PENCATATAN DAN PELAPORAN

MONITORING DAN EVALUASI

11/27/2023
 SISTEMATIKA

1. Pencatatan dan pelaporan

2. Pemantauan dan evaluasi

2
Pencatatan dan pelaporan

3
 PENCATATAN
PENCATATAN DI PUSKESMAS :
1. Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang
2. Register deteksi Dini tumbuh Kembang
3. Kohort Bayi ( 0-11 Bulan)
4. Kohort Balita dan ank prasekolah
5. Buku KIA

PENCATATAN DI PAUD/TK :
6. Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang
7. Buku KIA
 F O R M U L IR DET E K S I D IN I TUM BUH KEM BANG ANAK
Puskesm as … … … … … … … … K e c … … … ...K a b / k o t a … … … … … .P r o v… … … .. . . . . . . . .
I . ID E N T IT A S ANAK
1 . N a m a : ...... ... .... ... ....... ...... . .......... .. .L a k i- la k i / P e r e m p u a n ;
2 .N a m a A yah :....... ... ... .. .. ... . . ... .. . . . . .. . . .. .. . . . . .; Na m a l b u : . . .. . . . .. . . . . . . .. . . . . . .. .. . . . . .. . . . .. . . ... . .. . . .. .. .. . . . ... ..
3 .A la m a t .....................................................

5
4 . T a n g g a l P e m e r i k s a a n : . .. . . .../... . . . . . . .. . . . .. ./ 2 0 . . .. .
5 . T a n g g a l L a h ir : . ... .... /.. ... . ... .... . .. / 2 0 ... ..
6 .U m u r A n a k : . ... .. ... .. . b u la n … … .. h a ri

II. A N A M N E S IS :
1 .K e lu h a n U ta m a ... . . ...... . ...... . ... ...... . ... ... . ... ....... ... ....... ...... .... ... .... .. . ...... . ....... ... ...... . .. . ... . ... ... ....
2 .A p a k a h anak punya m a s a la h tu m b u h kem b an g :........................................................................

I ll. P E M E R IK S A A N R U T I N S E S U A I JA D W A L
1 . B B :_ _ _ _ _ _ _ K g ; P B/ T B : _ _ _ _ _ C m . B B/ T B : a . N o r m a l b . K u ru s c . K u r u s S e k a li d. G em uk
2 . P B /U a ta u T B /U : a . T In g g i b . N o rm a l c. P endek d. S angat P endek
3 . L K A : .......C m . L K A / U :a . N o rm a l; b . M ik r o s e f a l ; c . M a k r o s e f a l;
4 .P e rke m b a n g a n a n a k :
1 ) . S e s u a i, J u m la h ja w a b a n Y a : J u m la h j a w a b a n T i d a k :
2 ) . M e r a g u k a n : J u m la h ja w a b a n Ya: J u m la h j a w a b a n T id a k
a . G e ra k .K a s a r, c . B ic a r a b a h a s a
b . G e r a k . H a lu s , d. S o s ia lis a s i .K e m a n d ir ia n ,
3 ) . P e n y im p a n g a n : J u m la h ja w a b a n Ya: J u m la h j a w a b a n T id a k
a . G e ra k .K a s a r, c . B ic a r a b a h a s a
b . G e r a k . H a lu s , d. S o s ia lis a s i .K e m a n d ir ia n ,

5. D aya D engar
a . N o r m a l,
6 . D a y a L ih a t
a . N o r m a l,
7. P e r il a k u d a n
a . N o r m a l,
b . C u r ig a a d a g a n g g u a n ,
b . C u rig a a d a g a n g g u a n ,
E m o s io n a l:
b . C u r ig a a d a g a n g g u a n ,

IV.P EM E R IK S A A N A T A S I N D IK A S l/ J IK A A D A K E LUH A N
1 .A u tis m e ; a . R is i k o t i n g g i a u t is m e b . R is ik o a u t i s m e c . n o rm a l
2. GPPH: a . K e m u n g k in a n G P P H ; b . n o rm a l

V.K E S IM P U L A N
___________________________________________________________________________________________
______________________________ _____________________________________________________________
___________________________________________________________________

VI.TINDAKAN INTERVENSI
1. Konseling stimulasi bagi ibu/ pengasuh : a. Diberikan b. Tidak diberikan
2. Intervensi stimulasi perkembangan:
a. Gerak Kasar b. Gerak Halus c. Bicara dan Bahasa d. Sosialisasi dan Kemandirian
e. Tanggal evaluasi intervensi : ____________________
3. Tindakan pengobatan lain:

4. Dirujuk dengan surat rujukan ke _________________________________________________

P e m e r ik s a :
6
7
8
 Stimulasi 2 minggu Bidan muhida, Puskesma
Dm,
Kontrol kembali setelah Cendana
2/3/2017 TDL: normal
2 mingg Id
TDD : normal

Stimulasi 2 minggu Bidan muhida, Puskesma

16/3/2017 Dm, Kontrol kembali setelah Cendana
2 mingg Id

Tidak ada
30/3/2017
perubahan Di rujuk ke RS
 PELAPORAN
Pelaporan
1. Formulir Rekapitulasi DDTK tingkat Puskesmas
2. Formulir Rekapitulasi Tingkat Kabupaten
3. Formulir Rekapitulasi tingkat Propinsi
14
15
 REKAPITULASI DDTK PROVINSI

BULAN :
TAHUN :
PROVINSI :

JUMLAH ANAK MENDAPATKAN

JUMLAH SASARAN JUMLAH HASIL DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG TINDAK LANJUT
PELAYANAN SDIDTK

STATUS GIZI GANGGUAN PERKEMBANGAN

ANAK BALITA
BAYI (0 -11
DAN PRA
NO KAB/KOTA BULAN)
ANAK BALITA SEKOLAH (12 -
MENDAPATK
BAYI (0 - 11 DAN PRA 72 BULAN) KURUS/ GANGGUAN GANGGUAN GANGGUAN
AN STIMULASI DI RUJUK LAIN-LAIN
16 Bulan) SEKOLAH ( 12 -
PELAYANAN
MENDAPATKAN SANGAT
PENDEK/ MOTORIK MOTORIK BICARA, SOSIALISASI,
STUNTING KASAR HALUS BAHASA KEMANDIRIAN
PERILAKU PENDENGARAN PENGELIHATAN
72 BULAN) PELAYANAN KURUS
DDTK 4 KALI
DDTK 2 KALI
SETAHUN
SETAHUN

ANUNG utk PAUDHI MAKASSAR 2014

JUMLAH
Pemantauan dan evaluasi

17
18 PEMANTAUAN DAN EVALUASI

 Pemantauan dan evaluasi dilakukan secara berjenjang (tingkat Pusat, Propinsi,

Kabupaten/Kota, Puskesmas )
 Minimal di lakukan 1 tahun sekali
 Pemantauan dan evaluasi meliputi:
1. ketersediaan logistik ( SDIDTK KIT, pengukur tinggi Badan dan berat badan dll);
2. ketenagaan;
3. pembiayaan;
4. pencapaian upaya SDIDTK;
5. kendala yang dihadapi terkait dengan upaya Pelayanan SDIDTK;
 Pertemuan secara berkala untuk membahas dan menindak-lanjuti hasil pemantauan dan
evaluasi.
 INDIKATOR

Indikator Tingkat Tingkat Tingkat Tingkat

Puskesmas Kabupaten Provinsi Pusat
/Kota
Input
a. Buku KIA √

b. Pedoman SDIDTK √

c. Formulir DDTK √

d. Register DDTK √

e. Reg. Kohort kesehatan √

bayi/anak balita
f. Form Laporan Kesehatan √
bayi/anak balita
g. Alat SDDTK √

Proses

a. TOT SDIDTK √ √ √
TOT/Orientasi /OJT SDIDTL V
b. Pertemuan perencanaan √ √ √ √
SDIDTK
c. Monitoring/supervisi SDIDTK √ √ √ √

d. Evaluasi SDIDTK √ √ √ √

e. Pengadaan Buku KIA √ √

f. Pengadaan formulir SDIDTK, √ √ √

kohort dan register SDIDTK
g. Pengadaan alat SDIDTK √ √ √

Output
a. Persentase Puskesmas dengan √ √
tenaga kesehatan terlatih
b. Persentase cakupan DDTK √ √
kontak pertama
c. Persentase cakupan kunjungan √ √ √ √
bayi untuk SDIDTK 4 kali/tahun
d. Balita dan anak prasekolah √
dengan penyimpangan gerak
kasar
e. Balita dan anak prasekolah √
 MATERI INTI 8

PENCATATAN TERINTEGRASI
MELALUI KOHOR

20
KOHORT BAYI
 Ketentuan Umum pengisian Kohor
22
• Setiap kunjungan baru bayi atau anak balita selalu diisi di kolom tahun pertama. Kemudian
dilanjutkan kebagian tahun ke dua bagi bayi yang belum mencapai ulang tahun pertama pada
kolom tahun pertama. Setiap bayi, saat ulang tahun yang pertama, dilanjutkan ke Kohor Anak
Balita dan Prasekolah
 Setiap akhir bulan, hitung dan catat hasil rekapitulasi cakupan sesuai laporan yang
dibutuhkan.
 Jika bayi, anak balita dan prasekolah baru pertama kali datang ke pelayanan dan sudah
mendapatkan pelayanan ditempat lain (pindahan), maka hasil pelayanan tersebut dicatat di
kolom sesuai dengan bulan pelayanan yang didapat di tempat sebelumnya (tanggal , tempat
dan hasil pelayanan sesuai petunjuk pengisian.
 Data yang terekam dalam kohor bersifat rahasia, kohor harus disimpan dengan baik.
Pemanfaatan data kohor mengikuti peraturan yang berlaku tentang rekam medis dan sistem
informasi kesehatan.
23
 MASA NEONATAL
24
Kunjungan Neonatal
Berat Lahir
L/ Nama Alamat RT/RW, Punya (Gram)/Panj
No Urut NIK Nama Bayi Tgl Lahir
P Ibu/ayah No Telp Buku KIA ang Lahir
(cm) Saat Lahir
sd 5 jam Pertama Kedua Ketiga hari
6 sd 48 hr ke 3
ke 8 sd 28
jam sd 7

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
 KUNJUNGAN BAYI

25 Tahun .................... Tahun ..................

Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
 IMUNISASI
CAMPAK

BCG DPT-HB -Hib1

DPT-HB-Hib 2 DPT-HB-Hib 3
VIT A Imunisasi Dasar Kematian Post Natal Keterangan
HB 0
6 bulan Lengkap (IDL)
Polio 1
Polio 2 Polio 3 Polio 4

IPV
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
 Petunjuk Pengisian Kohort

Pada sampul kohor ditulis:

- Nama posyandu
- Nama desa/kelurahan
- Nama puskesmas dan di dalam tanda kurung diisi nomor kode puskesmas
- Nama kecamatan dan didalam tanda kurung diisi nomor kode kecamatan
- Nama kabupaten/kota dan didalam tanda kurung diisi nomor kode kabupaten/kota
- Nama provinsi dan didalam tanda kurung diisi nomor kode provinsi
 Berat Lahir
Alamat RT/RW, No (Gram)/Panjang
No Urut NIK Nama Bayi Tgl Lahir L/P Nama Ibu&ayah Punya Buku KIA
Telp Lahir (cm)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Kolom 1 :
diisi nomor urut, setiap ganti tahun dimulai dengan angka satu (1)

Kolom 2 : diisi Nomor Induk Kependudukan (NIK) yang diperoleh dari Dukcapil/Kartu Keluarga

Kolom 3 : diisi nama bayi dengan lengkap (bukan nama orang Tua)

Kolom 4 : diisi tanggal, bulan dan tahun lahir bayi dengan jelas ( 9-03-2017)

Kolom 5 : diisi sesuai jenis kelamin bayi, tulis L untuk laki-laki dan P untuk perempuan

Kolom 6 : diisi nama lengkap ibu dan ayah sesuai KTP

Kolom 7 : diisi alamat domisili anak dan nomor telpon/Hp bila ada.
diberi tanda rumput bila punya Buku KIA (√) atau dikosongkan bila tidak punya Buku KIA.
Kolom 8 :
Di isi berat lahir dalam gram, jika BB < 2500 gram , tulis BBLR
Kolom 9 : Di isi panjang lahir dalam cm, jika PB kurang dari 48 cm , ditulis Pendek
 MASA NEONATAL
Kunjungan Neonatal
Saat Lahir sd 5 jam
Pertama 6 sd 48 jam Kedua hr ke 3 sd 7 Ketiga hari ke 8 sd 28
10 11 12 13

Kolom 1. Diisi Kode Tempat pelayanan

10:
P : Puskesmas/Puskesmas Pembantu Pd: Polindes Py: Posyandu
RS : Rumah sakit Kr Kunjungan Rumah
UPS : Unit Pelayanan Swasta (dokter/bidan praktik mandiri, klinik dll
2. Diisi Klasifikasi/diagnosis jika lahir dengan Komplikasi (asfiksia, trauma lahir, kel congenital,
hipotermi, infeksi dll )
3. Di isi Kode Pelayanan yang di dapat :
• Inisiasi Menyusu Dini (IMD),
• Vitamin K1 (Vit K1),
• Imunisasi Hepatitis B0 (HB0),
• Salep Mata (SM),
• Antiretroviral (ARV), bila bayi diberi ARV profilaksis .
• Diisi tanda bintang () jika sehat
• Ditulis + kalau neonatus meninggal
 MASA NEONATAL
Kunjungan Neonatal
Pertama 6 sd 48 jam Kedua hr ke 3 sd 7 Ketiga hari ke 8 sd 28
11 12 13

Kolom 11 – 13: Kunjungan neonatal

1. Diisi tanggal dan bulan pelayanan
2. Diisi kode tempat pelayanan P, Pd, Py,Kr, UPS atau RS.
3. Diisi kode pelayanan:
- M jika neonatus sehat /sakit dilayani dengan Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM).
- Bila pada MTBM ditemukan komplikasi, diisi klasifikasi/diagnosa yang ditemukan.
- NK jika Neonatus Komplikasi mendapatkan penanganan (dokter, perawat atau bidan)
- Ditulis ARV, bila bayi diberi ARV profilaksis
- Bila dilakukan pemeriksaan Skrining Hipotiroid Kongenital ditulis SHK, hasilnya positif, tulis SHK+ dan hasilnya
negatif, tulis SHK (pemeriksaan SHK 48-72 Jam)
- Bayi dengan SHK+  tes konfirmasi. Bila positif, tulis HK+, negatif tulis HK. Bayi HK+ yang diberi pengobatan
Levotiroksin, ditulis (LT)
- Bila bayi belum mendapatkan imunisasi Hepatitis B pada saat lahir 0 – 5 jam segera diberikan HB0 sebelum usia
7 hari dan ditulis HB0 di kolom 11 atau 12 sesuai kapan diberikan. Tanggal pemberian HB0 ditulis di kolom 39.
 Tahun .................... Tahun ..................

Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1

Kolom 14 – 37: Kunjungan Bayi

1. Diisi usia disetiap bulannya di sebelah kanan atas
2. Diberi garis tebal vertikal dibagian kanan kotak untuk umur 3, 6, 9 dan 12 bulan sebagai penanda
jadwal Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK).
3. Diisi tanggal saat pelayanan dan kode tempat pelayanan sesuai penjelasan di atas.
4. Diisi kode pelayanan
5. Diisi kode kondisi Bayi
 KODE PELAYANAN
Diberi tanda lingkaran pada huruf D, berarti dideteksi pertama kali untuk
: D..s/m/p SDIDTK. Ditulis sesuai kondisi bayi: Ds (SDIDTK sesuai)/ Dm (SDIDTK
meragukan)/ Dp (SDIDTK penyimpangan)
D …s/m/p Dideteksi triwulan ke 2 dan triwulan 3. Ditulis sesuai kondisi bayi: Ds/Dm/Dp

D…s/m/p.
Jika sudah mendapat 4 kali pelayanan SDIDTK, huruf D diberi tanda kotak.
Ditulis sesuai kondisi bayi: Ds/Dm/Dp
Pemberian ASI Eksklusif sesuai usia bayi
E0/E1/E2/ :
E3/E4/E5 E0 : bayi usia 0- 29 hari yang mendapatkan ASI saja
E1 : bayi usia 1 bulan - 1 bulan 29 hari yang mendapatkan ASI saja
E2 : bayi usia 2 bulan - 2 bulan 29 hari yang mendapatkan ASI saja
E3 : bayi usia 3 bulan - 3 bulan 29 hari yang mendapatkan ASI saja
E4 : bayi usia 4 bulan - 4 bulan 29 hari yang mendapatkan ASI saja
E5 : bayi usia 5 bulan - 5 bulan 29 hari yang mendapatkan ASI saja
(contoh : bayi usia 3 bulan yang diberi ASI saja, maka diisi E3)
 KODE PELAYANAN
 : Jika anak berkunjung sehat
M : Jika bayi usia di bawah 2 bulan baik sehat maupun sakit mendapat
pelayanan MTBM
Jika usia 2 bulan – 11 bulan sakit mendapat pelayanan MTBS

S : Jika anak sakit dan tidak mendapat pelayanan MTBS

ARV : Bayi yang diberi ARV profilaksis
R Bila di rujuk
PPK : Pengobatan Profilaksis Kotrimoksazol

EID : Bila hasil pemeriksaan Early Infant Diagnosis (EID) positif untuk HIV maka
ditulis EID +. EID negatif, maka ditulis EID – . EID biasanya merupakan
hasil pemeriksaan dari rumah sakit rujukan.

MP-ASI : Pemberian Makan Pendamping ASI pertama kali

+ : Tanda ini ditulis jika bayi meninggal
 KODE KONDISI BAYI

Ks : Sangat kurus ( BB/PB < - 3 SD)

K : Kurus (BB/PB < - 2 SD)
Nr : Normal (BB/PB - 2 SD sampai dengan 2 SD)
G : Gemuk (BB/PB > 2 SD)

N : Jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan atau

kenaikan BB sama dengan KBM atau lebih
T : Jika tidak naik berat badannya, atau tetap atau kenaikan
berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhan
atau kenaikan BB kurang dari KBM
O : Jika tidak ditimbang pada bulan lalu
B : Jika baru pertama kali datang di tempat pelayanan yang
dikunjungi untuk ditimbang
 DPT-
DPT-HB- Kemati
HB-Hib
BCG DPT-HB- an
Hib 1 3
Hib 2 Post
Vit A Campak ID natal KET
HB 0
L
Polio 4
Polio 1 Polio 3
Polio 2
IPV
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47

 Kolom 38: Vit A 6 bulan, Diisi tgl/Bln/Thn pemberian Vit. A (Feb-Agustus)

 Kolom 39 – 45: Imunisasi, Diisi tanggal/bulan/tahun sesuai pemberian imunisasi. Kolom IDL
(Imunisasi Dasar Lengkap): Diberi tanda rumput () jika sudah mendapat HB0 1 kali, BCG 1 kali,
Polio 4 kali, DPT-HB-Hib 3 kali dan Campak 1 kali sebelum berusia 1 tahun.
 Kolom 46 : Kematian Post Natal
Diisi tanggal, bulan, tahun kematian, tempat kematian (misalnya
RS/Puskesmas/Klinik/BPM/Rumah/dll), penyebab kematian (berdasar hasil autopsi verbal atau surat
keterangan kematian dari fasilitas kesehatan).
 Kolom 47: Keterangan, Diisi keterangan lain yang diperlukan, misalnya: pindah domisili atau baru
KOHORT ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH
Cara Pengisian Kohort Balita dan Anak Prasekolah

1. Semua sasaran anak balita yang ada di wilayah dicatat kedalam kohor dan setiap
pelayanan yang didapat dicatat pada kolom sesuai bulan dan tahun berjalan. Pelayanan
anak balita pada tahun-tahun berikutnya diteruskan pada kolom 23 – 70 sampai anak
balita tersebut lulus 72 bulan. Bila anak balita lulus, sisa kolom yang tidak terisi, diberi
garis penutup horisontal sampai kolom 70.
2. Memasuki usia pra sekolah, pelayanan dicatat pada kolom 71 – 72.
3. Bayi yang memasuki usia anak balita, maka selain identitas bayi, data pelayanan pada
saat usia 12 bulan yang dicatat di kohor bayi, disalin pada kohor anak balita dan
prasekolah.
4. Bagi anak balita yang belum lengkap imunisasi dasarnya, maka dapat melengkapi
imunisasi dasar sampai anak berusia 36 bulan (kecuali imunisasi HB0 dan BCG) dan
dicatat di bulan pelayanan, tetapi tidak dihitung sebagai cakupan.
38
 Imunisasi Lanjutan

Campak (24-36 bln)

Punya Buku KIA

DPT-HB-Hib (18-36
NO URUT NIK NAMA TGL LAHIR L/P NAMA IBU ALAMAT RT/RW,
NO TELP.

bln)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Januari
Febuari
Maret

TAHUN..........
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
Nopember
Desember
Januari
Februari
Maret
TAHUN.............

April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
Nopember
Desember
Januari
Februari
Maret
April
TAHUN................

Mei
Juni
Juli
Agustus
September
PELAYANAN ANAK BALITA

Oktober
Nopember
Desember
Januari
Februari
Maret
April
Mei
TAHUN......................

Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
Nopember
Desember
Januari
Februari
Maret
April
TAHUN.................

Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
Nopember
Desember
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70
 Pelayanan Anak Pra Sekolah Meninggal
41
66 bln

72 bln
Keterangan
Tgl & Penyebab Kematian

TAHUN................
71 72 73 74
 No NIK Nama Tanggal L/P Nama Alamat
Urut Anak Lahir Ibu/Nama RT/RW, no telp/HP
ayah
1 2 3 4 5 6 7

Kolom 1 : Diisi nomor urut anak. Setiap ganti tahun selalu dimulai dengan nomor 1.

Kolom 2 : Nomor Induk Kependudukan (NIK) yang diperoleh dari Kantor Kelurahan/ Desa

Kolom 3 : Diisi nama anak

Kolom 4 : Di isi sesuai akte kelahiran.

Kolom 5 : L untuk laki-laki, P untuk Perempuan

Kolom 6 Ditulis nama Ibu dan nama ayah
Kolom 7 : Diisi alamat anak saat ini dan nomor handphone orang tua.
 Imunisasi lanjutan
Punya buku KIA
DPT-HB-Hib Campak

8 9 10

Kolom 8 : Tanda rumput () bila mempunyai buku KIA

Kolom 9 - : di isi tanggal, bulan dan tahun

10
 PELAYANAN ANAK BALITA
TAHUN 2016 Tahun 2017
Ju
Jan Feb Mar Apr Mei Juli agus sep Okt Nov Des Jan Feb Maret
ni
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 23 25

1. Diisi usia anak pada bulan tersebut,

2. Diisi tanggal saat pelayanan dan kode tempat pelayanan:
RS, Puskesmas, Polindes, Posyandu, UPS, kunjungan Rumah, PAUD (TK,Pos
PAUD, Play group dll)
3. Diisi kode pelayanan ( Ds/DM/DP, A, M,S,R, +, EID/SERO)
4. Diisi kode kondisi Balita (N,T,0,B) ,status gizi ( Ks,K,Nr,G)
5. Diberi garis tebal vertikal dibagian kanan kotak sebagai pembatas pada usia18, 24,
30, 36, 42, 48, 54 dan 60 bulan sebagai penanda jadwal Stimulasi Deteksi dan
Intervensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK).
 :
D... Dideteksi pertama kali dengan SDIDTK setiap tahunnya yaitu bulan 18, 30, 42,
.
54, 66 dan 72. Ditulis sesuai kondisi anak balita: Ds (SDIDTK sesuai)/ Dm
(SDIDTK meragukan)/ Dp (SDIDTK penyimpangan)

:
Dideteksi paripurna. Diberi kotak jika sudah dua kali mendapatkan pelayanan
D…
SDIDTK dalam satu tahun terakhir pada usia 24, 36, 48, 60. Ditulis sesuai
kondisi anak balita (Ds/Dm/Dp)

A Pemberian
: vitamin A pada usia 12 – 59 bulan
M Jika
: anak sakit dan mendapat pelayanan MTBS
S Jika
: anak sakit dan tidak mendapat pelayanan MTBS

R Jika
: anak dirujuk
+ Jika
: anak meninggal
SERO Jika
: anak balita dengan ibu HIV positif belum dilakukan pemeriksaan EID,
maka setelah 18 bulan anak dapat dilakukan tes serologis. Jika tes serologis
positif, maka ditulis SERO +, jika tes serologis negatif maka ditulis –
 Kode kondisi anak:
N : Jika hasil penimbangan berat badan naik sesuai garis pertumbuhan

T : Jika berat badan tidak naik atau tetap atau naik tetapi tidak mengikuti
garis pertumbuhan

O : Jika tidak ditimbang pada bulan sebelumnya

B : Jika pertama kali datang ke fasilitas kesehatan untuk ditimbang.

