Lampiran 4.

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

I.Tentukan Unit Kerja Prioritas ( 3 P,1 H ).
Unit Kerja
Proses yang dianalisis
Tim FMEA Peran
Ketua
Anggota

Petugas pencatat
(notulis)

II. Gambarkan .alur proses yang akandianalisis:

III. Identifikasifailure modes:
No Tahapan Proses Failure Modes
1. Penerimaan Order Identitas di RM tidak lengkap(rawat jalan/rawat inap,pasien umum ato BPJS),
Kroscek Orer Blangko pemeriksaan rawat inap dan rawat jalan tidak disertakan
Pengambilan Spesimen Kesulitan pengambilan specimen karena pasien takut
Pemeriksaan Naik turunnya tegangan listrik
Kroscek pemeriksaan Karena tegangan turun naik mengakibatkan hasil sering diulang kembali
Laporan Hasil Kekurangan Komputer dan Printer dalam mengeluarkan hasil pemeriksaan
Kirim ke pengorder Buku RM dikembalikan lagi ke BP,tidak disertai dengan blangko hasil pemeriksaan

IV. Tujuanmelakukananalisis FMEA:

V. Identifikasiakibatjikaterjadifailure modeuntuktiap-tiapfailure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

VI. Identifikasikemungkinanpenyebabdaritiapfailure mode, dandeskripsikanupaya-upaya yang sudahdilakukan (kalauada) untukmengatasifailure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah

dilakukan

VII. Lakukanpenghitungan RPN (Risk Priority Number), denganmenggunakanmatriks sebagai berikut:

Tahapan Proses Failure Modes Akibat S Kemung O Upaya D RPN (Risk

(Seve kinan (Occur KendalI (Detec Priority
rity) sebab rence) Yg tability Number)
Sdh )
Dilaku
kan
VIII. Tetapkan threshold untukmemilihfailure mode yang akandiselesaikandan, tetapkanfailure modeapasaja yang akandiselesaikan. (Gunakan Diagram Pareto)

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke terendah) kumulatif
 IX. Diskusikandanrencanakankegiatan/tindakan yang perludilakukanuntukmengatasifailure modestersebut,
tetapkanpenanggungjawabdankapanakandilakukan:

Tahapan Failure Akiba S Kemungkinanseba O Upayakendaliygsdhdilakuka D RP Kegiatan yang Penanggungjawa Waktu

Proses Modes t b n N direkomendasika b
n
X. Pelaksanaankegiatandanevaluasi:
Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

Tahapa Failur Akiba S Kemungkinanseba O Upayakendali D RP Kegiatan yang Penanggungjawa Kegiatan S O D RPN
n Proses e t b Yang N direkomendasika b yang
Mode sudahdilakukan n dilakuka
s n
XI. Susun SOP baru sesuai dengan hasilanalisis dan pelaksanaan FMEA: