SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN PESERTA

FLS2N PDBK 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Kepala Sekolah : Dra. Hj. CICIH ARNINGSIH, M.Pd
NIP Kepala Sekolah : 19631001 200012 2 001
Alamat Sekolah : Jl. Pahlawan No. 5a Kelurahan Lemahmekar Kec. Indramayu
Menyatakan bahwa :
Nama Peserta Didik : Dulkarna
NISN : 9999105610
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 01 Februari 1999
Cabang Lomba FLS2N : Desain Grafis
Sekolah : SLB Mutiara Hati
Adalah benar merupakan peserta didik yang mengikuti Festival dan Lomba Seni Siswa Nasional
(FLS2N) Peserta Berkebutuhan Khusus (PDBK) Tahun 2021 Hasil Seleksi Provinsi Jawa Barat.
Dalam hal keaslian dan kebenaran dokumen, saya juga menyatakan bahwa :
1. Seluruh dokumen yang diunggah pada portal aplikasi registrasi FLS2N PDBK 2021
adalah benar dan sesuai dengan peserta didik di atas.
2. Apabila selanjutnya ditemui adanya ketidaksesuaian, ketidakjujuran dan/atau upaya
kecurangan dalam bentuk apa pun secara sengaja, maka saya bersedia
mempertanggungjawabkannya dan menerima keputusan apa pun yang diberikan oleh juri
dan panitia pelaksana FLS2N PDBK Tahun 2021.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Indramayu, 01 Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan
 Dra. Hj. CICIH ARNINGSIH, M.Pd
NIP. 19631001 200012 2 001

*Tulis Cabang Lomba yang diikuti