PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jalan Basuki Rahmat Nomor 5 Samarinda 75112
Telepon (0541) 743580 – 732526 – 7410062, FAX. 756934 – 743055
Website : disdikbud.kaltimprov.go.id Email : disdikbud@kaltimprov.go.id

CHECK LIST USULAN PENGAJUAN PENCANTUMAN GELAR

Nama :
NIP :
Golongan / Ruang :
Jabatan :
Ke jabatan Baru :
Nomor HP :

No KELENGKAPAN BERKAS √/X

1 Surat Pengantar Dari Sekolah di Tujukan Kepala Dinas BKD
2 Ijazah Legalisir
3 Transkrip Legalisir
4 Akreditas Perguruan Tinggi Legalisir Kampus
5 Pangkalan Data Dikti
6 SK. Pangkat Terakhir (diLegalisir Sesuai yang Keluarkan)
7 SK. Pemutihan Status Ijin Belajar / Tugas Belajar (diLegalisir
Sesuai yang Keluarkan)
8 SK CPNS dan PNS Legalisir Sesuai yg Keluarkan
9 Melampirkan Hasil Penilaian Kesetaraan Ijazah Khusus
Lulusan Luar Negeri ( Kemenristekdikti )
10 Melampirkan Bukti Pembiayaan Bagi Mahasiswa Tugas
Belajar ( Khusus Lulusan Luar Negeri )