Lampiran IV

SURAT PERNYATAAN MENDAFTARKAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama :

2. NIP :

3. Pangkat/Gol. Ruang :

4. Agama :

5. Pendidikan Terakhir :

6. Alamat Kantor :

Alamat Rumah :

7. Email :

8. No HP :

9. Jabatan saat ini :

menyatakan mendaftarkan diri (melamar) sebagai:

Staf Ahli Menteri Bidang Ekologi dan Sumber Daya Laut

Saya akan tunduk pada ketentuan yang berlaku dan tidak akan menuntut apapun
terhadap hasil seleksi pendaftaran diri/lamaran ini.

….……………………, 2022

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Nama : Nama:
NIP : NIP: