Barru, 08-03-2016

Nomor

Kepada

Lampiran

:-

Perihal

: Permohonan Tenaga Titipan

Yth. Bapak Bupati Barru

DiBarru

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: RASNAH, S. Kep

Nip

: 19870926 201101 2 010

Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR TK. I / II.d

Jabatan
Unit kerja

: PERAWAT PELAKSANA
: UPTD PUSKESMAS PEKKAE

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, semoga dapat

berkenan memberikan persetujuan untuk pindah tugas dari UPTD PUSKESMAS
PEKKAE KAB. BARRU ke UPTD DINAS KESEHATAN KAB. BIAK
NUMVOR, PROV. PAPUA. Dengan alas an sebagai berikut :
1. Mengikuti suami yang sedang bertugas
2. Menjaga keharmonisan keluarga
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy SK CPNS
2. Fotocopy SK PNS
3. Fotocopy SK Pangkat Terakhir
4. Fotocopy Ijazah Terakhir dan Transkrip Nilai
5. Fotocopy SK Pengangkatan sebagai PNS/TNI/POLRI bagi iktu suami
6. Fotocopy Surat Nikah bagi yang ikut suami
7. SKP 2 tahun terakhir
8. Rekomendasi siap melepas dari Kepala SKPD yang bersangkutan
9. Rekomendasi siap menerima dari Kepala SKPD yang dituju
10. Surat Pernyataan Bebas Temuan dari Inspektorat Daerah Kab. Barru

Demikian permohonan ini kami ajukan, semoga dapat dipertimbangkan, atas

perkenaan dan Kebijaksanaan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Yang Bermohon

Rasnah, S. Kep
Nip: 19870926 201101 2 010
082194766185

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BARRU

PUSKESMAS PEKKAE
Jl. Andi Abd. Muis No. 52 Pekkae, Kecamatan Tanete Rilau. Telp (0427 232-3432)

REKOMENDASI
No.

/PKM/PKE/III/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Pekkae, menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
Nama

: RASNAH, S. Kep

Nip

: 19870926 201101 2 010

Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR TK. I / II.d

Jabatan

: PERAWAT PELAKSANA

Pada dasarnya kami tidak keberatan dan bersedia melepas yang namanya tersebut untuk
dititipkan kerja di Kabupaten Biak.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Barru, 08-03-2016
Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Pekkae

H. Taswi, S. Farm,Apt
Nip: 19700413 199103 1 006