KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA

PROVINSI JAWA TENGAH
Jalan Sisingamangaraja Nomor 5 Semarang
Telpon (024) 8412547 – 8412552; Faksimili (024) 8315418
Website: www.jateng.kemenag.go.id

USTADZ
INSTRUMEN MONITORING
BANTUAN INSENTIF PENGAJAR KEAGAMAAN ISLAM
HIBAH GUBERNUR PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN ANGGARAN 2022

A. IDENTITAS USTADZ/USTADZAH PENERIMA BANTUAN

1. Nama : .............................................................................................
2. NIK : .............................................................................................
3. Tempat, Tgl. Lahir : .............................................................................................
4. Alamat : .............................................................................................
: .............................................................................................
5. Nomor HP (WA) : .............................................................................................
6. Nomor Rekening : .............................................................................................
7. Lama Mengajar : .............................................................................................
8. Pendidikan Pesantren : .............................................................................................
9. Pendidikan Formal Terakhir : .............................................................................................

B. IDENTITAS LEMBAGA
1. Nama Lembaga : .............................................................................................
2. Alamat Lembaga : .............................................................................................
3. Nomor Telepon : .............................................................................................
4. Nama Pimpinan Lembaga : .............................................................................................

C. PENGELOLAAN BANTUAN
1. Apakah bantuan Insentif periode Bulan Mei s.d. Agustus 2022 sebesar Rp 400.000,00 (empat
ratus ribu rupiah) melalui rekening Anda telah diterima dalam jumlah yang benar?
a. Ya
b. Tidak, saya menerima sebesar _____________________
2. Adakah potongan/pungutan terhadap Bantuan Insentif kepada Anda?
a. Tidak ada
b. Ada pemotongan/pungutan oleh ____________________________________________
sebesar _________________________
3. Apa kesulitan/hambatan yang Anda temui dalam pengambilan uang dari bank?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
4. Apa manfaat Bantuan Insentif bagi kesejahteraan Anda?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
5. Apa pengaruh Bantuan Insentif bagi pelaksanaan tugas mengajar Anda?
 ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________

D. BERKAS PERSYARATAN
1. Dokumen apa saja yang digunakan sebagai persyaratan pengajuan/pencairan Bantuan Insentif?
a. SK Pengangkatan sebagai guru/ustadz ꙱ Ya ꙱ Tidak
b. Surat Keterangan Aktif Mengajar ꙱ Ya ꙱ Tidak
c. Jadwal Mengajar ꙱ Ya ꙱ Tidak
d. Foto Copy KTP/Kartu Keluarga ꙱ Ya ꙱ Tidak
e. Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri ꙱ Ya ꙱ Tidak
f. Absensi Kehadiran Mengajar ꙱ Ya ꙱ Tidak
g. Foto Copy Ijin Operasional Lembaga ꙱ Ya ꙱ Tidak
h. ______________________________________________________________________
i. ______________________________________________________________________
2. Apakah dokumen tersebut diarsipkan di lembaga Anda?
a. Ya
b. Tidak

E. TESTIMONI
Tulislah testimoni atau ungkapan jujur terkait dengan manfaat Bantuan Insentif Pengajar
Keagamaan!
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________

F. SARAN
Tulislah saran, harapan, masukan untuk perbaikan pelaksanaan Bantuan Insentif Pengajar
Keagamaan!
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________

..................... , ...................................

Petugas Monitoring, Ustadz/Ustadzah,

____________________ ____________________
NIP.

Petugas Monitoring agar meminta foto buku rekening penerima