DINAS KESEHATAN
Jl. KH. WAHID HASYIM NO. 53 Telp. (0323) 322584
SAMPANG (69213)
Website : dinkes.sampangkab.go.id email : dinkes@sampangkab.go.id
NOTA DINAS
PEJABAT PENGADAAN
UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
SUBAGYO
NIP. 197010211995031004
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
Jl. KH. WAHID HASYIM NO. 53 Telp. (0323) 322584
SAMPANG (69213)
Website : dinkes.sampangkab.go.id email : dinkes@sampangkab.go.id
Dengan ini diberitahukan bahwa setelah diadakan proses Pengadaan Langsung maka diumumkan bahwa :
SUBAGYO, SKM
NIP. 197010211995031004
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
Jl. KH. WAHID HASYIM NO. 53 Telp. (0323) 322584
SAMPANG (69213)
Website : dinkes.sampangkab.go.id email : dinkes@sampangkab.go.id
Di -
SAMPANG
PELAKSANA
Nama Perusahaan : CV.CIPTA
Alamat : Jl.Teuku Umar No.17 Sampang
NPWP : 02.599.943.4-644.000
Harga Penawaran : Rp 42.000.000,-
Harga Penawaran : Rp 42.000.000,-
Setelah Koreksi Aritmatik
PEJABAT PENGADAAN
UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
SUBAGYO, SKM
NIP. 197010211995031004
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
Jl. KH. WAHID HASYIM NO. 53 Telp. (0323) 322584
SAMPANG (69213)
Website : dinkes.sampangkab.go.id email : dinkes@sampangkab.go.id
Pada hari ini Jumat tanggal dua puluh tiga bulan Oktober tahun dua ribu dua puluh, telah disusun Berita
Acara Hasil Pengadaan Langsung untuk kegiatan tersebut diatas.
I. Bahwa dalam proses Pengadaan Langsung kegiatan Penyediaan Operasional dan Kapitasi JKN
Puskesmas telah diundang calon penyedia yaitu :
Nama Badan Usaha : CV.CIPTA
Alamat : Jl. Teuku Umar No.17 Sampang
Setelah dilakukan penilaian kualifikasi /kompetensi badan usaha maka penyedia tersebut dianggap
mampu untuk melaksanakan pekerjaan pengadaan langsung tersebut.
II. Setelah Penyedia menyampaikan penawaran (administrasi, teknis dan harga) maka dilakukan
pembukaan penawaran. Dalam penunjukkan penawaran diperoleh hasil sebagai berikut :
1.
PENAWARAN
KETERANGAN
ADMINISTRASI TEKNIS BIAYA
PEJABAT PENGADAAN
UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
SUBAGYO, SKM
NIP. 197010211995031004
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
Jl. KH. WAHID HASYIM NO. 53 Telp. (0323) 322584
SAMPANG (69213)
Website : dinkes.sampangkab.go.id email : dinkes@sampangkab.go.id
Pada hari ini Jumat tanggal dua puluh tiga bulan Oktober tahun dua ribu dua puluh, yang bertanda
tangan dibawah selaku Pejabat Pengaaan Barang Jasa, yang dibentuk dengan Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Sampang selaku Pengguna Anggaran, melaksanakan klarifikasi teknis dengan
negosiasi untuk :
Pejabat Pengadaan melakukan klarifikasi teknis dan negosiasi terhadap penawaran yang diajukan oleh :
Dari hasil klarifikasi dan negosiasi harga, ditetapkan sebagai penyedia yaitu :
Nama Perusahaan : CV.CIPTA
Nama Penanggung Jawab : BADAR
Alamat Perusahaan : Jl.Teuku Umar No.17 Sampang
Nomor Pajak Wajib Pajak : 02.599.943.4-644.000
Pekerjaan : Pekerjaan Pengadaan Komputer dan Perlengkapan Komputer
Harga setelah Negosiasi : Rp 42.000.000,-
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai bahan pertimbangan dalam
pelaksanaan pengadaan langsung.
I PIHAK PEJABAT
1 SUBAGYO Pejabat
- CV.CIPTA
1 Direktur
Nama : BADAR
PEJABAT PENGADAAN
UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
SUBAGYO, SKM
NIP. 197010211995031004
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
Jl. KH. WAHID HASYIM NO. 53 Telp. (0323) 322584
SAMPANG (69213)
Website : dinkes.sampangkab.go.id email : dinkes@sampangkab.go.id
PEJABAT PENGADAAN
UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
SUBAGYO, SKM
NIP. 197010211995031004
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
Jl. KH. WAHID HASYIM NO. 53 Telp. (0323) 322584
SAMPANG (69213)
Website : dinkes.sampangkab.go.id email : dinkes@sampangkab.go.id
Pada hari ini, Rabu tanggal dua puluh satu bulan Oktober tahun dua ribu dua puluh, yang bertanda
tangan di bawah ini selaku Pejabat Pengadaan Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang Tahun Anggaran
2020, telah mengadakan EVALUASI KUALIFIKASI dan MENETAPKAN HASIL KUALIFIKASI terhadap
Perusahaan Penyedia barang / jasa yang telah memasukkan dokumen Kualifikasi untuk paket pekerjaan
Kegiatan tersebut di atas.
A. Dokumen Kualifikasi yang akan dievaluasi harus memenuhi persyaratan sebagai berikut :
1. Formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh :
a. Direktur Utama / Direktur perusahaan √
b. Penerima kuasa dari Direktur utama/Direktur perusahaan yang nama penerima kuasanya-
tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya
c. Direktur perusahan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen
-
otentik, atau
d. Pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama-
2. Memiliki izin usaha sesuai dengan peraturan perundang-undangan √
3. Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT
√
Tahunan)
B. Pejabat Pengadaan memeriksa dan membandingkan persyaratan dan data isian peserta dalam
Dokumen Kualifikasi dalah hal :
1. Kelengkapan Dokumen Kualifikasi, dan √
2. Pemenuhan persyaratan kualifikasi. √
C. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka pejabat pengadaan
-
dapat meminta peserta untuk menyampaian klarifikasi secara tertulis namun tidak boleh
mengubah substansi formulir isian kualifikasi.
GUGUR -
Demikian Berita Acara Evaluasi dan Penetapan Hasil Kualifikasi ini dibuat untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pada hari ini Rabu tanggal dua puluh satu bulan Oktober tahun dua ribu dua puluh, bertempat di ruang
Sekretariat Pengadaan Barang/Jasa UPTD Puskesmas Camplong telah disusun Berita Acara Evaluasi
Penawaran dalam rangka Pekerjaan Pengadaan Komputer dan Perlengkapan Komputer Tahun
Anggaran 2020.
Waktu
Debitur
Penawaran
Nama
n
Pelaksaan
Tanggal
Jangka
Harga Setelah
Pekerjaan
Masa
No Perusahan
Koreksi Aritmatik
Nama
Ket :
A = Ada / Sesuai
TA = Tidak Ada / Tidak Sesuai
b. EVALUASI TEKNIS
Evaluasi Teknis dilakukan terhadap Penyedia yang telah dinyatakan LULUS Administrasi,
disimpulkan sebagai berikut :
1 Spesifikasi Teknis A
2 Siup A
3 NPWP A
4 Surat Keterangan Terdaftar A
5 TDP A
6 Copy KTP A
7 Akte Perusahaan dan Perubahannya A
8 Domisili Perusahaan A
c. EVALUASI HARGA
Evaluasi Harga dilakukan terhadap Perusahaan yang LULUS evaluasi teknis, Evaluasi Harga
meliputi :
1. Total Harga Penawaran setelah koreksi aritmatik : di bawah HPS
2. Evaluasi kewajaran harga : total harga penawaran tidak dibawah 80% HPS disimpulkan
harga wajar.
Perbandingan
Harga Setelah Harga
No Nama Perusahaan HPS
Koreksi Aritmatik Penawaran
Terhadap HPS
Berdasarkan hasil evaluasi penawaran terdapat 1 (satu) penyedia yang LULUS evaluasi
administrasi, teknis dan harga pada Pekerjaan Belanja Alat Kedokteran dan Bahan
Laboratorium Tahun Anggaran 2020 dan dapat dilanjutkan ke evaluasi dokuns kualifikasi dan
pembuktian kualifikasi
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PEJABAT PENGADAAN
UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
SUBAGYO, SKM
NIP. 197010211995031004
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
Jl. KH. WAHID HASYIM NO. 53 Telp. (0323) 322584
SAMPANG (69213)
Website : dinkes.sampangkab.go.id email : dinkes@sampangkab.go.id
Pada hari Rabu tanggal dua puluh satu bulan Oktober tahun dua ribu dua puluh, kami yang bertanda
tangan dibawah ini Pejabat Pengadaan, yang dibentuk dengan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sampang selaku Pengguna Anggaran, melaksanakan Pembukaan Penawaran untuk pelaksanaan
Pekerjaan Pengadaan Komputer dan Perlengkapan Komputer, dibiayai dari dana APBD Tahun
Anggaran 2020 pada DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang dengan Harga Perkiraan Sendiri (HPS)
sebesar Rp 43.500.000,- (Empat Puluh Tiga Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai bahan pertimbangan dalam
pelaksanaan pengadaan langsung.
PEJABAT PENGADAAN
UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
SUBAGYO, SKM
NIP. 197010211995031004
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
Jl. KH. WAHID HASYIM NO. 53 Telp. (0323) 322584
SAMPANG (69213)
Website : dinkes.sampangkab.go.id email : dinkes@sampangkab.go.id
Kepada Yth.
Direktur CV.CIPTA
Jl.Teuku Umar No.17
di
SAMPANG
Perihal : Pengadaan Langsung untuk Paket Pekerjaan Pengadaan Komputer dan Perlengkapan
Komputer pada Puskesmas Camplong Tahun Anggaran 2020
Dengan ini Saudara kami undang untuk mengikuti proses Pengadaan Langsung paket Pekerjaan Barang
sebagai berikut :
1. Paket Pekerjaan
Nama paket pekerjaan : Pekerjaan Pengadaan Komputer dan Perlengkapan Komputer
Lingkup pekerjaan : Pekerjaan Pengadaan Komputer dan Perlengkapan Komputer untuk
terlaksananya Kegiatan Penyediaan Operasional Dana Kapitasi JKN
Puskesmas
Nilai total HPS : Rp 43.500.000,- (Empat Puluh Tiga Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)
Sumber pendanaan : Kapitasi JKN Tahun Anggaran 2020
2. Pelaksanaan Pengadaan
Tempat dan alamat : Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang
Jl. KH. Wahed Hasyim No. 53 Sampang
Telepon/ Fax :-
Website : pkm-camplong.sampangkab.go.id
Saudara diminta untuk memasukkan penawaran administrasi, teknis dan harga, secara langsung sesuai
dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut :
No Kegiatan Hari/Tanggal Waktu
Pemasukan dan Pembukaan Dokumen Rabu,
a 08.00 sd 10.00 Wib
Penawaran 21Oktober 2020
Evaluasi, Klarifikasi Teknis dan Jumat,
b 08.00 sd 10.00 Wib
Negoisasi Harga 23 Oktober 2020
Rabu,
c Penandatanganan SPK
28 Oktober 2020
Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi kami sesuai
alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran.
Demikian disampaikan untuk diketahui.
Pejabat Pengadaan pada Puskesmas Camplong
SUBAGYO,SKM
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
Jl. KH. WAHID HASYIM NO. 53 Telp. (0323) 322584
SAMPANG (69213)
Website : dinkes.sampangkab.go.id email : dinkes@sampangkab.go.id
JADWAL
PENGADAAN LANGSUNG
NO KEGIATAN TANGGAL
1 Undangan Persiapan Pengadaan 16 Oktober 2020
2 Pemasukan Penawaran 21 Oktober 2020
3 Pembukaan dokumen penawaran 21 Oktober 2020
4 Evaluasi penawaran 21 Oktober 2020
5 Evaluasi Kualifikasi 21 Oktober 2020
6 BA Klarifikasi dan Negosiasi 23 Oktober 2020
7 BAHPL 23 Oktober 2020
8 Penetapan pemenang 23 Oktober 2020
9 Pengumuman pemenang 23 Oktober 2020
10 SPPBJ 26 Oktober 2020
11 Kontrak 28 Oktober 2020
12 Surat Perintah Pengiriman 28 Oktober 2020
13 Pelaksanaan pekerjaan (45 hari) 28 Oktober 2020 s/d 01
Desember 2020
PEJABAT PENGADAAN
UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
SUBAGYO, SKM
NIP. 197010211995031004