PEMERINTAH KOTA BAUBAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WABOROBO
Jl. Padat Karya No. ...Kel.Waborobo

FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Unit pendaftaran

Proses yang dianalisis SOP Alur pelayanan pasien
Tim FMEA Nama Peran
Ketua Wa Renti,SKM Ketua tim mutu
Anggota dr. Yurni Rahayu Ningsih Ketua PJ UKP
La Ode Natsir, AMK
Saida,Amd. Kep
Petugas pencatat (notulis)

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis

1. Petugas mempersilahkan pasien mengambil nomor antrian

2. Petugas mempersilahkan pasien duduk di ruang tunggu unit pendaftaran
3. Petugas memanggil nomor antrian pasien
4. Petugas memberikan salam kepada pasien
5. Petugas menanyakan apakah pasien sudah pernah berkunjung ke puskesmas atau belum
a. PasienBaru
1) Petugas menanyakan identitas pasien yang mau berobat
2) Petugas menanyakan Kartu Identitas Pasien (KTP,KK)
3) Petugas menanyakan apakah pasien memiliki kartu keanggotaan BPJS
4) Petugas menanyakan poli tujuan pasien
5) Petugas mencatat identitas pasien kebuku register dan Komputer dengan aplikasi SIKDA GENERIK
6) Petugas mencetak Kartu Identitas Berobat (KIB) dan form rekam medis

7) Petugas menempelkan stikernomor rekam medis kekartu identitas pasien

8) Petugas memberikan KIB kepada pasien dan berpesan agar KIB selalu dibawasetiap kali kontrol
9) Petugas mempersilahkan pasien menunggu di depan poli tujuan
10) Petugas meletakkan rekam medis kedalam rak sesuai poli

b. Pasien Lama
1) Petugas menanyakan identitas pasien yang mau berobat
2) Petugas menanyakan Kartu Identitas Pasien (KTP,KK)
3) Petugas menanyakan kartu kontrol
4) Petugas menanyakan apakah pasien memiliki kartu keanggotaan BPJS
5) Petuga smenanyakan poli tujuan pasien
6) Petugas menulis nomor rekam medis dan poli tujuan di nomor antrian
 7) Petugas mencatat kunjungan ulang pasien ke SIKDA GENERIK
8) Petugas mempersilahkan pasien menunggu di depan poli tujuan
9) Petugas mencari formulir rekam medis di tempat penyimpanan rekam medis.
10) Petugas meletakkan rekam medis kedalam rak sesuai poli.

II. Identifikasi failure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

1 Petugas mempersilahkan pasien mengambil nomor antrian -

2 Petugas mempersilahkan pasien duduk di ruang tunggu unit -

pendaftaran

3 Petugas memanggil nomor antrian pasien -Nama yang di panggil bukan nomer urutnya
-
4 Petugas memberikan salam kepada pasien -
 III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

 V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan
(kalau ada) untuk mengatasi failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah

dilakukan

VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:
Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya kendali D RPN
Proses Modes (Severty) sebab (Occurrence) yg sdh (Detectability) (Risk
dilakukan Priority
Number)
 VII. Tetapkan thre shold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, Tetapkan failure mode apa saja
yang akan diselesaikan (Gunakan Diagram Pareto)

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke kumulatif
terendah)

Titik potong pada

persentase
kumulatif 80 %

VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut,
Tetapkan penanggungjawab dan kapan akan dilakukan:
 Tahapa Failur Akibat S Kemungkinan O Upaya D RP Kegiatan yang Penanggun Waktu
n e sebab kendali N direkomendasika g jawab
Proses Mode yg sdh n
s dilakukan

IX. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi:

Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

Tahapa Failur Akiba S Kemungkina O Upaya D RP Kegiatan yang Penanggun Kegiatan S O D RP

n e t n sebab kendali N direkomendasika g jawab yang N
Proses Mode Yang n dilakuka
s Sudah n
dilakuka
n
X. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA:

PEMERINTAH KOTA BAUBAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WABOROBO
Jl. Padat Karya No. ...Kel.Waborobo
 FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS
Unit Kerja Unit Laboratorium
Proses yang dianalisis SOP Pemeriksaan Gula Darah ( metode strips test )
Tim FMEA Nama Peran
Ketua dr. Yurni Rahayu Ningsih Ketua Tim Audit Internal
Anggota Wa Renti,SKM Ketua Tim Mutu
Irny Nur’iman Jahidu,Am.Keb Koordinator bab 9 UKP
Nurmala Dewi,Am.Keb Koordinator bab 6 UKM
Petugas pencatat A. Angga M, SKM Sekertaris Akreditasi / Mutu
(notulis)

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

1. Memasang stick gula darah pada alatnya, memastikan sesuai dengan kode chipnya
2. Mensterilkan jari dengan kapas alkohol, kemudian mengambil darah kapiler dengan lancet
3. Darah yang pertama keluar dihapus dengan kapas kering, mengambil tetes darah berikutnya untuk pemeriksaan
dengan menempelkan darah pada pinggir stick secara otomatis darah akan terhisap dan akan terbaca
4. Menunggu beberapa detik
5. Membaca hasil yang muncul di alat
Nilai Normal
 Gula darah sewaktu : <180 mg/dl
 Gula darah puasa : 70-100 mg/dl
Gula Darah 2JPP : <140 mg/dl

II. Identifikasi failure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

1 Memasang stick gula darah pada alatnya, memastikan Petugas salah memasang stick ( terbalik )
sesuai dengan kode chipnya
Stick bisa patah

2 Mensterilkan jari dengan kapas alkohol, kemudian Petugas tertusuk jarum lancets
mengambil darah kapiler dengan lancet
Petugas kena percikan darah pasien

3 Darah yang pertama keluar dihapus dengan kapas Darah tidak bisa terserap di stick
kering, mengambil tetes darah berikutnya untuk
Stick rusak
pemeriksaan dengan menempelkan darah pada pinggir stick
secara otomatis darah akan terhisap dan akan terbaca
4 Menunggu beberapa detik -
5 Membaca hasil yang muncul di alat Alat bisa terjadi eror
 Nilai hasil dari pengukuran bisa tidak valid

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

Untuk mengkaji suatu presedur secara rinci dengan mengenali model – model adanya kesalahan atau kegagalan pada
suatu prosedur pengambilan darah GDS dengan stick, dan mencari penyebab masalah tersebut di unit Puskesmas
Waborobo

IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

1 Memasang stick gula darah pada Petugas salah memasang stick Nilai standar tidak muncul, Alat
alatnya, memastikan sesuai dengan ( terbalik ) GLUCO Dr tidak bisa berpungsi.
kode chipnya
Stick bisa patah

2 Mensterilkan jari dengan kapas Petugas tertusuk jarum lancets Petugas bisa tertular penyakit
 alkohol, kemudian mengambil darah Petugas kena percikan darah pasien
kapiler dengan lancet

3 Darah yang pertama keluar dihapus
dengan kapas kering, mengambil tetes
darah berikutnya untuk pemeriksaan
dengan menempelkan darah pada
pinggir stick secara otomatis darah akan
terhisap dan akan terbaca
4 Membaca hasil yang muncul di alat
Darah tidak bisa terserap di stick
Stick rusak
Alat bisa terjadi eror
Nilai hasil dari pengukuran bisa tidak
valid
Tidak dapat terbaca nilai dari hasil
pengukuran GDS tersebut.
Diagnosaa penunjang tidak dapat
diditegakan
Nilai dari hasil pemeriksaan tidak bisa
muncul / terbaca.

V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada)
Untuk mengatasi failure mode:

N Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah

o dilakukan
1 Memasang stick gula darah Petugas salah Nilai standar tidak
pada alatnya, memastikan memasang stick muncul, Alat GLUCO
 sesuai dengan kode chipnya
2 Mensterilkan jari dengan
kapas alkohol, kemudian
mengambil darah kapiler
dengan lancet
3 Darah yang pertama keluar
dihapus dengan kapas
kering, mengambil tetes
darah berikutnya untuk
pemeriksaan dengan
menempelkan darah pada
pinggir stick secara otomatis
darah akan terhisap dan akan
terbaca
4 Membaca hasil yang muncul
di alat
( terbalik ) Dr tidak bisa
berpungsi.
Stick bisa patah
Petugas tertusuk Petugas bisa tertular
jarum lancets penyakit
Petugas kena
percikan darah
pasien
Darah tidak bisa Tidak dapat terbaca
terserap di stick nilai dari hasil
pengukuran GDS
Stick rusak
tersebut.
Diagnosaa penunjang
tidak dapat diditegakan
Alat bisa terjadi eror Nilai dari hasil
pemeriksaan tidak bisa
Nilai hasil dari
muncul / terbaca.
pengukuran bisa
tidak valid
VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:

Tahapa Failur Akiba S Kemungkina O Upaya D RPN

n e t (Severt n sebab (Occurrenc kendali (Detectabilit (Risk
Proses Mode y) e) yg sdh y) Priority
s dilakuka Numbe
VII.
n r)

Tetapkan thre shold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apa saja yang akan
diselesaikan. (Gunakan Diagram Pareto)

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase Keterangan

kumulatif
(urutkan dari RPN tertinggi
ke terendah)
 Titik potong
pada
persentase
kumulatif 80 %

VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut,
Tetapkan penanggung jawab dan kapan akan dilakukan:

Taha Fai Aki S Kemung O Upay D R Kegiatan Penang Wa

pan lur bat kinan a P yang gung ktu
Pros e sebab kend N direkomend jawab
es Mo ali yg
 de sdh asikan
s dilak
ukan

IX. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi:

Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN
Tah Fai Ak S Kemung O Upayak D R Kegiatan Pen Kegi S O D R
apa lur iba kinan endali P yang angg atan P
n e t sebab N direkom ung yang N
Yang
Pros Mo endasika jawa dilak
es de Sudah n b ukan
s dilakuka
n
X. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA

PEMERINTAH KOTA BAUBAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WABOROBO
Jl. Padat Karya No. ...Kel.Waborobo

FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS ( FMEA )

UNIT LAYANAN FARMASI
 Unit Kerja Unit Farmasi
Proses yang SOP Penerimaan Resep
dianalisis
Tim FMEA Nama Peran
Ketua Sri Rokhyani, S. Kep
Anggota dr. Neni Triana N.
Sidul Saputra, AMK
Afifah, Amd.Keb
Petugas pencatat Riza A.
(notulis)

I. Gambar Alur Proses (SOP) Yang Akan di Analisis

 1. Petugas obat menerima resep dan memberi nomer.
2. Petugas obat memeriksa kelengkapan dan keabsahan resep meliputi data pasien, penulis resep, nama obat, bentuk
dan kekutan obat, dosis dan cara penggunaan obat.
3. Petugas obat melakukan kompilasi kepada penulis resep apabila resep tidak jelas, tidak sesuai, atau tidak tersedia di
ruang farmasi.
4. Petugas obat segera menyiapkan obat setelah selesai konfirmasi resep.
5. Memberikan etiket pada obat.
6. Memanggil pasien.
7. Memberikan informasi obat dan melakukan pengecekan ulang obat.
8. Memberikan obat kepada pasien.

II. Identifikasi failure modes:

N Tahapan Proses Failure Modes

o
1 Pra peracikan obat : a. Salah identifikasi
a. Penerimaan resep b. Resep tertukar
b. Memeriksa kelengkapan resep c. Pengisian data kelengkapan resep tidak lengkap
d. Resep tidak dapat dibaca
2 Peracikan obat : e. Resiko kegagalan pengambilan obat
c. Penyiapan obat f. Resiko kegagalan salah dosis dalam meracik obat
 d. Pelabelan obat g. Salah labeling
h. Salah checking
3 Paska peracikan obat : i. Salah pemberian obat kepada pasien ( salah identitas )
e. Penyerahan obat ke pasien j. Resiko kegagalan dalam memberikan KIE
f. Pemberian informasi

III. Tujuan melakukanan alisis FMEA:

1. Meminimalkan resiko dari pelayanan obat di puskesmas

2. Mengetahui penyebab terjadinya insiden yang kemungkinan bisa terjadi
3. Merumuskan kemungkinan – kemungkinan yang bisa menjadi penyebab terjadinya insiden keselamatan pasien
4. Merumuskan pemecahan – pemecahan atau solusi dalam rencana tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien
yang kemungkinan bisa terjadi ( bisa berpotensi menimbulkan cidera )
IV. Identifikasi akibat jikaterjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

1. Pra peracikan obat : Salah identitas - Kesalahan pemberian obat
a. Penerimaan resep - Cidera pada pasien karena
kesalahan obat
b. Memeriksa kelengkapan resep
2. Pra peracikan obat : Resep tertukar - Kesalahan pemberian obat
a. Penerimaan resep - Cidera pada pasien karena
kesalahan obat
b. Memeriksa kelengkapan resep
3. Pra peracikan obat : Pengisian data kelengkapan resep tidak - Kesalahan identifikasi pasien
lengkap
a. Penerimaan resep - Kesalahan pemberian obat
b. Memeriksa kelengkapan resep - Cidera pada pasien karena
kesalahan obat
4. Pra peracikan obat : Resep tidak dapat dibaca - Kesalahan identifikasi pasien
a. Penerimaan resep - Kesalahan pemberian obat
b. Memeriksa kelengkapan resep - Cidera pada pasien karena
kesalahan obat

5. Peracikan obat : Salah pengambilan obat - Cidera pada pasien

 c. Penyiapan obat
d. Pelabelan obat
6. Peracikan obat : Salah dosis dalam meracik obat - Cidera pada pasien
c. Penyiapan obat
d. Pelabelan obat
7. Peracikan obat : Salah labeling - Cidera pada pasien
c. Penyiapan obat
d. Pelabelan obat
8. Peracikan obat : Salah checking - Cidera pada pasien
c. Penyiapan obat
d. Pelabelan obat
9. Paska peracikan obat : Salah pemberian obat kepada pasien - Cidera pada pasien
( salah identitas )
e. Penyerahan obat ke pasien
f. Pemberian informasi
10 Paska peracikan obat : Salah pemberian informasi seputar - Pasien salah dalam proses
. obat penyimpanan obat
e. Penyerahan obat ke pasien
- Pasien salah dalam aturan minum
f. Pemberian informasi
- Pasien kurang atau tidak tahu efek
samping dari obat tersebut
 - Tidak didapat efek terapi obat
sesuai obat yang di harapkan

V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada)
Untuk mengatasi failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah

dilakukan
1. Pra peracikan obat: Salah identitas - Kesalahan - Tidak di lakukan -Petugas melakukan
pemberian obat identifikasi atau validasi data yang
a. Penerimaan resep
validasi identitas di perlukan diawal
b. Memeriksa - Cidera pada pasien
pasien di awal pasien
kelengkapan resep karena kesalahan
penyerahan resep menyerahkan
obat
obat. resep obat ke
apotek
- Dilakukan
perbaikan SOP
2. Pra peracikan obat: Resep tertukar - Kesalahan - Tidak di lakukan -Petugas melakukan
pemberian obat identifikasi atau validasi data yang
a. Penerimaan resep
validasi identitas di perlukan diawal
b. Memeriksa - Cidera pada pasien
pasien di awal pasien
 kelengkapan resep karena kesalahan penyerahan resep menyerahkan resep
obat obat obat ke apotek
- Dilakukan
perbaikan SOP
3. Pra peracikan obat : Pengisian data - Kesalahan - Dokter tidak - Sosialisasi SOP
kelengkapan resep tidak pemberian obat patuh terhadap pengisian resep
a. Penerimaan resep
lengkap SOP pengisian
b. Memeriksa - Cidera pada pasien - Pembinaan kepada
resep
kelengkapan resep karena kesalahan dokter
obat - Jumlah pasien
- Konfirmasi
yang terlalu
kepada dokter
banyak
4. Pra peracikan obat : Resep tidak dapat - Kesalahan - Tulisan dokter - Sosialisasi SOP
dibaca identifikasi pasien tidak dapat di kepada semua
a. Penerimaan resep
baca atau jelek dokter
b. Memeriksa - Kesalahan
kelengkapan resep pemberian obat - Dokter tidak - Pembahasan di
patuh pada SOP rapat UKP
- Cidera pada pasien
karena kesalahan - Pembinaan kepada
obat dokter
- Konfirmasi kepada
dokter
5. Peracikan obat : Salah pengambilan obat - Cidera pada pasien - Petugas Farmasi - Sosialisasi SOP
tidak patuh
c. Penyiapan obat - Pemisahan obat
terhadap SOP
golongan LASA
 d. Pelabelan obat - Petugas farmasi - Pemisahan
kurang atau tidak penyimpanan obat
teliti yang kadaluarsa
- Penempatan obat
LASA tidak dipisah
- Jumlah pasien
terlalu banyak
- Penempatan obat
kadaluarsa tidak
dipisah
6. Peracikan obat : Salah dosis dalam - Cidera pada pasien - Resep sulit atau - Sosialisasi SOP
meracik obat tidak dapat di baca pengisian resep
c. Penyiapan obat
kepada semua
- Pengisian
d. Pelabelan obat dokter
kelengkapan resep
tidak lengkap - Konfirmasi kepada
dokter
- Kelalaian petugas

