KUISIONER PEMANTAUAN SATGAS COVID 19

KELURAHAN TOLOA

I. DATA IDENTITAS Tanggal Wawancara : / /2021

Nama Pewancara :
No. Hp Pewawancara :
STATUS DALAM
NO NAMA Sp02 SUHU KET
KELUARGA
1
2
3
4
5
6
7
8

II. PERTANYAAN SEPUTAR COVID 19.

1. Apakah saudara atau Anggota Keluarga pernah terkonfirmasi Covid-19 ?
(Jika Tidak Lanjut ke pertanyaan Nomor 5)
a. Ya
b. Tidak

2. Kapan saudara atau anggota keluarga terdiagnosa Covid 19 ?

Jawab : ..........................................................................

3. Apakah saudara/Anggota Keluarga ketika di nyatakan terkonfirmasi Covid 19,

melaksanakan Isolasi mandiri atau tidak ?
a. Ya, dimana .............................................
b. Tidak, Kenapa .......................................

4. Apakah saudara/Anggota Keluarga ketika Isolasi mandiri tetap menerapkan Protokol

Keehatan (Jaga Jarak, Memakai Masker, Cuci Tangan dan tidak kontak dengan Keluarga di
dalam rumah) ?
c. Ya
d. Tidak, Kenapa ........................................

5. Apakah dalam satu bulan terakhir saudara atau anggota keluarga pernah mengalami Gejala
(Demam, Batuk, Sakit Tenggorokan, Sakit Kepala, sesak Nafas, Pilek, Nyeri otot, Mual
Muntah, Lemah/Malaise, Nyeri Apdomen, Diare, Hilang indra penciuman, Hilang Indra
Pengecap)?
Jika Tidak lanjut ke pertanyaan Nomor 8 !
a. Ya,
b. Tidak

6. Dimana tempat berobat saat saudara atau anggota keluarga mengalami gejala yang di
sebutkan di atas ?
a. Puskesmas
b. Rumah Sakit
c. Pustu/Polindes
d. Lainnya, Sebutkan . . . . . . .

7. Obat apakah yang saudara atau anggota keluarga minum saat sakit ?
Sebutkan : .................................................................................................
 8. Apakah saudara sudah mengetahui informasi tentang apa itu Covid 19 ?
a. Ya, sebutkan berdasarakan pengetahuan saudara
b. Tidak

9. Apakah saudara atau anggota keluarga sudah mendapatkan vaksin Covid 19 ?

a. Sudah, dimana ...........................
b. Belum

10. Apakah saudara mengetahui informasi tentang Isolasi mandiri ?

a. Sudah
b. Belum