PROPOSAL PERMOHONAN

IZIN OPERASIONAL PERPANJANGAN

PENYELENGGARAAN TK .........................

DIAJUKAN

OLEH

YAYASAN .................................

JALAN .................................................

KELURAHAN .........................................

KECAMATAN ........................................................

KABUPATEN BONE

TAHUN 20................

Logo Logo
YAYASAN............................................... Satuan
Yayasan TK........................................................ PAUD
Alamat................................................

Nomor :
Lampiran :1 ( satu) Berkas
Perihal :Permohonan Izin Operasional Perpanjangan Penyelenggaran TK Kurnia
Kepada
Yth.Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Izin Terpadu Satu Atap
di-
Tempat

Assalamu Alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Salam hormat kami sampaikan semoga segala aktivitas kita senantiasa mendapatkan
Hidayah,Inayah,Ridha dan ampunan Allah SWT,Aamiiin.................
Yayasan KURNIA Kini Tengah Menyelenggarakan Pendidikan Anak Usia Dini ( PAUD)
dalam Hal Pendirian Taman Kanak Kanak yang
beralamat ................................. ................................... kecamatan .........................
Kabupaten Bone yang pada tataran Operasionalnya memerlukan dan dorongan dari
berbagai Pihak yang Berkompeten.
Sehubungan dengan hal itu maka bersama ini kami Atas nama yayasan ..................
dari TK .........................beralamat Jl ............................. Kelurahan .........................
kecamatan ........................ Kabupaten Bone,maka kami mengajukan Permohonan
izin operasional perpanjangan penyelenggaran satuan PAUD (Dokumen Terlampir)
Kepada Dinas Penanaman Modal dan pelayanan Terpadu Satu Atap ( DPMPTSP)
kabupaten Bone dalam hal penerbitan Izin Operasional Perpanjangan
penyelenggaraan Satuan PAUD .
Besar Harapan Kami agar bapak(i) dapat menindak lanjuti dan berpartisipasi dengan
memberikan rekomendasi dalam kegiatan pendirian dan penyelenggaraan Taman
kanak kanak ini,Terima kasih.
Wassalam’alaikum Wr.Wb
Watampone,.............................20.........

Mengetahui
Ketua Yayasan Kepala ................................

...................................... .........................................

Tembusan Kepada Yth:

1.Tim Kerja Teknis Dinas Pendidikan Sebagai laporan Di Watampone
2.Pertinggal

Lampiran : Permohonan Perpanjangan Izin Operasional Penyelenggaraan Satuan

Pendidikan Taman Kanak Kanak dan Perpanjangan Izin Operasional
Penyelenggaraan Satuan Pendidikan Kerjasama ( SPK) Taman kanak
Kanak dan Perpanjangan Izin Penyelenggaraan Pendidikan Satuan
PAUD non formal ( Kelompok Bermain,Tempat Penitipan Anak,Satuan
PAUD Sejenis).
Nomor :..............................................................................................................
Tanggal :..............................................................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

DATA PEMOHON

1. Nama :
2. Nama Yayasan :
3. Jabatan :
4. Nomor NIK/KTP :
5. Alamat :
6. Jenis Kelamin : Laki Laki / Perempuan
7. Kontak Person/HP :

DATA SATUAN PAUD

1 Nama Satuan PAUD :

. NPSN :
2 Alamat Satuan PAUD :
. NPWP Satuan PAUD :
3 Jenis Program
. Perpanjangan
4 Penyelenggaraan yang
. diajukan oleh Satuan :a.Perpanjangan Izin Penyelenggaraan
5 PAUD Satuan Pendidikan Taman Kanak
. Kanak
b.Perpanjangan Izin Penyelenggaraan
Satuan Pendidikan
Kerjasama ( SPK) Taman Kanak Kanak
c.Perpanjangan Izin Penyelenggaraan
Satuan PAUD Nonformal
( KB,TPA,TP,SPS)
**Pilih Salah satu Program Perpanjangan
Satuan PAUD yang diajukan **

Dengan ini mengajukan Permohonan Perpanjangan Izin Operasional

Perpanjngan Penyelenggaraan Taman Kanak Kanak, serta Perpanjangan
Izin Operasional Penyelenggaraan Satuan Pendidikan Kerjasama ( SPK)
Taman Kanak kanak Serta Perpanjangan Izin Operasional
Penyelenggaraan Penddikan Satuan PAUD Nonformal ( Kelompok
Bermain,Taman Penitipan Anak,Taman Paditungka atau Satuan PAUD
Sejenis) dan kami bersedia mentaati peraturan yang berlaku sebagai bahan
pertimbangan, kami lampirkan sebagai berikut :

