FORMULIR KUNJUNGAN RUMAH

DALAM RANGKA PEMANTAUAN PENDERITA HIPERTENSI / DIABETES MELITUS

DI WILAYAH UPTD PUSKESMAS SADANANYA

TANGGAL :
A. IDENTITAS PASIEN
1 NAMA :
2 NIK :
3 TANGGAL LAHIR :
4 JENIS KELAMIN :
5 ALAMAT :

B. RIWAYAT PENYAKIT DAN PERILAKU

1 PENYAKIT JANTUNG : Ya / Tidak / Tidak Tahu
2 PENYAKIT STROKE : Ya / Tidak / Tidak Tahu
3 TUMOR INTRA ABDOMEN : Ya / Tidak / Tidak Tahu
4 PENYAKIT GINJAL : Ya / Tidak / Tidak Tahu
5 NYERI DADA DAN ATAU SESAK SAAT : Ya / Tidak / Tidak Tahu
AKTIVITAS
6 OBAT-OBATAN YANG DIMINUM PASIEN : (tuliskan)

7 MEROKOK : Ya / Tidak
8 KONSUMSI ALKOHOL : Ya / Tidak
9 KURANG KONSUMSI SAYUR DAN BUAH : Ya / Tidak
10 KONSUMSI GARAM BERLLEBIH : Ya / Tidak
11 KONSUMSI GULA BERLEBIH : Ya / Tidak
12 KONSUMSI LEMAK BERLEBIH : Ya / Tidak
13 AKTIVITAS FISIK 30 MENIT /HARI : Ya / Tidak
14 PEKERJAAN : Duduk saja / Banyak Gerak

C. KONDISI FISIK SAAT INI :

D. KONDISI PSIKIS SAAT INI :

E. PENGOBATAN/ REHABILITASI/ PENGOBATAN :

F. RENCANA TINDAK LANJUT :

Pelaksana/Pemegang Program

___________________________________
NIP.
 FORMULIR KUNJUNGAN RUMAH
DALAM RANGKA PEMANTAUAN PENDERITA ODGJ BERAT
DI WILAYAH UPTD PUSKESMAS SADANANYA

TANGGAL :
A. IDENTITAS PASIEN
1 NAMA :
2 NIK :
3 TANGGAL LAHIR :
4 JENIS KELAMIN :
5 ALAMAT :

B. KONDISI FISIK SAAT INI :

C. KONDISI PSIKIS SAAT INI :

E. PENGOBATAN/ REHABILITASI/ PENGOBATAN :

F. RENCANA TINDAK LANJUT :

Pelaksana/Pemegang Program

___________________________________
NIP.
_____________