Pengajuan Permohonan ke

Mall Pelayanan Publik REKOMENDASI IJIN

PENDIRIAN /
Validasi Petugas
OPERASIONAL
Visitasi ke lapangan
PKBM

Rekomendasi ditandatangani
oleh Kepala Dinas

Penerbitan Rekomendasi oleh

Dinas Pendidikan

Rekomendasi diterima oleh

lembaga
 CEKLIST

PERMOHONAN SURAT IJIN PENDIRIAN PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT

TIDAK
NO DOKUMEN ADA
ADA
1 Surat pengajuan ttd penyelenggaraan

2 Fotocopy identitas pendiri (KTP) dan membawa ktp asli

3 Daftar Riwayat Hidup Pemilik & Penyelenggara

4 Fotocopy ijazah Pendiri yang sudah dilegalisasi

Surat Keterangan Lingkungan (Ijin HO) atau Surat Keterangan Domisili Kepala Desa atau
5
Lurah
6 Keterangan Kepemilikan atau Kuasa penggunaan tempat pembelajarana selama 3 tahun

7 Peta Lokasi

8 Kurikulum

9 Tata Tertib PKBM

10 Rencana Pengembangan PKBM

Susunan Pengurus dan Rincian
11
Tugas
12 Fotocopy ijazah Tutor

13 Fotocopy Akta Pendirian (Yayasan)

14 Fotocopy SK Kemenhumkam
 CEKLIST
PERMOHONAN SURAT IJIN OPERASIONAL DAN SURAT KETERANGAN TERDAFTAR (SKT) SATUAN
PENDIDIKAN

NO DOKUMEN ADA TIDAK ADA

Surat pengajuan ttd Kepsek mengetahui Kepala Yayasan dan Kordinator
1
Wilayah
2 Profil lembaga
-Struktur
-Visi dan Misi
-Tujuan
-Sasaran
-Program
-Foto Kegiatan dan Gedung
-Jumlah guru
-Jumlah rombel
-Jumlah siswa
-Dokumen Kepemilikan Tanah
3 Fotocopy Ijin Pendirian
4 Fotocopy Akta Notaris
5 Fotocopy SK Kemenhumkam
 CEKLIST
PERMOHONAN SURAT IJIN PERPANJANGAN PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT

TIDAK
NO DOKUMEN ADA
ADA
Surat pengajuan ttd
1
penyelenggaraan
2 Fotocopy identitas pendiri (KTP) dan membawa ktp asli
3 Daftar Riwayat Hidup Pemilik & Penyelenggara
4 Fotocopy ijazah Pendiri yang sudah dilegalisasi
Surat Keterangan Lingkungan (Ijin HO) atau Surat Keterangan Domisili Kepala
5
Desa atau Lurah
Keterangan Kepemilikan atau Kuasa penggunaan tempat pembelajarana selama
6
3 tahun
7 Peta Lokasi
8 Kurikulum
9 Tata Tertib PKBM
10 Rencana Pengembangan PKBM
Susunan Pengurus dan Rincian
11
Tugas
12 Fotocopy ijazah Tutor
13 Fotocopy ijin pendirian dan perpanjangan terakhir
14 Fotocopy Akta Pendirian (Yayasan)
15 Fotocopy SK Kemenhumkam