INSTRUMEN

KELENGKAPAN IZIN PENEGRIAN SEKOLAH LUAR BIASA (SLB)

1. Nama SLB : SLBN CIHAURBEUTI

a. Alamat :
b. Kecamatan : CIHAURBEUTI
c. Kabupaten : CIAMIS

HASIL PENILAIAN/VERIFIKASI
NO PERSYARATAN
ADA TIDAK ADA BUKTI TERIDENTIFIKASI
1 Surat Permohonan beramaterai, ditujukan
kepada Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat,
Jl. Dr. Radjiman No. 6 Bandung
2 Surat Keterangan Izin Operasional Swasta di
Lampirkan
3 Rekomendasi dari (KCD)
4 Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah atas nama
Yayasan luas minimum 500 m2 (sertifikat
tanah)
5 Foto Copy Surat Setatus Tanah (Bukan
sengketa) diperuntukan SLB (Wakaf/Hibah)
6 Susunan pengurus Tim Pendiri
7 Surat pertimbangan/alasan pendirian SLB
8 Memiliki ruang kelas sekurang-kurangnya 4
kelas (dengan ukuran 15 m2), Ruang Kepala
Sekolah, Ruang Guru dan Toilet
9 Program Kerja jangka panjang, menengah dan
pendek (RKJM, RKT, RKAS)
10 Surat Keterangan Kurikulum yang akan dipakai
11 Surat keputusan pendirian SLB dari
Yayasan/Organisasi/Lembaga Penyelenggaraan
pendidikan
12 Memiliki Kepala Sekolah
13 Foto Copy Ijazah/STTSB Guru dan Kepala
Sekolah
14 Denah bangunan SLB
15 Izin mendirikan bangunan (IMB)
16 Surat keputusan pengangkatan Guru/Kepala
SLB dari Yayasan/Organisasi/Lembaga (harus
memiliki keahlian PLB)
17 Rekapitulasi jumlah siswa
18 Jadwal kegiatan pembelajaran
19 Data akses anak yang berkelainan khusus
menurut statistik dari Kantor Kecamatan
setempat
20 Foto Copy Akta Notaris Yayasan/AD ART
21 Memiliki Guru sebanyak Rombel dan sekurang-
kurangnya 2 Orang Guru memiliki kualifikasi
Akademik S1/D4, PLB/Pendidikan Khusus
22 Denah Lokasi
23 Tenaga Ahli Kesehatan Medik
24 Tidak Menempati atau menggunakan Fasilitas
 Gedung Milik Pemerintah, Rumah, Kantor
(Ruko) dan tidak berada di lingkungan pusat
keramaian atau pada lahan yang bermasalah
25 Surat Pernyataan/Berita acara bermaterai
kesiapan pengalihan aset dari yayasan ke
Pemerintah Provinsi Jawa Barat
26 Surat Keterangan Hibah/Wakaf dari
Perseorangn/Pribadi bahwa tanah tersebut di
hibahkan ke Pemerintah Provinsi Jawa Barat
untuk dijadikan SLB Negeri
27 Surat keterangan Kementerian Hukum dan
HAM RI
28 Surat Rekomendasi dari sekolah Terdekat
29 Surat Rekomendasi dari Pengawas
30 Surat Rekomendasi dari Gugus
31 Surat Proposal Permohonan Alih Status dari
Swasta ke Negeri
32 NPSN
33 Foto Copy Dokumen Sertifikasi Akreditasi
Sekolah
34 Daftar fasilitas sarana dan prasarana yang
dimiliki
35 Surat dukungan dari masyarakat dan
pemerintah setempat/10 orang

Keterangan :
Yang diarsir warna biru pertimbangan untuk SLB yang didirikan oleh masyarkat ( Format ini
diminta pada saat Verpal SLB Sindang Sari dan dicoba disederhanakan) mohon masukannya.
Trims.