Lampiran 4.

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Apotik

Proses yang dianalisis Identifikasi Pasien
Tim FMEA Nama Peran
Ketua
Anggota

Petugas pencatat (notulis)

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

Langkah-langkah SOP beserta bagan alir

 II. Identifikasi failure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

Tulis langkah yang ada sebelumnya
Identifikasi pasien Tidak melakukan identifikasi pasien

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

Memperbaiki SOP

IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:
No Tahapan Proses Failure Modes Akibat
Sesuai sebelumnya
Tidak melakukan identifikasi Salah pemberian obat

V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada) untuk mengatasi failure
mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah

dilakukan
 VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan sebab O Upaya kendali D RPN (Risk

Proses Modes (Severty) (Occurrence) yg sdh (Detectability) Priority
dilakukan Number)

VII. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apa saja yang akan diselesaikan. (Gunakan
Diagram Pareto)

No Failure modes: RPN Kumulatif Persentase kumulatif Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke
terendah)

Titik potong pada

 persentase kumulatif
80 %

VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan penanggung jawab dan kapan
akan dilakukan :

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya D RPN Kegiatan yang Penanggung Waktu
Proses Modes sebab kendali yg direkomendasikan jawab
sdh
dilakukan
 IX. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi:
Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya D RPN Kegiatan yang Penanggung Kegiatan S O D RPN
Proses Modes sebab kendali direkomendasikan jawab yang
Yang dilakukan
Sudah
dilakukan

X. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA: