KWARTIR NASIONAL GERAKAN PRAMUKA TAHUN 2011 INSTRUMEN PORTOFOLIO GUGUSDEPAN TERAKDREDITASI IDENTITAS PESERTA AKREDITASI

1 2 3 4 5

Nomor Peserta Pola Sertifikasi Nomor Gugusdepan Tanggal Berdiri Jenis / Jenjang Pembinaan

17 Penilaian Portofolio 19.033-19.034 3

6 Alamat Gugusdepan Gudep 19.033-19.034 SDN Campur 1 a. Nama Pangkalan (Sekolah / Madrasah / PERTI/ Wilayah) Desa Campur b. Alamat c. d. e. f. g. h. i. Kecamatan Kabupaten / Kota Provinsi No. Telp Gudep / Sekolah No. Fax Gudep / Sekolah E-mail / Website Keanggotaan i1. SIAGA Gondang Nganjuk Jawa Timur

sekolahdasarcampursatu@yaho.co.id JUMLAH JUMLAH ANGGOTA SIAGA BARUNG CALON MULA BANTU TATA

GARUDA

i2. PENGGALANG

JUMLAH REGU 8

CALON

JUMLAH ANGGOTA PENGGALANG RAMU RAKIT TERAP GARUDA 21 34 25

i3. PENEGAK

JUMLAH SANGGA

JUMLAH ANGGOTA PENEGAK TAMU BANTARA LAKSANA GARUDA

i4. PANDEGA

JUMLAH REKA

JUMLAH ANGGOTA PANDEGA TAMU PANDEGA GARUDA 20 December, 2012

Mengetahui : Kwarcab/Kwaran

Majelis Pembimbing Gugusdepan

Ketua Gugusdepan

SUPRIYATI

SUHARTI

PURWIDARTO

1. DATA KEANGGOTAAN 1.1. GOLONGAN 1.1.1. JUMLAH PERINDUKAN SIAGA NO 1 PERINDUKAN JUMLAH BARUNG 1 SKOR 0

1.2. PEMBINA SATUAN NO 1 2 3 4 5 6 1.3. MAJELIS PEMBIMBING SUSUNAN MAJELIS PEMBIMBING 1 JUMLAH PEMBINA KURSUS YANG DIIKUTI SKOR 0

NAMA 1

Sekolah/Perti 1

Campuran

SKOR 0

2. STANDAR ADMINISTRASI GUGUS DEPAN NO 1 2 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 JENIS ADMINISTRASI Papan Nama Gugusdepan Papan Struktur Organisasi Gudep Buku Registrasi Peserta Didik Buku catatan pribadi peserta didik Buku presensi Buku daftar anggota Log book Buku inventaris satuan Buku iuran Buku administrasi dana dan keuangan satuan Buku registrasi pembina dan anggota Mabi Catatan notulen rapat / risalah rapat Formulir pelaksanaan kegiatan Buku agenda, verbal dan expedisi surat menyurat Buku acara kegiatan Program kegiatan Buku laporan keuangan bulanan Buku inventaris gugus depan Catatan tentang pelaksanaan pelatihan (Program Kegiatan) Buku catatan pribadi setiap pembina Mengirimkan laporan Gudep ke Kwaran dan Kwarcab KONDISI FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA SKOR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

22

Buletin Gudep Jumlah :

FALSE ADA TIDAK ADA

TIDAK ADA 0 22

0 0

3. STANDAR PENGELOLAAN GUDEP NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 JENIS ADMINISTRASI Memiliki ketua Gugusdepan Menyelenggarakan Mugus tiga (3) tahun sekali Melaksanakan rapat koordinasi antara pembina dan Mabigus Melaksanakan rapat pembina Gugusdepan Dewan kehormatan Gugusdepan Lembaga pemeriksa keuangan Melibatkan orang tua peserta didik Memiliki rencana rekrut peserta didik dan pembina Memiliki rencana peningkatan kualitas bagi pembina dan anggota dewasa Memiliki program latihan mingguan Memiliki program kerja Gudep Jumlah : KONDISI FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA 0 11 SKOR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4. STANDAR KOMPETENSI PEMBINA

4.1. JENJANG PELATIHAN PEMBINA PRAMUKA NO 1 2 3 4 5 Jumlah NAMA PEMBINA KURSUS 1 1 1 1 1 0 SHB GOL KEMAHIRAN G T D YAIDAK T TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK SKOR 0 0 0 0 0 TRUE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE

4.2. DAFTAR NAMA PEMBINA DAN KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA NO 1 2 3 4 5 6 Jumlah 5. STANDAR KEGIATAN 5.1. GOLONGAN SIAGA NO 1 2 JENIS KEGIATAN Latihan rutin dengan upacara pembukaan dan upacara penutupan Latihan Perkemahan Satu Hari (Persari) KONDISI FALSE FALSE TIDAK ADA TIDAK ADA SKOR 0 0 NAMA PEMBINA KURSUS KEPRAMUKAAN LAIN TINGKAT 1 1 1 1 1 1 SEBAGAI 1 1 1 1 1 1 SKOR 0 0 0 0 0 0 0

3 4

Pesta Siaga Dewan Siaga Aktif Jumlah :

FALSE FALSE ADA TIDAK ADA

TIDAK ADA TIDAK ADA 0 4

0 0 0

6. STANDAR PENCAPAIAN SKU-SKK-SP GARUDA 6.1. GOLONGAN SIAGA NO PENCAPAIAN SKU, SKK, SPG A. SKU 1 Calon 2 Mula 3 Bantu 4 Tata B. SKK C. SPG

JUMLAH 0 0 0 0 0 0

SKOR 0 0 0 0 0 0 0

7. STANDAR SARANA PRASARANA 7.1. GOLONGAN SIAGA NO BENTUK SARANA PRASARANA 1 Sanggar Gugusdepan 2 Bendera merah putih 3 Bendera Gudep 4 Peluit 5 Tongkat dengan standarnya 6 Talitemali 7 Tenda Barung 8 Alat kebersihan lengkap 9 Alat dan kotak P3K 10 Kotak/Peti perindukan 11 Kantong Barung 12 Perpustakaan dan buku-buku kepramukaan

FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE

KONDISI TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA

SKOR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah :

ADA TIDAK ADA

0 12

8. PENGALAMAN PEMBINA MENGIKUTI KEGIATAN PADA BIDANG PENDIDIKAN, SOSIAL DAN KEAGAMAAN NO 1 2 3 4 5 6 HERI NAMA PEMBINA JENIS KEGIATAN TINGKAT PARTISIPASI 2 1 1 1 1 1 Jumlah SEBAGAI 3 1 1 1 1 1 SKOR 15 0 0 0 0 0 15

9. PENGHARGAAN DAN PRESTASI 9.1.GOLONGAN SIAGA NO JENIS PENGHARGAAN Penghargaan/Prestasi 1 Gugusdepan pada tingkat ranting 2 Pesta Siaga (Bazar Siaga) Penghargaan/Prestasi Gugusdepan pada tingkat Cabang

PEMBERI PENGHARGAAN

TINGKAT

TAHUN

SKOR

0
1 1

0 0

Penghargaan/Prestasi gugusdepan tergiat JUMAH

0
1

TRUE

FALSE

FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE

FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE

1. DATA KEANGGOTAAN 1.1. GOLONGAN PENGGALANG 1.1.1. JUMLAH PASUKAN PENGGALANG NO PASUKAN 1

JUMLAH REGU 4

SKOR 20

1.2. PEMBINA SATUAN NO JUMLAH PEMBINA KURSUS YANG DIIKUTI KMD, KML KMD KMD Belum KMD SKOR 20

NAMA 4 Purwidarto Lamidi Heri Cahyono Nefriti Widiastuti

1 2 3 4 5 6

1.3. MAJELIS PEMBIMBING SUSUNAN MAJELIS PEMBIMBING 4

Sekolah/Perti 1

Campuran

SKOR 15

2. STANDAR ADMINISTRASI GUGUS DEPAN NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 JENIS ADMINISTRASI Papan Nama Gugusdepan Papan Struktur Organisasi Gudep Buku Registrasi Peserta Didik Buku catatan pribadi peserta didik Buku presensi Buku daftar anggota Log book Buku inventaris satuan Buku iuran Buku administrasi dana dan keuangan satuan Buku registrasi pembina dan anggota Mabi Catatan notulen rapat / risalah rapat Formulir pelaksanaan kegiatan Buku agenda, verbal dan expedisi surat menyurat Buku acara kegiatan Program kegiatan Buku laporan keuangan bulanan Buku inventaris gugus depan Catatan tentang pelaksanaan pelatihan (Program Kegiatan) Buku catatan pribadi setiap pembina KONDISI TRUE TRUE FALSE TRUE TRUE TRUE FALSE TRUE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE TRUE FALSE TRUE FALSE ADA ADA TIDAK ADA ADA ADA ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA SKOR 10 10 0 10 10 10 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 10 0

21 22

Mengirimkan laporan Gudep ke Kwaran dan Kwarcab Buletin Gudep Jumlah : ADA TIDAK ADA

FALSE TIDAK ADA FALSE TIDAK ADA 8 14 80

0 0

3. STANDAR PENGELOLAAN GUDEP NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 JENIS ADMINISTRASI Memiliki ketua Gugusdepan Menyelenggarakan Mugus tiga (3) tahun sekali Melaksanakan rapat koordinasi antara pembina dan Mabigus Melaksanakan rapat pembina Gugusdepan Dewan kehormatan Gugusdepan Lembaga pemeriksa keuangan Melibatkan orang tua peserta didik Memiliki rencana rekrut peserta didik dan pembina Memiliki rencana peningkatan kualitas bagi pembina dan anggota dewasa Memiliki program latihan mingguan Memiliki program kerja Gudep Jumlah : KONDISI TRUE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE TRUE FALSE FALSE TRUE FALSE ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA 3 8 30 SKOR 10 0 0 0 0 0 10 0 0 10 0

4. STANDAR KOMPETENSI PEMBINA

4.1. JENJANG PELATIHAN PEMBINA PRAMUKA NO 1 2 3 4 5 NAMA PEMBINA Purwidarto Lamidi Heri Cahyono Nefriti Widiastuti 1 Jumlah BK OK KURSUS KMD 4 4 4 2 KML SHB TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 20 S TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK GOL KEMAHIRAN G T TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK D TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK SKOR 6 6 6 2 0 FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE TRUE

4.2. DAFTAR NAMA PEMBINA DAN KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA NO 1 2 3 4 5 6 JUMLAH 5. STANDAR KEGIATAN NAMA PEMBINA KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA TINGKAT 1 1 1 1 1 1 SEBAGAI 1 1 1 1 1 1 SKOR 0 0 0 0 0 0 0

5.2. GOLONGAN PENGGALANG NO 1 2 JENIS KEGIATAN Latihan rutin dengan upacara pembukaan dan upacara penutupan Latihan Lomba Tingkat 1 KONDISI TRUE ADA FALSE TIDAK ADA SKOR 10 0

3 4 5 6 7 8 9

Perkemahan jum'at,Sabtu, Minggu (Perjusami) Kegiatan peduli lingkungan Gladian Pemimpin Regu (Dianpinru) Dewan Regu aktif Dewan Penggalang aktif Dewan Kehormatan Penggalang aktif Majelis Penggalang Aktif Jumlah :

FALSE TRUE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE ADA TIDAK ADA

TIDAK ADA ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA 2 7 20

0 10 0 0 0 0 0

6.2. GOLONGAN PENGGALANG NO PENCAPAIAN SKU, SKK, SPG A. SKU 1 Calon 2 Ramu 3 Rakit 4 Terap B. SKK Purwa Madya Utama C. SPG 7.2. GOLONGAN PENGGALANG NO

JUMLAH 0 0 0 0

SKOR 0 0 0 0

1 2 3

10 16 17 0

50 160 255 0 465 KONDISI SKOR

JENIS SARANA PRASARANA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Sanggar Gugusdepan Bendera merah putih Bendera Gudep Bendera semaphore Bendera morse Peluit Tongkat Tali Kompas Peta topografi Tenda regu Tenda dapur Alat kebersihan lengkap Alat dan kotak P3K Alat dapur lengkap dan box penyimpanannya Lemari dan box penyimpanan alat kegiatan Perpustakaan dan buku-buku kepramukaan Jumlah :

FALSE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE FALSE FALSE TRUE FALSE TRUE TRUE FALSE FALSE FALSE ADA TIDAK ADA

TIDAK ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA TIDAK ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA ADA ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA 10 7 100

0 10 10 10 10 10 10 10 0 0 10 0 10 10 0 0 0

8. PENGALAMAN PEMBINA MENGIKUTI KEGIATAN PADA BIDANG PENDIDIKAN, SOSIAL DAN KEAGAMAAN NO 1 2 3 4 5 6 Jumlah NAMA PEMBINA JENIS KEGIATAN TINGKAT PARTISIPASI 1 1 1 1 1 1 SEBAGAI 1 1 1 1 1 1 SKOR 0 0 0 0 0 0 0

9. PENGHARGAAN DAN PRESTASI

9.2.GOLONGAN PENGGALANG NO JENIS PENGHARGAAN Penghargaan/Prestasi 1 Gugusdepan pada tingkat ranting Penghargaan/Prestasi Gugusdepan pada tingkat 2 Cabang Penghargaan/Prestasi Gugusdepan pada tingkat 3 Daerah Penghargaan/Prestasi Gugusdepan pada tingkat 4 Nasional 5 Penghargaan/Prestasi gugusdepan tergiat

PEMBERI PENGHARGAAN

TINGKAT

TAHUN

SKOR

0
1 1

0 0

0
1

0
1 JUMLAH 0

FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE TRUE

FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE TRUE

FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE TRUE

1. DATA KEANGGOTAAN 1.1. GOLONGAN PENEGAK 1.1.1. JUMLAH AMBALAN NO AMBALAN 1

JUMLAH SANGGA 1

1.2. PEMBINA SATUAN NO JUMLAH PEMBINA KURSUS YANG DIIKUTI

NAMA 1

1 2 3 4 5 6 1.3. MAJELIS PEMBIMBING SUSUNAN MAJELIS PEMBIMBING 1

Sekolah/Perti 1

Campuran

2. STANDAR ADMINISTRASI GUGUS DEPAN NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 JENIS ADMINISTRASI Papan Nama Gugusdepan Papan Struktur Organisasi Gudep Buku Registrasi Peserta Didik Buku catatan pribadi peserta didik Buku presensi Buku daftar anggota Log book Buku inventaris satuan Buku iuran Buku administrasi dana dan keuangan satuan Buku registrasi pembina dan anggota Mabi Catatan notulen rapat / risalah rapat Formulir pelaksanaan kegiatan Buku agenda, verbal dan expedisi surat menyurat Buku acara kegiatan

16 17 18 19 20 21 22

Program kegiatan Buku laporan keuangan bulanan Buku inventaris gugus depan Catatan tentang pelaksanaan pelatihan (Program Kegiatan) Buku catatan pribadi setiap pembina Mengirimkan laporan Gudep ke Kwaran dan Kwarcab Buletin Gudep Jumlah :

3. STANDAR PENGELOLAAN GUDEP NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 JENIS ADMINISTRASI Memiliki ketua Gugusdepan Menyelenggarakan Mugus tiga (3) tahun sekali Melaksanakan rapat koordinasi antara pembina dan Mabigus Melaksanakan rapat pembina Gugusdepan Dewan kehormatan Gugusdepan Lembaga pemeriksa keuangan Melibatkan orang tua peserta didik Memiliki rencana rekrut peserta didik dan pembina Memiliki rencana peningkatan kualitas bagi pembina dan anggota dewasa Memiliki program latihan mingguan Memiliki program kerja Gudep Jumlah :

4. STANDAR KOMPETENSI PEMBINA 4.1. JENJANG PELATIHAN PEMBINA PRAMUKA NO 1 2 3 4 5 Jumlah NAMA PEMBINA BK OK KURSUS KMD 1 1 1 1 KML

4.2. DAFTAR NAMA PEMBINA DAN KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA

NO 1 2 3 4 5 6

NAMA PEMBINA

KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA

JUMLAH

5. STANDAR KEGIATAN 5.2. GOLONGAN PENEGAK NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JENIS KEGIATAN Latihan rutin dengan upacara pembukaan dan upacara penutupan Latihan Perkemahan jum'at,Sabtu, Minggu (Perjusami) Pengembaraan Kegiatan Satuan Karya Kegiatan Peduli Lingkungan Gladian Pemimpin Satuan (dianpinsat) Dewan Penegak aktif Dewan Kehormatan Penegak aktif Latihan Pengembangan Kepemimpinan (LPK) Jumlah :

6.2. GOLONGAN PENEGAK NO PENCAPAIAN SKU, SKK, SPG A. SKU 1 Calon 2 Bantara 3 Laksana B. SKK Purwa Madya Utama C. SPG

JUMLAH

SKOR 0 0 0

1 2 3

0 0 0 0 0

7.2. GOLONGAN PENEGAK NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Sanggar Gugusdepan Bendera merah putih Bendera Gudep Bendera semaphore Bendera morse Peluit Tongkat Tali Kompas Peta topografi Tenda regu Tenda dapur Alat kebersihan lengkap Alat dan kotak P3K Alat dapur lengkap dan box penyimpanannya Lemari dan box penyimpanan alat kegiatan Perpustakaan dan buku-buku kepramukaan Jumlah : JENIS SARANA PRASARANA

8. PENGALAMAN PEMBINA MENGIKUTI KEGIATAN PADA BIDANG PENDIDIKAN, SOSIAL DAN KEAGAMAAN NO 1 2 3 4 5 6 Jumlah NAMA PEMBINA JENIS KEGIATAN

9. PENGHARGAAN DAN PRESTASI 9.2.GOLONGAN PENEGAK

NO 1

JENIS PENGHARGAAN Penghargaan/Prestasi gugusdepan tergiat

PEMBERI PENGHARGAAN

JUMLAH

SKOR 0

IIKUTI

SKOR 0

Campuran

SKOR 0

KONDISI FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA

SKOR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE Jumlah : ADA TIDAK ADA

TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA 0 22 0

0 0 0 0 0 0 0

KONDISI FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE Jumlah : ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA 0 11

SKOR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

wasa

KML

SHB TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

S TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 0

GOL KEMAHIRAN G T TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

D TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

SKOR 0 0 0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE

PRAMUKAAN LAINNYA 1

TINGKAT 1 1 1 1 1 1

SEBAGAI 1 1 1 1 1 1

JUMLAH

KONDISI FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE Jumlah : ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA 0 9

SKOR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

atihan

NA FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE Jumlah : ADA TIDAK ADA

KONDISI TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA 0 17

SKOR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

N, SOSIAL DAN KEAGAMAAN TINGKAT PARTISIPASI 1 1 1 1 1 1 Jumlah SEBAGAI 1 1 1 1 1 1

NIS KEGIATAN

TINGKAT 1

TAHUN

SKOR

0
0

MLAH

FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE

FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE

FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE

FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE

SKOR 0 0 0 0 0 0 0

SKOR 0 0 0 0 0 0 0

1. DATA KEANGGOTAAN 1.1. GOLONGAN PANDEGA 1.1.1. JUMLAH RACANA NO RACANA 1

JUMLAH REKA 1

1.2. PEMBINA SATUAN NO JUMLAH PEMBINA KURSUS YANG DIIKUTI

NAMA 1

1 2 3 4 5 6 1.3. MAJELIS PEMBIMBING SUSUNAN MAJELIS PEMBIMBING 1 2 2. STANDAR ADMINISTRASI GUGUS DEPAN NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 JENIS ADMINISTRASI Papan Nama Gugusdepan Papan Struktur Organisasi Gudep Buku Registrasi Peserta Didik Buku catatan pribadi peserta didik Buku presensi Buku daftar anggota Log book Buku inventaris satuan Buku iuran Buku administrasi dana dan keuangan satuan Buku registrasi pembina dan anggota Mabi Catatan notulen rapat / risalah rapat Formulir pelaksanaan kegiatan Buku agenda, verbal dan expedisi surat menyurat

Sekolah/Perti

Campuran 1

15 16 17 18 19 20 21 22

Buku acara kegiatan Program kegiatan Buku laporan keuangan bulanan Buku inventaris gugus depan Catatan tentang pelaksanaan pelatihan (Program Kegiatan) Buku catatan pribadi setiap pembina Mengirimkan laporan Gudep ke Kwaran dan Kwarcab Buletin Gudep Jumlah :

3. STANDAR PENGELOLAAN GUDEP NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 JENIS ADMINISTRASI Memiliki ketua Gugusdepan Menyelenggarakan Mugus tiga (3) tahun sekali Melaksanakan rapat koordinasi antara pembina dan Mabigus Melaksanakan rapat pembina Gugusdepan Dewan kehormatan Gugusdepan Lembaga pemeriksa keuangan Melibatkan orang tua peserta didik Memiliki rencana rekrut peserta didik dan pembina Memiliki rencana peningkatan kualitas bagi pembina dan anggota dewasa Memiliki program latihan mingguan Memiliki program kerja Gudep Jumlah :

4. STANDAR KOMPETENSI PEMBINA 4.1. JENJANG PELATIHAN PEMBINA PRAMUKA NO 1 2 3 4 5 Jumlah 1 NAMA PEMBINA BK OK KURSUS KMD 1 1 1 1 KML

4.2. DAFTAR NAMA PEMBINA DAN KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA NO 1 2 3 4 5 6 JUMLAH NAMA PEMBINA KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA

5. STANDAR KEGIATAN 5.2. GOLONGAN PANDEGA NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JENIS KEGIATAN Latihan rutin dengan upacara pembukaan dan upacara penutupan Latihan Perkemahan jum'at,Sabtu, Minggu (Perjusami) Pengembaraan Kegiatan Satuan Karya Kegiatan Peduli Lingkungan Dewan Pandega Aktif Dewan Kehormatan Penegak Aktif Bina Satuan Latihan Pengembangan Kepemimpinan (LPK) Jumlah :

6.2. GOLONGAN PENEGAK NO PENCAPAIAN SKU, SKK, SPG A. SKU 1 Calon 3 Pandega B. SKK Purwa Madya Utama

JUMLAH

SKOR 0 0

1 2 3

0 0 0

C. SPG

0 0

7.2. GOLONGAN PANDEGA NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Sanggar Gugusdepan Bendera merah putih Bendera Gudep Bendera semaphore Bendera morse Peluit Tongkat Tali Kompas Peta topografi Tenda regu Tenda dapur Alat kebersihan lengkap Alat dan kotak P3K Alat dapur lengkap dan box penyimpanannya Lemari dan box penyimpanan alat kegiatan Perpustakaan dan buku-buku kepramukaan Jumlah : JENIS SARANA PRASARANA

8. PENGALAMAN PEMBINA MENGIKUTI KEGIATAN PADA BIDANG PENDIDIKAN, SOSIAL DAN KEAGAMAAN NO 1 2 3 4 5 6 Jumlah NAMA PEMBINA JENIS KEGIATAN

9. PENGHARGAAN DAN PRESTASI 9.2.GOLONGAN PANDEGA NO JENIS PENGHARGAAN 1 Penghargaan/Prestasi gugusdepan tergiat JUMLAH

PEMBERI PENGHARGAAN

SKOR 0

IIKUTI

SKOR 0

Campuran 1

SKOR 0

KONDISI FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA

SKOR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE Jumlah : ADA TIDAK ADA

TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA 0 22

0 0 0 0 0 0 0 0 0

KONDISI FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE Jumlah : ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA 0 11

SKOR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

wasa

KML

SHB TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

S TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 0

GOL KEMAHIRAN G T TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

D TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

SKOR 0 0 0 0 0 FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE

PRAMUKAAN LAINNYA 1

TINGKAT 1 1 1 1 1 1

SEBAGAI 1 1 1 1 1 1

JUMLAH

KONDISI FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE Jumlah : ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA 0 9

SKOR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

atihan

NA FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE Jumlah : ADA TIDAK ADA

KONDISI TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA 0 17

SKOR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

N, SOSIAL DAN KEAGAMAAN TINGKAT PARTISIPASI 1 1 1 1 1 1 Jumlah SEBAGAI 1 1 1 1 1 1

NIS KEGIATAN

TINGKAT

TAHUN

SKOR

0
1 0

MLAH

FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE

FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE

FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE

FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE

SKOR 0 0 0 0 0 0 0

SKOR 0 0 0 0 0 0 0