7. Peracikan obat : Salah labeling - Cidera pada pasien - Petugas farmasi - Sosialisasi SOP
tidak teliti pelayanan obat
c. Penyiapan obat
- Petugas farmasi
d. Pelabelan obat
tidak patuh pada
SOP
8. Peracikan obat : Salah checking - Cidera pada pasien - Petugas tidak - Petugas
 melakukan proses melakukan proses
checking checking kembali
c. Penyiapan obat
setelah pelebelan /
d. Pelabelan obat pemisahan etiket
obat
-Dilakukan
perbaikan SOP
9. Paska peracikan obat : Salah pemberian obat - Cidera pada pasien - Petugas tidak - Sosialisasi SOP
kepada pasien ( salah identifikasi ulang / pelayanan obat
e. Penyerahan obat ke
identitas ) cros cek identitas
pasien
ulang pasien
f. Pemberian informasi
- Pasien terlalu
banyak
- Jumlah petugas
farmasi kurang
- Petugas farmasi
kurang atau tidak
teliti
10 Paska peracikan obat : Salah pemberian - Pasien salah dalam - Petugas farmasi - Sosialisasi SOP
. informasi seputar obat proses penyimpanan tidak patuh pada pelayanan obat
e. Penyerahan obat ke
obat SOP
pasien
- Pasien salah dalam
f. Pemberian informasi
aturan minum
 - Pasien kurang atau
tidak tahu efek
samping dari obat
tersebut
- Tidak didapat efek
terapi obat sesuai
obat yang di
harapkan

VI. Penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:
 RPN
Tahapan Failure S O D (Risk
Akibat
Proses Modes (Severty) (Occurrence) (Detectability) Priority
Number)
Salah - Kesalahan pemberian
identitas obat
8 4 7 224
1 - Cidera pada pasien
karena kesalahan
obat
Resep - Kesalahan pemberian
tertukar obat
8 4 7 224
2 - Cidera pada pasien
karena kesalahan
obat
3 Pengisian - Kesalahan pemberian
data obat
7 7 1 49
kelengkapan
- Cidera pada pasien
resep tidak
karena kesalahan
lengkap
obat

Resep tidak - Kesalahan identifikasi

dapat dibaca pasien
8 8 1 64
- Kesalahan pemberian
4 obat
- Cidera pada pasien
karena kesalahan
obat
Salah - Cidera pada pasien
5 pengambilan
9 4 7 252
obat
Salah dosis - Cidera pada pasien
dalam
6 8 4 7 224
meracik obat
VII. Penetapan Cut Off Point untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan (Gunakan Diagram Pareto)

N Failure modes: RPN Kumulatif Persentase Keterangan

o kumulatif
(urutkan dari RPN tertinggi
ke terendah)
1 Salah pengambilan obat 252 252 15,67 %
2 Salah identitas 224 476 29,04 %
3 Resep tertukar 224 700 43,53 %
4 Salah dosis dalam meracik 224 924 57,46 %
obat

5 Salah labeling 224 1148 71,39 %

6 Salah checking 147 1295 80,53 % Cut off point
7 Salah pemberian informasi 120 1415 88 %
seputar obat
8 Salah pemberian obat kepada 80 1495 92,97 %
pasien ( salah identitas )
9 Resep tidak dapat dibaca 64 1559 96,96 %
10 Pengisian data kelengkapan 49 1608 100 %
resep tidak lengkap
Berdasarkan perhitungan RPN dan perhitungan dalam menentukan cut off point, didapatkan 6 modus kegagalan yang harus ditindak
lanjuti dengan solusi yaitu :

1.Salah pengambilan obat

2.Salah identitas

3.Resep tertukar

4.Salah dosis obat saat peracikan

5.Salah labeling

6. Salah checking

VIII. PELAKSANAAN

a. Pemisahan obat gol. LASA

b. Pemisahan penyimpanan obat yang kadaluarsa
c. Dilakukan perbaikan SOP alur pelayanan farmasi
d. Dilakukan sosialisasi SOP alur pelayanan farmasi yang baru
IX. SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA: