YAYASAN AL-AKBAR PULOSARI

PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT

(PKBM) AL-AKBAR
AKTA NOTARIS NURHAYATI S., S.H. NOMOR 52 Tanggal 16 OKTOBER 2015
Pengesahan Menteri Hukum dan HAM No. AHU-0017491.AH.01.04.Tahun 2015
Ijin Operasional No. DK.01.02/1471-Disdik Th.2022
Akreditasi C Ban Paud Dikmas Tahun 2018
Sekretariat : Kp. Pulosari, Desa Cijolang, Kecamatan Bl. Limbangan, Kabupaten Garut Telp. 0895394450409 Kode Pos 44186 email: alakbar.limbangan@gmail.com

BERITA ACARA
PENILAIAN SUMATIF PAKET C
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

Pada hari ini ......................... tanggal ....................... bulan ......................... tahun ………………..
a. Telah diselenggarakan Penilaian Sumatif dari Pukul ......................... WIB Sampai dengan
pukul ......................... WIB.
Pada Sekolah : ................................................................................................
Ruang : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
Jumlah Peserta : ................................................................................................
Yang Hadir : ............................................................. orang, yakni nomor dengan :
..........................., ..........................., ..........................., ...........................,
..........................., ..........................., ..........................., ...........................,
..........................., ..........................., ..........................., ...........................,
..........................., ..........................., ..........................., ...........................,
..........................., ..........................., ..........................., ...........................,
..........................., ..........................., ..........................., ...........................,
..........................., ..........................., ..........................., ...........................,
Yang tidak hadir : ............................................................. orang, yakni nomor dengan :
..........................., ..........................., ..........................., ...........................,
..........................., ..........................., ..........................., ...........................,
b. Telah dibuka Sampul Penilaian Sumatif untuk Mata Pelajaran .............................................................
disaksikan oleh para peserta, yang berisi Lembar Soal sebanyak ........................... Eksemplar, Lembar
Jawaban sebanyak ........................... Eksemplar, Lembar Blanko Berita Acara sebanyak ...........................
Eksemplar, dan Blangko Daftar Hadir sebanyak ........................... Eksemplar. Sebelum dibuka sampul
Penilaian Sumatif tersebut dalam keadaan baik.
c. Catatan selama Pelaksanaan Penilaian Sumatif
.....................................................................................................................................................

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat Berita Acara :

Tanda Tangan : ................................

Nama Pengawas 1 : ................................