Surat Izin

PEMERINTAH PROVINSI RIAU
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN

RUANG
Jalan SM. Amin No. 92 Telp. (0761) 564550 – 564535 Fax. (0761) 564547 – 564407
PEKANBARU
Kode Pos : 28292
Pekanbaru, …............... 2018

Kepada Yth. :
Nomor : Kepala Dinas Lingkungan Hidup dan
Kehutanan Provinsi Riau
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Izin untuk di –
melanjutkan Pendidikan Pekanbaru
Kuliah
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini Aparatur Sipil Negara :
Nama :
Nomor Induk Pegawai :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Dengan ini memohon kehadapan Bapak/Ibu untuk dapat memberikan izin

untuk melanjutkan Pendidikan Program Pendidikan Sastra 1
(S-1)/Magister (S-2)/Doktoral (S-3) pada Fakultas .................
Universitas ............... Tahun Akademik ......../........
Sebagai bahan pertimbangan, dengan ini saya lampirkan persyaratan

yang diperlukan sebagai berikut :
1. Surat Pengantar Dari Kepala Bidang/Bagian;

2. Permohonan Pribadi Kepada Pemimpin;
3. SKP Tahun Terakhir;
4. SK – CPNS, SK – PNS dan SK – Pangkat Terakhir;
5. SK Jabatan ( Bagi yang Punya Jabatan );
6. Fotocopy Iajazah Terakhir;
7. Daftar Riwayat Hidup;
8. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Fakultas ( Asli );
9. Photo 3 x 4 Sebanyak 2 Lembar;
10. Surat/Akreditasi Program Studi Minimal B;
11. Uraian Tugas.
Demikian Permohonan saya ini, kiranya Bapak berkenan

mempertimbangkan, atas perhatian saya ucapkan terima kasih.
Mengetahui :
Kepala Bidang/Bagian Hormat Saya,
Tanda Tangan Tanda Tangan
Nama Lengkap Nama Lengkap

NIP:
RUANG
PEKANBARU
Kode Pos : 28292
SURAT PERNYATAAN
Sehubungan dengna Surat Permohonan Izin Belajar Program Pendidikan

Srata 1 (S-1)/ Magister (S-2)/Doktoral (S-3) pada fakultas ............ Universitas .........
Tahun Akasemik ...../........, dengan ini saya menyatakan bahwa :
1. Pendidikan tersebut saya ikuti diluar jam kerja, dan tidak akan mengganggu
tugas-tugas dinas yang menjadi tanggung jawab saya di
Bidang/Bagian ........... Dinas/Badan ..........;
2. Semua biaya yang diperlukan untuk pendidikan tersebut adalah menjadi

tanggung jawab saya pribadi, dan tidak akan menuntut biaya pendidikan dari
pemerintah Provinsi Riau;
3. Tidak menuntut penyesuaian Ijazah untuk kenaikan Pangkat/Golongan,

kecuali apabila informasi mengizinkan.
Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk

dapat dipergunakan seperlunya.
Pekanbaru, .................. 2018

Mengetahui :
Kepala Bidang/Bagian Hormat Saya,
Tanda Tangan Tanda

Tangan
Nama Lengkap Nama Lengkap

NIP :
RUANG
PEKANBARU
Kode Pos : 28292
Pekanbaru ….................. 2018

Kepada Yth :
Nomor : ......./......../......./..../........ Kepala Badan Kepegawaian
Daerah Provinsi Riau
Sifat : Biasa
Lampiran : di -
Perihal : Permohonan Izin untuk Melanjutkan Pekanbaru
pendidikan Kuliah.
Bersama ini kami sampaikan permohonan izin belajar pada Program

Pendidikan Strata 1 (S-1)/Megister (S-2)/Doktoral (S-3) pada Fakultas .........
Universitas ........... Tahun Akademik ........../.........., atas nama :
Nama :
Nomor Induk Pegawai :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Pada prinsipnya kami tidak keberatan atas permohonan ASN tersebut

dengan catatan :
1. Pendidikan diikuti diluar jam kerja/Dinas, sehingga tidak akan
mengganggu tugas yang menjadi tanggung jawab selaku ASN;
2. Semua biaya yang diperlukan untuk pendidikan tersebut ditanggung
oleh ASN yang bersangkutan;
3. Program Studi yang diambil diperlukan untuk kelancaran pelaksanaan
tugas-tugas di tempat kerja/Dinas;
4. Tidak menuntut penyesuaian Ijazah untuk kenaikan Pangkat/Golongan,
kecuali apabila formasi mengizinkan.
Mempedomani Surat Edaran Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara

dan Reformasi Birokrasi Nomo 4 Tahun 2013 tentang Pemberian Tugas
Belajar dan Izin Belajar serta Peraturan Gubernur Riau Nomor 2 Tahun 2015
tentang pedoman Pemberian Beasiswa Tugas Belajar, Izin Belajar dan
Keterangan Belajar Bagi Aparatur di Lingkungan Pemerintah Provinsi Riau,
dengan ini kami lampirkan berkas ASN yang bersangkutan.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, kiranya Saudara dapat

berkenan mempertimbangkan dan terima kasih.
Nama Jabatan
Tanda Tangan
Nama Lengkap
NIP .................
RUANG
PEKANBARU
Kode Pos : 28292
Mendasari peraturan dan perundang-undangan diatas terkait urusan

Rekomendasi Teknis Tata Cara Perizinan Pengusahaan Sumber Daya Air
dan Penggunaan Sumber Daya Air Provinsi Riau WS Bengkalis-Meranti,
dalam hal ini menjadi tanggung jawab Provinsi Riau.
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak bahwa untuk Pengurusan

Rekomendasi Teknis Tata Cara Perizinan Pengusahaan dan Penggunaan
Sumber Daya Air Provinsi Riau Tahun Anggaran 2017 untuk Wilayah
Sungai (WS) Bengkalis-Meranti yang kewenangan Rekomendasi Teknis
Tata Cara Perizinan Pengusahaan dan Penggunaan Sumber Daya Bidang
Sumber Daya Air dilaksanakan oleh Tim Rekomendasi Teknis Tata Cara
Perizinan Pengusahaan dan Penggunaan Sumber Daya Bidang Sumber
Daya Air Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Provinsi Riau.
Dengan ini kami mohon kepada Bapak untuk menginformasikan

kepada Dinas terkait dalam hal Pengurusan Rekomendasi Teknis Tata Cara
Perizinan Pengusahaan Sumber Daya Air dan Penggunaan Sumber Daya
Air Provinsi Riau WS Bengkalis-Meranti
Demikian surat pemberitahuan ini disampaikan, atas perhatian dan

kerjasama Bapak diucapkan terima kasih.
Plt. KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM DAN

PENATAAN RUANG PROVINSI RIAU
Ir. DADANG EKO PURWANTO, MT

Pembina Tk. I
NIP. 19640615 199403 1 004
Pekanbaru, April 2017

Kepada :
Nomor : Yth. Bupati Kabupaten Indragiri
Hilir
Lampiran : di -
Perihal : Pengurusan Rekomendasi Teknis Tata Tembilahan
Cara Perizinan Pengusahaan Sumber
Daya Air dan Penggunaan Sumber Daya
Air Provinsi Riau WS Reteh
Dengan hormat,
Berdasarkan Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah dan Undang-undang Nomor 11 Tahun 1974 tentang
Pengairan.
Ditindak lanjuti dengan Peraturan Pemerintah Nomor 121 Tahun 2015
tentang Pengusahaan Sumber Daya Air, dan Peraturan Menteri Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 04/PRT/M/2015 tentang Kriteria dan
Penetapan Wilayah Sungai serta Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan
RUANG
PEKANBARU
Kode Pos : 28292
Perumahan Rakyat Nomor 01/PRT/M/2016 tentang Tata Cara Perizinan

Pengusahaan Sumber Daya Air dan Penggunaan Sumber Daya Air.
Mendasari peraturan dan perundang-undangan diatas terkait urusan

Rekomendasi Teknis Tata Cara Perizinan Pengusahaan Sumber Daya Air
dan Penggunaan Sumber Daya Air Provinsi Riau WS Reteh, dalam hal ini
menjadi tanggung jawab Provinsi Riau.
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak bahwa untuk Pengurusan

Rekomendasi Teknis Tata Cara Perizinan Pengusahaan dan Penggunaan
Sumber Daya Air Provinsi Riau Tahun Anggaran 2017 untuk Wilayah
Sungai (WS) Reteh yang kewenangan Rekomendasi Teknis Tata Cara
Perizinan Pengusahaan dan Penggunaan Sumber Daya Bidang Sumber
Daya Air dilaksanakan oleh Tim Rekomendasi Teknis Tata Cara Perizinan
Pengusahaan dan Penggunaan Sumber Daya Bidang Sumber Daya Air
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Provinsi Riau.
Dengan ini kami mohon kepada Bapak untuk menginformasikan

kepada Dinas terkait dalam hal Pengurusan Rekomendasi Teknis Tata Cara
Perizinan Pengusahaan Sumber Daya Air dan Penggunaan Sumber Daya
Air Provinsi Riau WS Reteh



Pembina Tk. I
NIP. 19640615 199403 1 004
Pekanbaru, Februari 2017

Kepada :
Nomor : Yth. Bupati Kuantan Singingi
Lampiran : 1 (satu) berkas di -
Perihal : Dukungan Infrastruktur Taluk Kuantan
Bidang Sumber Daya Air Dinas
Pekerjaan Umum dan Penataan
Ruang Provinsi Riau TA. 2017
Dengan hormat,
RUANG
PEKANBARU
Kode Pos : 28292
Bersama ini disampaikan bahwa pada Tahun Anggaran 2017,

Bidang Sumber Daya Air Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Provinsi Riau akan melaksanakan beberapa kegiatan sebagaimana terlampir.
Untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan tersebut, kami mohon

kepada Bapak untuk memberikan Surat Pernyataan Dukungan
Infrastruktur Bidang Sumber Daya Air Dinas Pekerjaan Umum dan
Penataan Ruang Sumber Dana APBD Provinsi Riau TA. 2017 guna
kelancaran kegiatan tersebut.



Pembina Tk. I
NIP. 19640615 199403 1 004

Kepada :
Nomor : Yth. Bupati Rokan Hulu
Perihal : Dukungan Infrastruktur Pasir Pangaraian
RUANG
PEKANBARU
Kode Pos : 28292
Dengan hormat,




Pembina Tk. I
NIP. 19640615 199403 1 004

Kepada :
Nomor : Yth. Bupati Indragiri Hilir
Perihal : Dukungan Infrastruktur Tembilahan
Dengan hormat,
RUANG
PEKANBARU
Kode Pos : 28292





Pembina Tk. I
NIP. 19640615 199403 1 004

Kepada :
Nomor : Yth. Bupati Bengkalis
Perihal : Dukungan Infrastruktur Bengkalis
Dengan hormat,
RUANG
PEKANBARU
Kode Pos : 28292





Pembina Tk. I
NIP. 19640615 199403 1 004

Kepada :
Nomor : Yth. Bupati Kep. Meranti
Perihal : Dukungan Infrastruktur Selat Panjang
Dengan hormat,
RUANG
PEKANBARU
Kode Pos : 28292




Pembina Tk. I
NIP. 19640615 199403 1 004

Surat Izin

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Izin

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH PROVINSI RIAU

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN

Pekanbaru, …............... 2018

Dengan ini memohon kehadapan Bapak/Ibu untuk dapat memberikan izin

Sebagai bahan pertimbangan, dengan ini saya lampirkan persyaratan

1. Surat Pengantar Dari Kepala Bidang/Bagian;

Demikian Permohonan saya ini, kiranya Bapak berkenan

Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama Lengkap Nama Lengkap

Sehubungan dengna Surat Permohonan Izin Belajar Program Pendidikan

2. Semua biaya yang diperlukan untuk pendidikan tersebut adalah menjadi

3. Tidak menuntut penyesuaian Ijazah untuk kenaikan Pangkat/Golongan,

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk

Pekanbaru, .................. 2018

Tanda Tangan Tanda

Nama Lengkap Nama Lengkap

Pekanbaru ….................. 2018

Bersama ini kami sampaikan permohonan izin belajar pada Program

Pada prinsipnya kami tidak keberatan atas permohonan ASN tersebut

Mempedomani Surat Edaran Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, kiranya Saudara dapat

Mendasari peraturan dan perundang-undangan diatas terkait urusan

Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak bahwa untuk Pengurusan

Dengan ini kami mohon kepada Bapak untuk menginformasikan

Demikian surat pemberitahuan ini disampaikan, atas perhatian dan

Plt. KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM DAN

Ir. DADANG EKO PURWANTO, MT

Pekanbaru, April 2017

Perumahan Rakyat Nomor 01/PRT/M/2016 tentang Tata Cara Perizinan

Mendasari peraturan dan perundang-undangan diatas terkait urusan

Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak bahwa untuk Pengurusan

Dengan ini kami mohon kepada Bapak untuk menginformasikan

Demikian surat pemberitahuan ini disampaikan, atas perhatian dan

Plt. KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM DAN

Ir. DADANG EKO PURWANTO, MT

Pekanbaru, Februari 2017

Bersama ini disampaikan bahwa pada Tahun Anggaran 2017,

Untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan tersebut, kami mohon

Demikian surat pemberitahuan ini disampaikan, atas perhatian dan

Plt. KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM DAN

Ir. DADANG EKO PURWANTO, MT

Pekanbaru, Februari 2017

Untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan tersebut, kami mohon

Demikian surat pemberitahuan ini disampaikan, atas perhatian dan

Plt. KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM DAN

Ir. DADANG EKO PURWANTO, MT

Pekanbaru, Februari 2017

Bersama ini disampaikan bahwa pada Tahun Anggaran 2017,

Untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan tersebut, kami mohon

Demikian surat pemberitahuan ini disampaikan, atas perhatian dan

Plt. KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM DAN

Ir. DADANG EKO PURWANTO, MT

Pekanbaru, Februari 2017

Bersama ini disampaikan bahwa pada Tahun Anggaran 2017,

Untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan tersebut, kami mohon

Demikian surat pemberitahuan ini disampaikan, atas perhatian dan

Plt. KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM DAN

Ir. DADANG EKO PURWANTO, MT

Pekanbaru, Februari 2017

Untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan tersebut, kami mohon

Demikian surat pemberitahuan ini disampaikan, atas perhatian dan

Plt. KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM DAN

Ir. DADANG EKO PURWANTO, MT

Anda mungkin juga menyukai