KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA

PROVINSI JAWA TENGAH
Jalan Sisingamangaraja Nomor 5 Semarang
Telpon (024) 8412547 – 8412552; Faksimili (024) 8315418
Website: www.jateng.kemenag.go.id

USTADZ/
INSTRUMEN MONITORING USTADZAH
BANTUAN INSENTIF APBN GURU/USTADZ
PENDIDIKAN PESANTREN DAN PENDIDIKAN KEAGAMAAN ISLAM
TAHUN ANGGARAN 2022

A. IDENTITAS USTADZ/USTADZAH PENERIMA BANTUAN

1. Nama : .............................................................................................
2. NIK : .............................................................................................
3. Tempat, Tgl. Lahir : .............................................................................................
4. Alamat : .............................................................................................
: .............................................................................................
5. Nomor HP (WA) : .............................................................................................
6. Nomor Rekening : .............................................................................................
7. Lama Mengajar : .............................................................................................
8. Pendidikan Pesantren : .............................................................................................
9. Pendidikan Formal Terakhir : .............................................................................................

B. IDENTITAS LEMBAGA
1. Nama Lembaga : .............................................................................................
2. Alamat Lembaga : .............................................................................................
3. Nomor Telepon : .............................................................................................
4. Nama Pimpinan Lembaga : .............................................................................................

C. PENGELOLAAN BANTUAN
1. Apakah bantuan Insentif periode Bulan 1 Januari s.d. 31 Desember 2021 dengan nominal
sebesar @ Rp 250.000 ( dua ratus lima puluh ribu rupiah) per bulan atau Rp 3.000.000,00
(tiga juta rupiah) selama 1 tahun, melalui rekening Anda telah diterima dalam jumlah yang
benar?
a. Ya
b. Tidak, saya menerima sebesar …………………………………………………………….
2. Adakah potongan/pungutan terhadap Bantuan Insentif kepada Anda?
a. Tidak ada
b. Ada, jumlah potongan sebesar…………………………oleh……………………………...
3. Apa kesulitan/hambatan yang Anda temui dalam pengambilan uang dari bank?
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
4. Apa manfaat Bantuan Insentif bagi motivasi,kinerja dan kesejahteraan Anda?
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
 5. Apa pengaruh Bantuan Insentif bagi pelaksanaan tugas mengajar Anda?
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

D. PERSYARATAN DAN KELENGKAPAN BERKAS

1. Apakah Anda sudah mengajar sekurang-kurangnya sejak 1 Januari 2021 ?
꙱ Ya ꙱ Tidak
2. Apakah Anda berstatus sebagai penerima tunjangan profesi guru (TPG) ?
꙱ Ya ꙱ Tidak
3. Apakah Anda berstatus sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN)/TNI/POLRI ?
꙱ Ya ꙱ Tidak
4. Dokumen apa saja yang digunakan sebagai persyaratan pengajuan/pencairan Bantuan
Insentif?
a. Usulan Bantuan Insentif guru/ustadz ꙱ Ya ꙱ Tidak
b. SK Pengangkatan sebagai guru/ustadz ꙱ Ya ꙱ Tidak
c. Surat Keterangan Aktif Mengajar ꙱ Ya ꙱ Tidak
d. Jadwal Mengajar ꙱ Ya ꙱ Tidak
e. Rekening Bank Aktif atas nama Pengusul ꙱ Ya ꙱ Tidak
f. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) ꙱ Ya ꙱ Tidak
g. Foto Copy Ijin Operasional Lembaga ꙱ Ya ꙱ Tidak
3. Apakah dokumen tersebut diarsipkan di lembaga Anda?
a. Ya
b. Tidak

E. TESTIMONI
Tulislah testimoni atau ungkapan jujur terkait dengan manfaat Bantuan Insentif Guru/Ustadz
Pendidikan Pesantren Dan Pendidikan Keagamaan Islam !

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

F. SARAN
Tulislah saran, harapan, masukan untuk perbaikan pelaksanaan Bantuan Insentif Guru/Ustadz
Pendidikan Pesantren Dan Pendidikan Keagamaan Islam !

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

………………………………………,

Petugas Monitoring, Guru/Ustadz

……………………………………….. ………………………………………
NIP.