1. Surat Permohonan Perpanjangan Izin Operasional Satuan Pendidikan

Taman Kanak Kanak dan Perpanjangan Izin Operasional
penyelengaraan Satuan Pendidikan Kerjasama ( SPK) Taman Kanak
Kanak Serta Perpanjangan Izin Penyelengaraan Satuan Pendidikan
Satuan PAUD Nonformal ( KB,TPA,TP/SPS) Dari Pengelola Atau
Penganggung Jawab.
2. N omor Induk Berusaha ( NIB) yang diterbitkan Oleh Lembaga OSS
3. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan
Lingkungan Hidup ( SPPL).
4. Fc.Izin Mendirikan Bangunan ( IMB)
5. Rekomendasi BPJS Ketenagakerjaan
DOKUMEN PENDUKUNG KELAYAKAN PERPANJANGAN
PENYELENGGARAAN SATUAN PENDIDIKAN TAMAN KANAK KANAK
DAN PERPANJANGAN IZIN OPERASIONAL PENYELENGARAAN
6.
SATUAN PENDIDIKAN KERJASAMA ( SPK) TAMAN KANAK KANAK
SERTA PERPANJANGAN IZIN PENYELENGARAAN SATUAN
PENDIDIKAN SATUAN PAUD NONFORMAL ( KB,TPA,TP/SPS)
A. Dokumen Isi Pendidikan Satuan PAUD
1. Fc.Akte Notaris beserta Pengesahan Pendirian Badan Hukum dari
Kemenkumham
2. Surat Keputusan ( SK) Pengurus Yayasan Beserta Struktur
Organisasi Yayasan yang ditanda tangani pengurus yayasan
3. Surat Pernyataan Tidak Keberatan dalam Hal Penyelenggaraan
Satuan Pendidikan Taman Kanak Kanak dan Penyelenggaraan
Pogram atau Satuan Pendidikan Kerjasama ( SPK) Taman Kanak
Kanak Serta penyelenggaraan Program atau Satuan Pendidikan
Satuan PAUD Nonformal ( KB,TPA,TP/SPS) dari masyarakat dan
diketahui Pemerintah setempat.
4. Surat Rekomendasi dari Ketua Yayasan dan mengetahui
Pengawas TK dan Penilik PAUD .
5. Fc.SK Izin Operasional Penyelenggaraan Satuan PAUD
Sebelumnya.
6. Dokumen yang menjelaskan tentang Status Bangunan & tanah
yang ditempati Penyelenggaraan Satuan Pendidikan Taman Kanak
Kanak dan Penyelenggaraan Pogram atau Satuan Pendidikan
Kerjasama ( SPK) Taman Kanak Kanak Serta penyelenggaraan
Pendidikan Satuan PAUD Nonformal ( KB,TPA,TP/SPS) dan
diketahui Pejabat Berwenang/Setempat ( Baik dalam Bentuk
Sertifikat Kepemilikan,Surat Ket Pinjam Pakai,Surat Ket/Akte
Hibah dan Lain lainnya).
7.
Surat keterangan tentang kapasitas daya tampung Satuan PAUD
dan jarak jangkauan dengan PAUD Lainnya dan Diketahui
Pengawas TK dan Penilik PAUD.
8.
Surat Keterangan Mengenai Perimbangan Antara Jumlah Satuan
PAUD dengan Penduduk usia Sekolah diwilayah Satuan PAUD
Nonformal ditanda tangani Pengawas TK dan Penilik PAUD.
9. Daftar Nama Nama Peserta Didik tahun Pelajaran berjalan sesuai
Kelompok usia yang dilayani Satuan PAUD
(TK,KB,TPA,TP/SPS) ,satuan pendidikan kerjasama ( SPK) Taman
kanak kanak Sesuai yang Terdapodik yang ditanda tangani
Kepala Satuan PAUD dan Diketahui Oleh Ketua Yayasan.
10 Surat Keterangan memiliki/Mengunakan Kurikulum baru
diketahui Oleh Pengawas TK / Penilik PAUD
11
Fc.NPWP atas Nama Satuan PAUD
12
Fc.Kalender Pendidikan satuan Pendidikan Taman Kanak Kanak
dan Satuan Pendidikan Kerjasama ( SPK) Taman Kanak Kanak
Serta Satuan Pendidikan Satuan PAUD Nonformal (
13 KB,TPA,TP/SPS)
SK Pembagian Tugas Pendidik pada Satuan PAUD
(TK,KB,TPA,TP/SPS) ,satuan pendidikan kerjasama ( SPK) Taman
kanak kanak atau Pendidikan Satuan PAUD Nonformal
14 ( KB,TPA,TP/SPS)
Daftar Riwayat Hidup Kepala atau Pengelola Satuan PAUD
(TK,KB,TPA,TP/SPS) ,satuan pendidikan kerjasama ( SPK) Taman
15 kanak kanak.
Dan Administrasi Lainnya yang berkaitan.
a.....................................................................................
b.....................................................................................
c.....................................................................................
 d.....................................................................................
e.....................................................................................

Dokumen Jumlah dan Kualifikasi Pendidik dan Tenaga

B
Kependidikan Satuan PAUD Nonformal;
Daftar Pendidik dan Tenaga kependidikan disatuan PAUD
(TK,KB,TPA,TP/SPS) ,Satuan pendidikan kerjasama ( SPK) Taman
1. kanak kanak yang Ditanda Tangani Oleh Kepala Satuan PAUD
dan dilampiri Fc.Ijasah Terakhir masing masing Pendidik dan
Tenaga Kependidikan
C. Dokumen Sarana dan Prasarana Pada Satuan PAUD Nonformal
1. Denah Lokasi Satuan PAUD (TK,KB,TPA,TP/SPS) ,Satuan
pendidikan kerjasama ( SPK) Taman kanak kanak.
2. Daftar Jumlah APE dalam dan APE Luar lengkap di tanda tangani
Kepala Satuan PAUD mengetahui Ketua yayasan disertai
Dokumentasi Foto.
3. Daftar Sarana dan Prasarana ( Inventarisasi) satuan PAUD di
tanda tangani Kepala Satuan PAUD mengetahui Ketua yayasan.
4. Dokumentasi Foto gedung,papan nama Satuan PAUD
(TK,KB,TPA,TP/SPS) ,satuan pendidikan kerjasama ( SPK) Taman
kanak kanak serta semua ruang dan halaman bermain.
D. Dokumen Pembiayaan Satuan PAUD Nonformal
1. Surat Keterangan tentang Sumber Dana/pembiayaan Dalam
Penyelenggaran pada Satuan PAUD (TK,KB,TPA,TP/SPS) ,satuan
pendidikan kerjasama ( SPK) Taman kanak kanak ditanda tangani
Kepala/Pengelola serta ketua Yayasan.
E. Dokumen Sistem evaluasi dan Sertifikasi
Dokumen Pendukung kompetensi pendidik dan tenaga
a. kependidikan yang sesuai (Fc.Sertifikat,Pelatihan dan
Peningkatan Kompetensi lainnya yang dimiliki.
F. Dokumen Manajemen dan Proses pendidikan Satuan PAUD
Nonformal
1. Fc Sertifikat Akreditasi Satuan PAUD bagi Lembaga yang sudah
Terakreditasi.
2. Visi,Misi dan Tujuan Penyelenggaraan Satuan Pendidikan Taman
Kanak Kanak dan Penyelenggaraan Pogram atau Satuan
Pendidikan Kerjasama ( SPK) Taman Kanak Kanak Serta
penyelenggaraan Program atau Satuan Pendidikan Satuan PAUD
Nonformal ( KB,TPA,TP/SPS) ditanda tangani oleh Kepala Satuan
PAUD.
3.
Dokumen Rencana Kerja Tahunan ( RKT) dan Rencana kerja Lima
Tahunan pada Penyelenggaraan Satuan Pendidikan Taman Kanak
Kanak dan Penyelenggaraan Pogram atau Satuan Pendidikan
Kerjasama ( SPK) Taman Kanak Kanak Serta penyelenggaraan
Program atau Satuan Pendidikan Satuan PAUD Nonformal
4. ( KB,TPA,TP/SPS) yang ditanda tangani oleh kepala Satuan PAUD
Struktur organisasi Satuan PAUD (TK,KB,TPA,TP/SPS) ,satuan
pendidikan kerjasama ( SPK) Taman kanak kanak yang memuat
unsur Personalia,jabatan Personalia,Alur tanggung Jawab dan
5. Identitas Personalia.
Dokumen Deskripsi Tugas Pokok dan Fungsi ( Uraian Tugas dan
kewajiban Personalia yang ditanda tangani Oleh Kepala Satuan
6.
 PAUD.
Fc KTP Kepala Satuan PAUD (TK,KB,TPA,TP/SPS) ,satuan
pendidikan kerjasama ( SPK) Taman kanak kanak Serta
7. penyelenggaraan Program atau Satuan Pendidikan Satuan PAUD
Nonformal ( KB,TPA,TP/SPS).
SK Pengangkatan Pendidik dan Tenaga kependidikan Pada Satuan
8.
PAUD (TK,KB,TPA,TP/SPS) ,satuan pendidikan kerjasama ( SPK)
Taman kanak kanak.
Fc.NPSN ( Bagi Satuan PAUD yang Mengajukan Perpanjangan Izin
Operasional Penyelenggaraan.

Demikian Permohonan ini, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

.........................................20....

Pemohon / Penanggung Jawab

............................................
2.NOMOR INDUK BERUSAHA ( NIB)
DARI SINTAP
3.REKOMENDASI KESANGGUPAN
PENGELOLAAN DAN PEMANTAUN
LINGKUNGAN DARI BAPEDALDA
4.IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN
YANG DITERBIT SINTAP
5.SURAT REKOMENDASI BPJS
KETENAGAKERJAAN
 6.A.1.AKTA NOTARIS SERTA
PENGESAHAN PENDIRIAN BADAN
HUKUM DARI KEMENKHUMAN

6.A.2.Contoh SK Pengurus Yayasan dan Struktur Logo

Satuan

Logo
YAYASAN...............................................
Yayasan TK........................................................
Alamat................................................

SURAT KEPUTUSAN
PENGURUS YAYASAN............................
 Nomor:

Tentang
KEPENGURUSAN YAYASAN PADA TAMAN KANAK KANAK
( TK)...........................JALAN...................KELURAHAN.....................KECAMATAN
..........................KABUPATEN BONE

Berdasarkan hasil Pertemuan Pengurus yayasan.....................pada hari......

tanggal..........,maka diambil kesepakatan tentang pengurusan yayasan Pada
TK.............................. yang
beralamt.................kelurahan................................kecamatan.....................................
kabupaten Bone,dengan pertimbangan sebagai berikut :
1. Membantu masyarakat Bone yang kesulitan ingin menitipkan putra putrinya
dalam
2. Mengabulkan Desa masyarakat dan orang tua Sekitaran Lembaga Satuan
PAUd kami yang ingin memiliki taman kanak kanak yang dekat dengan
domisili mereka.
3. Mengharapkan adanya penyeimbangan serta persiapan putra putrinya untuk
melanjutkan kejenjang selanjutnya yang lebih tinggi yaitu sekolah dasar ( SD)
Dari hasil pertimbangan tersebut Diatas,maka kami seluruh pengurus
yayasan.........................mengambil keputusan secara musyawarah dan menyetujui
adanya.TK............................yang
beralamat...............kelurahan....................kecamatan..........................kabupaten
bone.
Demikian Surat keputusan ini dibuat dengan sebenar benarnya untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan :................
Pada tanggal:.........................

Ketua Yayasan............. Sekretaris Yayasan

...................................... ...........................................

Lampiran
Nomor :
Tanggal :

STRUKTUR ORGANISASI
YAYASAN..........................
 DEWAN PEMBINA
...............................
................................

DEWAN PENGURUS
YAYASAN
KETUA YAYASAN
...............................
................................

WAKIL KETUA YAYASAN

................................

BENDAHARA SEKRETARIS
........................ ...........................

ANGGOTA

........................,..................20........

Ketua Yayasan............. Sekretaris

...................................... ...........................................

Contoh 6.A.3.SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN

SURAT PERNYATAAN
TIDAK KEBERATAN AKAN PENYELENGARAAN
TK........................ Jalan ..............................
Kecamatan ................................ Kabupaten Bone

Kami,masing masing yang bertanda tangan dibawah ini adalah tetangga yang
berbatasan dengan tanah/lokasi Penyelenggaraan TK ........................ yang didirikan
oleh Yayasan ....................... :
Nama Yayasan : ...............................................................................
Nama Kepala Satuan PAUD : ...............................................................................
Jabatan : ...............................................................................
Jenis Satuan PAUD : ...............................................................................
Luas Tanah dan Bangunan : Tanah ............ M2,Bangunan .................. M2
Alamat :
Jalan/Desa : ...............................................................................
Desa/Kelurahan : ...............................................................................
Kecamatan : ...............................................................................
Dengan Adanya penyelenggaraan TK.................................... yang dilaksanakan
oleh Yayasan ............................. Kepada kami,sebagai tetangga pemilik
rumah/tanah/Lokasi menyatakan tidak keberatan atau tidak terganggu apabila yang
bersangkutan melaksanakan kegiatan Satuan Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD)
tersebut.
Demikian pernyataan tidak keberatan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa
tekanan/paksaan dan pengaruh dari siapapun.
Watampone, 20......
Masing Masing yang membuat pernyataan,
A.Sebelah Utara : B.Sebelah Timur:
1.............................. (..................) 1.........................(.......................)

2..............................(..................) 2............................(.......................)

3..............................(..................) 3............................(.......................)

4..............................(..................) 4............................(.......................)

C.Sebelah Selatan: D.Sebelah Barat:

1..............................(..................) 1........................ (.......................)

2..............................(..................) 2............................(.......................)

3..............................(..................) 3............................(.......................)

4..............................(..................) 4............................(.......................)

Mengetahui Disetujui Oleh :

Camat Tanete Riattang Lurah...........................

.................................................... ...........................................................
Pangkat......................................... Pangkat...............................................
NIP................................................ NIP....................................................

Reg No.................................... Reg No...............................................

6.A.4. CONTOH REKOMENDASI

SURAT REKOMENDASI

Mengingat perkembangan dalam lingkungan masyarakat yang mana sangat perlu

mendapatkan perhatian utama kepada Anak Usia Dini yang beralamat
di..................................kecamatan.....................kabupaten bone.sekiranya perlu
disuguhi Pendidikan Pra Sekolah atau lembaga Satuan pendidikan usia Dini ( PAUD)
agar tidak keluar dari Lingkungan dimana mereka berdomisili,maka dilaksanakan
Penyelenggaraan Satuan PAUD dalam hal ini TK............................. NPSN .................

yang beralamat......................kecamatan..................Kabupaten Bone.

Sesuai Pemantauan dan Penilaian Oleh kami selaku Pengawas TK dan Penilik PAUD

memberikan Rekomendasi dan persetujuan kepada TK.....................untuk

mengajukan permohonan izin Operasional perpanjangan Penyelenggaraan Pendidikan

Anak usia Dini.

..............................,20......

Ketua Yayasan

..................................

Mengetahui

Pengawas TK................. Penilik PAUD

............................................ ................................................
 6.A.5 FC SK IZIN OPERASIONAL
PENDIRIAN ATAU PERPANJANGAN IZIN
SEBELUMNYA

CONTOH 6.A.7 (SESUAIKAN DENGAN STATUS BANGUNAN DAN

LAHAN,APAKAH HIBAH,PINJAM PAKAI,KONTRAK).

SURAT KETERANGAN HIBAH

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

I. Nama :...............................................................................
Tempa t& Tanggal Lahir :...............................................................................
 Pekerjaan :...............................................................................
Alamat :...............................................................................
( disebut Pihak Pertama /Pemberi Hibah)
II. Nama :...............................................................................
Tempat & Tanggal Lahir :...............................................................................
Jabatan :...............................................................................
Alamat :...............................................................................
( disebut Pihak Kedua/ Bertindak untuk atas nama TK.................................)

Dengan ini menyatakan sebenar benarnya bahwa tanah dan bangunan yang
ditempati TK...............................dengan Tanah..........m2 dan Luas
Bangunan...........M2 dan Luas yang terletak di jalan/dusun.....................Desa /
Kelurahan...........................Kecamatan..................................adalah telah dihibahkan
kepada Yayasan..................... dan tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak
manapun juga yang mana batas batasnya sebagai berikut :
a.Sebelah Utara berbatasan dengan : ....................................................................
b.Sebelah Timur berbatasan dengan : ....................................................................
c.Sebelah Selatan berbatasan dengan : ....................................................................
d.Sebelah Barat berbatasan dengan :.....................................................................
Surat Keterangan ini dibuat tanpa paksaan dari pihak manapun juga dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan yang kami buat tidak sesuai dengan
kenyataan,maka kami bersedia menanggung segala resiko dan tidak melibatkan
kepada pihak manapun juga.
Demikian Surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
...............,.................20....

Yang Membuat Keterangan

Pihak Pemberi Hibah Pihak Penerima Hibah

Materai yang berlaku
Materai yang berlaku

..................................... .....................................
Saksi-Saksi :
1.......................................................(.......................................)

2.......................................................(.......................................)

3.......................................................(........................................)

Mengetahui :
Camat................................................. Desa/Kelurahan....................................

........................................................
......

.............................................................. ................................................................
NIP......................................................... NIP...........................................................

Contoh Surat keterangan Pinjam Pakai

KOP KELURAHAN /DESA

SURAT KETERANGAN PINJAM PAKAI

Nomor :
Yang bertanda Tangan dibawah ini :
Nama :................................................................................
Jabatan : Kepala Desa/Kelurahan........................................
Alamat :...............................................................................

Dengan ini Menerangkan bahwa tanah dan bangunan yang ditempati

TK...............................dengan Luas Tanah..........m2 dan Luas Bangunan...........M2
yang terletak di jalan/Dusun................................Desa /
Kelurahan...............................Kecamatan..................................adalah milik
Pemerintahan Desa/Kelurahan yang dipinjam kepada
Yayasan....................................untuk keperluan sarana dan Prasarana Pendidikan
Anak Usia Dini (PAUD) dengan batas sebagai berikut :

a.Sebelah Utara berbatasan dengan : ....................................................................

b.Sebelah Timur berbatasan dengan : ....................................................................

c.Sebelah Selatan berbatasan dengan : ....................................................................

d.Sebelah Barat berbatasan dengan :.....................................................................

Demikian Surat keterangan ini buat untuk dipergunakan seperlunya.

...............,.................20....

Mengetahui
Camat.............................. Kepala Desa......................

..................................... .....................................

6.A.7.CONTOH SURAT KET KAPASITAS DAYA TAMPUNG SATUAN

Logo Logo
Yayasan YAYASAN ............................... Satuan
TK ........................ PAUD
Alamat : ....................................................................................
 SURAT KETERANGAN
DAYA TAMPUNG DAN JARAK JANGKAUAN DENGAN SATUAN PAUD LAINNYA
Nomor : ..........................................

Pada saat ini TK .................... Dengan NPSN .................. yang

Beralamat .............................. kelurahan .............................
kecamatan ................................. kabupaten bone sanggup menampung peserta didik
sebanyak ..................... dengan jumlah Rombel .................. ( .................) serta
dengan jumlah pendidik sebanyak ................. ( ..............) Pendidik sehingga sangat
memberi akses yang mudah bagi masayarakat sekitar yang ingin menyekolahkan
Anaknya pada Jenjang pendidikan Anak usia Dini.

Adapun jarak Jangkauan ......................... Dengan Satuan PAUD lainnya Yaitu

1. .................................... berjarak .............. ( ...............) KM
2. .................................... berjarak ...............( ...............) KM
3. ......................................berjarak...............(................)KM

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Watampone,....................20.....

Ketua Yayasan Kepala TK....................

............................... ............................

Mengetahui

PENGAWAS TK PENILIK PAUD

.................................. ......................................
NIP.................................... NIP...................................

6.A.8.CONTOH SURAT KET PERIMBANGAN JUMLAH SATUAN DENGAN

PENDUDUK

Logo Logo
Yayasan Satuan
YAYASAN ....................... PAUD

TK ........................
Alamat : .................................................................... kec Tanete Riattang
 SURAT KETERANGAN
PERIMBANGAN ANTARA JUMLAH SATUAN PAUD DENGAN PENDUDUK USIA
SEKOLAH DI SEKITAR TK .............................
Nomor : ............................................

Berdasarkan Data dari desa/Kelurahan ...................... kecamatan .......................

Kabupaten Bone,yang mana jumlah usia Anak didik dari Tingkatan Usia TK
didesa/Kelurahan berjumlah sekitar................Jiwa,dengan jumlah KK............Dengan
demikian Satuan PAUD TK ......................... masih dapat mengimbangi Jumlah anak
usia dini pada kelurahan ..................... Kecamatan ............................. kabupaten
Bone.dalam satuan Pendidikan PAUD saat ini dan Saat yang akan datang.
Dilokasi Penyelenggaraan Satuan PAUD TK .............. Dengan NPSN ........................
ada lembaga satuan Paud yang serupa,meski lokasi tersebut tidak masuk dalam satu
wilayah kelurahan yang sama,begitu pula jarak dengan masing masing kurang
lebih .............. Km,dengan demikian kehadiran TK ................ ini juga mengkomidir
bagi calon Peserta didik yang berada disekitar area TK kami dengan jumlah KK lebih
dari.............jiwa.dan Alhamdulillah Orang tu sangat respek dengan keberadaan
TK ................. ,dan Insya Allah akan kami berikan pendidikan yang terbaik bagi
masyarakat.
Demikian Surat Keterangan ini kami Buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
.......................,..........................20.....
Ketua Yayasan Kepala .....................................

.................................... .................................

Mengetahui

PENGAWAS TK PENILIK PAUD

............................................. ....................................
NIP.......................................... .....................................

6.A.9.CONTOH TABEL DAFTAR PESERTA DIDIK ATAU BISA

DIUNDUH DARI DAPODIK

Logo Logo
yayasan Satuan
PAUD
 YAYASAN ............................
TK ..........................
Alamat : ...................................................... kel .................... kec .........................

DATA PESERTA DIDIK TK ............................

TAHUN PELAJARAN 20..../20........

Nama Jenis Agama

No Peserta kelami TTL NIK Nama Ortu Pekerjaan Ortu
didik n
1
2
3
4
5
ds
t
..............,............20..........
Mengetahui
Ketua Yayasan................. Kepala TK........................

............................................. ......................................

6.A.10. CONTOH SURAT KET PENGGUNAAN KURIKULUM

Logo
Logo
Satuan
Yayasa YAYASAN ......................... PAUD
n
TK .........................
 Alamat : ..................................... kel ...........................kec .................................

SURAT KETERANGAN
MEMILIKI DAN MENGGUNAKAN KURIKULUM BARU
Nomor : ....................................

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama :...............................................................................
Jabatan : Kepala TK ............................................................
Alamat : .............................................................................
Menerangkan Bahwa :
Nama Satuan PAUD : ............................................................................
NPSN : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
Dalam Proses Pembelajaran Mulai dari Tahun Ajaran 2019/2020 sudah memiliki dan
menggunakan Kurikulum yang berlaku dari pemerintah yaitu Kurikulum K-13
Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Watampone,..................... 20....

Ketua Yayasan Kepala TK ................................

............................ ...............................................

Mengetahui

PENGAWAS TK/PENILIK PAUD

........................................

NIP...................................

Catatan

Khusus Untuk satuan PAUD Jenjang TK hanya Diketahui Pengawas TK

Khusus Untuk Satuan PAUD Jenjang KB,SPS hanya Diketahui Oleh Penilik PAUD
6.A.11.C.FOTO COPY NPWP ATAS NAMA
YAYASAN ATAU SATUAN PENDIDIKAN
 6.A.12.D.KALENDER PENDIDIKAN
SATUAN PAUD

]
 6.A.13.SK PEMBAGIAN TUGAS
PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
BESERTA LAMPIRANNYA
 6.A.14.DAFTAR RIWAYAT HIDUP
KEPALA SATUAN
PENDIDIKAN

B.CONTOH DAFTAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Logo
Logo
Yayasan
YAYASAN ............... Satuan
PAUD
 TK ......................
Alamat : ..................................... kel ...................... kec ..............................

DAFTAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

TK .................... KELURAHAN ...............................
KECAMATAN .............................. KABUPATEN BONE

Nama Masa
Status Je
Pendidi Ijasah Alama Kerja
nis
k dan No Terak t Ke
No P Jabatan kel TTL
Tenaga n hir/Ta Lengk Th Bl t
n am
Kependi Pn hun ap n n
s in
dikan s
1
2
3

Watampone,.................... 20....
Mengetahui
Ketua Yayasan .............. Kepala TK...............

.................................. ........................

C.1.CONTOH TABEL DENAH SEKOLAH

Logo
Logo Satuan
YAYASAN............................................... PAUD
Yayasan
 TK........................................................
Alamat................................................

PETA LOKASI TK ..........................KELURAHAN...................KECAMATAN.........................KABUPATEN

BONE

..............,............20....
Mengetahui
Ketua Yayasan................. Kepala TK........................

............................................. ......................................

C.2.CONTOH DAFTAR JUMLAH APE

Logo
Satuan
PAUD
 Logo
YAYASAN...............................................
Yayasan TK........................................................
Alamat................................................

DAFTAR JUMLAH ALAT PERMAINAN EDUKATIF(APE)DALAM DAN LUAR

TK.............................................

KELURAHAN.........................KECAMATAN..................KABUPATEN BONE

A. APE DALAM

No Jenis APE Dalam Foto

.
1. -Balon Plastik
Terbuat dari Plastik Foto barangnya
Berjumlah 2 Buah
2. -Puzzle
Terbuat dari Plastik Foto barangnya
Berjumlah 2 Buah
dst

B. APE LUAR

No. Jenis APE Luar Foto

1. -Ayunan
Terbuat dari Besi Foto barangnya
Berjumlah 1 Buah
dst

..............,............20..........
Mengetahui
Ketua Yayasan................. Kepala TK........................

............................................. ......................................

C.3. CONTOH DAFTAR SARANA DAN PRASARAN SATUAN PAUD

 Logo
Logo
Yayasan
YAYASAN ............... Satuan
PAUD
TK ................
Alamat : Jln.................................. kel ........................... kec ..................................

DAFTAR INVENTARIS SARANA DAN PRASARANA

TK KURNIA KELURAHAN WATAMPONE KECAMATAN TANETE RIATTANG KABUPATEN BONE

No Uraian Jumlah
1 Prasarana TK KURNIA
a. Kantor Kepala TK 1
b. Papan nama Lembaga 1
c. Ruang Pendidik 3
d. Tiang Bendera 1
e. Papan Struktur Organisasi Satuan PAUD 1
f. Meja kepala Satuan PAUD 1
g. Kursi Kepala Satuan PAUD 1
h. Meja Pendidik 3
i. Kursi Pendidik 3
j. Ruang Perpustakaan 1
k. Ruang UKS 1
l. Ruang belajar 3
M Lemari Arsip 1
n. Dan Lain lain
Meja Peserta Didik 21
Kursi Peserta didik 45
Papan Tulis 3
Rak mainan 3
2 Sarana TK KURNIA
a. Alat Bermain Sensorimotor(Bola berbagai
Ukuran,Plastisin,tanah Liat,Play dough,Dll)
b. Alat bermain Peran(Boneka,Profesi,Alat Masak,Dll)
c. Alat bermain Pembangunan(Balok,Puzzle,Pasir,Dll)
d. Alat Bermain Seni(Alat Music,Alat Lukis,Dll)
e. Alat Bermain Keaksaraan(Buku,Alat Tulis,Buku
Gambar,Dll)
f. Alat Bermain Luar(Prosotan,Tangga 6
majemuk,Tangga Pelangi,papan Titian,Ayunan,Dll)
g. Toilet/WC 1
h. Fasilitas Cuci tangan 3
i. Tempat sampah yang tertutup 1

Watampone,...................... 20....
Mengetahui
Ketua Yayasan .................... Kepala TK .........................

............................. .....................................

C.4.CONTOH DOKUMENTASI FOTO GEDUNG SATUAN PAUD

 Logo
Logo
YAYASAN............................................... Satuan
Yayasan TK........................................................ PAUD
Alamat................................................

DOKUMENTASI FOTO PAPAN NAMA,FOTO TAMPAK DEPAN,FOTO GEDUNG,FOTO RUANG KELAS,FOTO

RUANG KEPALA TK DAN RUANG PENDIDIK,FOTO TOILET/WC

1. FOTO PAPAN NAMA

2. FOTO TAMPAK DEPAN

3. FOTO GEDUNG

4. FOTO RUANG KELAS

5. FOTO KEPALA TK

6. FOTO RUANG PENDIDIK

7. FOTO TOILET/WC

..............,............20....
Mengetahui
Ketua Yayasan................. Kepala TK........................

............................................. ......................................

D.CONTOH SURAT KET SUMBER PEMBIAYAAN ATAU SUMBER DANA

Logo
Satuan
PAUD
 Logo
YAYASAN...............................................
Yayasan TK........................................................
Alamat................................................

SURAT KETERANGAN
Nomor :..........................................

Tentang
SUMBER DANA/PEMBIAYAAN DALAM KELANGSUNGAN PENYELENGGARAN
PADA SATUAN PAUD
TK...........................................................

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :

Nama :..........................................................................................
Jabatan :..........................................................................................
Alamat :...........................................................................................

Menyatakan bahwa sumber dana/pembiayaan yang digunakan Pada

TK..................................Kelurahan......................Kecamatan..................kabupaten
Bone sebagai Dana tetap berasal dari Keuangan Yayasan Itu sendiri serta bersumber
dari...........................................................................................................................
Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..............,............20.....
Mengetahui
Ketua Yayasan................. Kepala TK........................

............................................. ......................................
E.DOKUMEN
PENDUKUNG
KOMPETENSI
PENDIDIK
F.1 FC SERTIFIKAT
AKREDITASI
F.2. VISI MISI DAN
TUJUAN SATUAN
PAUD
 F.3.DOKUMEN
RKT,RK 5 TAHUN
SATUAN PAUD
F.4.STRUKTUR
ORGANISASI
SEKOLAH
 F.5.DESKRIPSI
TUFOKSI
BERDASARKAN
STRUKTUR
 F.6..KTP
KEPALA/KETUA
SATUAN PAUD
 F.7.SK
PENGANGKATAN
KEPALA SATUAN
PAUD
F.8.NOMOR NPSN