KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG

Gedung H Kampus Sekaran Gunungpati Semarang - 50229
Telepon: +6224-8508081 Fax. +6224-8508082
Laman: http:// www.unnes.ac.id, email: unnes@mail.unnes.ac.id

PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI BAKAL CALON REKTOR
UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG
MASA BAKTI 2018-2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama lengkap : .................................................................................
NIP : .................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : .................................................................................
Pangkat/golongan : .................................................................................
Jabatan fungsional : .................................................................................
Unit kerja : .................................................................................
Alamat rumah : .................................................................................
.................................................................................
Nomor telepon/handphone : .................................................................................
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia/tidak bersedia* menjadi bakal
calon Rektor Universitas Negeri Semarang masa bakti 2018-2022.

Semarang, ..............................2018
Yang menyatakan,

....................................................
NIP .............................................

Keterangan:
*
) coret yang tidak perlu
 TANDA TERIMA BERKAS PENDAFTARAN
BAKAL CALON REKTOR
UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG
PERIODE 2018-2022

I. Data peribadi:
Nama : ...........................................................................................................
NIP : ...........................................................................................................
Jurusan : ...........................................................................................................
Fakultas : ...........................................................................................................

II. Dengan membawa persyaratan:

Tidak
No Persyaratan Ada Keterangan
Ada
1. fotokopi Kartu Pegawai
2. fotokopi Kartu Tanda Penduduk
3. fotokopi ijazah S3
4. fotokopi Surat Keputusan dalam jabatan
terakhir
5. fotokopi Surat Keputusan dalam pangkat
terakhir
6. fotokopi legalitas pernah memiliki pengalaman
manajerial paling rendah sebagai Ketua
Jurusan/sebutan lain yang setara, atau Ketua
Lembaga paling singkat 2 (dua) tahun di
Perguruan Tinggi Negeri
7. Surat Pernyataan Kesediaan sebagai Rektor
8. pakta integritas tentang kesetiaan terhadap
Pancasila, Binneka Tunggal Ika, NKRI, dan
UUD 1945, serta menjalankan visi UNNES
sebagai Universitas berwawasan konservasi dan
bereputasi internasional
9. Surat Keterangan sehat dari Dokter Rumah
Sakit Pemerintah
10. surat keterangan bebas narkotika, prekursor,
dan zat adiktif lainnya dari Rumah Sakit
Pemerintah
11. Daftar Penilaian Prestasi kerja pegawai
(SKP/DP3)
12. surat keterangan tidak sedang menjalani tugas
belajar atau izin belajar dari Dekan
13. surat pernyataan bermaterai tidak sedang
menjalani hukuman disiplin tingkat sedang
menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau
berat
14. surat pernyataan bermaterai tidak pernah
dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap
15. surat pernyataan bermaterai tidak pernah
melakukan plagiat sebagaimana diatur dalam
ketentuan UU
16. surat pernyataan bermaterai telah membuat dan
menyerahkan LHKPN ke KPK
17. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
 Semarang, Mei 2018
Yang meyerahkan, Yang menerima,

........................................... ............................................