty) Kemungkinan sebab O (Occurrence) Upaya kendali yg sdh dilakukan D (Detectability)
Proses Number)
VII.   Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apa saja yang akan diselesaikan.
(Gunakan Diagram Pareto)

Failure modes:
Persentase
No RPN KumulatiF Keterangan
(urutkan dari RPN tertinggi ke terendah) kumulatif
VIII.  Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan penanggungjawab dan kapan akan dilakukan:

RPN (Risk
Tahapan Upaya kendali yg sdh
Failure Modes Akibat S Kemungkinan sebab O D Priority Kegiatan yg direkomendasikan penanggungjawab waktu
Proses dilakukan
Number)
IX.   Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi:
Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

RPN (Risk
Upaya kendali yg Kegiatan yg penanggung Kegiatan yang
Tahapan Proses Failure Modes Akibat S Kemungkinan sebab O D Priority S O D RPN
sdh dilakukan direkomendasikan jawab dilakukan
Number)
XI.  Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA: