Lampiran : 6 Lembar

Perihal : Pendaftaran CPNS Pemerintah

Kabupaten Magelang dari Pelamar
Umum Tahun 2014
Sleman, 14 September 2014
Kepada Yth. :

BUPATI MAGELANG
di _
KOTA MUNGKID

Memperhatikan Pengumuman Pengadaan CPNS Pemerintah Kabupaten
Magelang nomor 810/1578/13/2014 tanggal 9 September 2014 tentang Pengadaan
Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Magelang Formasi Tahun 2014,
dengan hormat kami yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Puji Sudarini
Tempat, Tanggal Lahir : Sleman, 17 Maret 1987
Alamat lengkap : Gabahan VI RT 01 RW 13 Sumberadi, Mlati, Sleman,
DI.Yogyakarta 55288
Pendidikan : D III
No. Pendaftaran : 2088215807
No HP/Telp. : 081578614343
Alamat e-mail : pujisudarini@yahoo.co.id

Mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi pengadaan CPNS
Pemerintah Kabupaten Magelang Formasi Tahun 2014, untuk Kualifikasi Pendidikan
DIII dengan formasi jabatan sesuai prioritas :
1. Formasi Jabatan : Tenaga Teknis Lainnya Kode Jabatan : Pengadministrasi Umum
2. Formasi Jabatan : - Kode Jabatan : -
3. Formasi Jabatan : - Kode Jabatan : -
(Nomor 2 dan 3 diisi apabila melamar lebih dari 1 jabatan)
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas
persyaratan sebagaimana yang tercantum dalam Pengumuman Pengadaan CPNS
Pemerintah Kabupaten Magelang nomor 810/1578/13/2014 tanggal 9 September
2014, yang terdiri :
1. Formulir Pendaftaran yang telah ditempeli pas photo berwarna ukuran 3 x 4 cm;
2. Biodata Pelamar yang telah ditempeli pas photo berwarna ukuran 3 x 4 cm
sebagyak 4 lembar;
3. Foto copy KTP-el diperbesar 200 % dilegalisir;
Bagi penduduk yang belum memiliki KTP-el kalimatnya diubah menjadi :
Foto copy KTP non-elektronik yang masih berlaku diperbesar 200 % dilegalisir dan
Fotocopy dilegalisir Surat Keterangan Telah Melaksanakan Perekaman KTP-el dari
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil;
4. Foto copy ijazah dan transkrip nilai dilegalisir;
5. Asli Surat Keterangan yang menyatakan dan tertulis tidak buta warna, bagi
pelamar Tenaga Kesehatan;
6. Foto copy SIP/SIB/STR, bagi pelamar Tenaga Kesehatan;
7. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,-.
8. Amplop kecil ukuran 23 x 11 cm berperangko.

Demikian untuk menjadikan maklum.

Hormat kami,



Puji Sudarini











Contoh Penulisan pada Amplop Lamaran

Penulisan muka

NOMOR PENDAFTARAN : 2088215807
JENIS FORMASI : TENAGA TEKNIS
KODE JABATAN :
NAMA JABATAN : PENGADMINISTRASI UMUM



KEPADA YTH :
BUPATI MAGELANG
PO.BOX CPNS KAB. MAGELANG 2014




Penulisan Belakang

PENGIRIM :

PUJI SUDARINI
GABAHAN VI RT 01 RW 13 SUMBERADI, MLATI,
SLEMAN, DI.YOGYAKARTA 55288
Telp. HP (081578614343)













Contoh Penulisan pada Amplop Balasan (dimasukkan ke amplop lamaran)


PENGIRIM :
BUPATI MAGELANG
PO BOX CPNS KAB. MAGELANG

KEPADA YTH :

PUJI SUDARINI
GABAHAN VI RT 01 RW 13 SUMBERADI, MLATI,
SLEMAN, DI.YOGYAKARTA 55288
Telp. HP (081578614343)

























BIODATA PELAMAR CPNS
PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG



Nama Lengkap : Puji Sudarini
Tempat, Tanggal Lahir : Sleman, 17 Maret 1987
Pendidikan : D III
IPK : 3,17
Alamat : Gabahan VI RT 01 RW 13 Sumberadi, Mlati, Sleman,
DI.Yogyakarta 55288
No Pendaftaran : 2088215807
Formasi, Kode Jabatan : 1. Tenaga Teknis/Pengadministrasi Umum
No HP : 081578614343
No Telp Rumah : -








PAS PHOTO
BERWARNA
3X4
PAS PHOTO
BERWARNA
3X4
PAS PHOTO
BERWARNA
3X4
PAS PHOTO
BERWARNA
3X4
Lampiran VI
Pengumuman Pengadaan CPNS Pemerintah
Kabupaten Magelang
Nomor : 810/1578/13/2014
Tanggal : 9 September 2014



KETENTUAN PERATURAN KEPALA BKN NO 9 TAHUN 2012 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN
PENGADAAN CPNS



1. Ijazah yang diakui/dihargai adalah ijazah yang diperoleh dari Sekolah atau Perguruan Tinggi Negeri
dan/atau Ijazah yang diperoleh dari Sekolah atau Perguruan Tinggi Swasta yang telah diakreditasi
dan/atau telah mendapat ijin penyelenggaraan dari Menteri yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan dibidang pendidikan atau pejabat lain yang berdasarkan peraturan perundang
undangan berwenang menyelenggarakan pendidikan;
2. Ijazah yang diperoleh dari perguruan tinggi swasta setelah berlakunya Keputusan Mendiknas
Nomor 184/U/2001 yang belum tercantum ijin penyelenggaraan dari Menteri yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan dibidang pendidikan atau pejabat lain yang berdasarkan
peraturan perundang undangan berwenang menyelenggarakan pendidikan, harus melampirkan
surat keterangan/pernyataan dari pimpinan perguruan tinggi. Surat Keterangan/Pernyataan
tersebut menyatakan bahwa fakultas/jurusan yang bersangkutan telah mendapat ijin
penyelenggaraan dari Menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan dibidang pendidikan
atau pejabat lain yang berdasarkan peraturan perundang undangan berwenang
menyelenggarakan pendidikan dengan menyebutkan nomor dan tanggal Keputusannya;
3. Untuk Ijazah pendidikan dari luar Negeri harus mendapat penetapan penyetaraan dari Panitia
Penilaian Ijazah Luar Negeri Kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan dibidang
pendidikan;

TAMBAHAN :

4. Bila mana terjadi IJAZAH / STTB Hilang / Rusak / Terdapat Kesalahan wajib meminta Surat
Keterangan Pengganti Ijazah / Surat Keterangan Ralat dari Sekolah / Perguruan Tinggi.





























SURAT PERNYATAAN




Yang bertandatangan di bawah ini, saya :
Nama : Puji Sudarini
Tempat, Tanggal Lahir : Sleman, 17 Maret 1987
Pendidikan : D III
Alamat : Gabahan VI RT 01 RW 13 Sumberadi, Mlati, Sleman,
DI.Yogyakarta 55288
Nama & Kode Jabatan : 1. Tenaga Teknis/Pengadministrasi Umum

Menyatakan bahwa saya :
1. Bersedia ditempatkan pada semua SKPD/UPT Pemerintah Kabupaten Magelang;
2. Bersedia tidak mengajukan permohonan pindah ke luar Instansi Pemerintah
Kabupaten Magelang, kecuali telah memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 8
(delapan) tahun terhitung sejak Pengangkatan CPNS;
3. Bersedia dinyatakan tidak memenuhi syarat/gugur dan tidak akan
mengajukan keberatan/aduan apabila terdapat ketidaksesuaian antara data
registrasi pendaftaran dan/atau data input pendaftaran peserta dan/atau berkas
administrasi sesuai ketentuan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan
dari pihak lain untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.



Sleman, 14 September 2014
Materai
Rp. 6.000,-

Puji Sudarini