Ks : Sangat Kurus ( BB/PB-TB < - 3 SD)

K : Kurus (BB/PB-TB < - 2 SD)
Nr : Normal (BB/PB-TB - 2 SD sampai dengan 2 SD)
G : Gemuk (BB/PB-TB > 2 SD)
 Pelayanan Anak Pra Sekolah Meninggal
Keterangan

66

72
bln

bln
Tgl & Penyebab Kematian

TAHUN................
71 72 73 74

 Kolom 71 – 72: Pelayanan Anak Prasekolah

Diisi tanggal, bulan dan tahun saat pemeriksaan. Diisi kode tempat pelayanan
Diisi kondisi pelayanan: N,T,O,B, Ds, Dm, Dp, Ks, K, Nr, G (lihat atas)
Diisi pemberian ARV pada anak dengan EID+ atau SERO+
 Kolom 73: Meninggal
Diisi tanggal, bulan dan tahun kematian
Diisi tempat kematian misalnya RS/Puskesmas/Klinik/BPM/Rumah/dan lain-lain. Diisi
penyebab kematian berdasar hasil autopsi verbal atau surat keterangan kematian dari
fasilitas kesehatan.
 Kolom 74: Keterangan
Diisi keterangan lain yang diperlukan, misalnya: pindah domisili atau baru
TULIS APA YANG DIKERJAKAN
dan
KERJAKAN APA YANG
TERTULIS
49

Terima Kasih
50

PENUGASAN
Contoh Kasus

1. Seorang bayi laki-laki , bernama ardhi Pratama lahir pada tanggal 1 maret 2016 dari seorang

ibu bernama dewi lestari dan ayah bernama ahmad. Berat badan lahir ardhi 2480 gram dan

panjang lahir 47 cm . Alamat orang tua ardhi di jalan rambutan 5 kecamatan ciawi RT

02/RW05 Kabupaten Bogor.

2. Selama kehamilan ibu dewi rajin memeriksakan kehamilannya di Puskesmas dan

mendapatkan buku KIA

 Cara Pengisian Kohort Bayi
NO. NIK NAMA BAYI TGL.LAHIR
1 2 3 4
1 Belum ada Ardhi Eka Pratama 01/03/2016

Punya Berat lahir (gram),

ALAMAT
L/P Nama ibu/ayah Buku panjang lahir (cm)
RT/RW, no telp/HP
KIA
5 6 7 8 9
Jl. Rambutan No 5,
Ny. Dewi Lestari/ Kecamatan Ciawi RT BBLR
L Tn. Ahmad 02/ RW 05  Pendek
Kabupaten Bogor
HP 0811901887
Contoh Kasus

3. Ardi lahir di Puskesmas dan mendapatkan pelayanan inisiasi menyusu dini, injeksi vitamin K,
salep mata ,Imunisasi Hepatitis B0. dilakukan Pemeriksaan MTBM, kondisi bayi sehat

4. Tanggal 2 Maret Ardhi mendapat pelayanan neonatal di Puskesmas , dilakukan pemeriksaan

dengan menggunakan MTBM dan kondisi bayi sehat .

5. Tanggal 6 Maret Ardhi mendapat pelayanan neonatal di Puskesmas , dilakukan pemeriksaan

dengan menggunakan MTBM dan kondisi bayi sehat serta dilakukan pengambilan sampel
darah untuk pemeriksaan Skrining Hipotiroid Kongenital

6. Tanggal 28 Maret Ardhi mendapat pelayanan neonatal di Puskesmas, dilakukan pemeriksaan

dengan menggunakan MTBM dan hasilnya sehat . Hasil pemeriksaan SHK positif.
 Masa Neonatal
KUNJUNGAN NEONATAL
SAAT LAHIR (PERTAMA) (KEDUA) (KETIGA)
S/D 5 JAM 6 s/d 48 HARI KE HARI KE
JAM 3 s/d 7 8 s/d 28
10 11 12 13

P, IMD,Vit 2/03 6/03 28/03

K1,SM, HB0, M, P, M,  P, M, , SHK P, M, , SHK +,

7. Usia Ardhi pada bulan April adalah 1 bulan. Ardhi datang tanggal 3 April mendapat pelayanan di
Puskesmas, karena hasil SHK positif , maka Puskesmas melakukan pemeriksaan konfirmasi, berat badan
3,5 kg naik dari berat badan sebelumnya, yaitu berat lahir . Berhubung bayi masih berusia < 2 bulan,
dilakukan MTBM, kondisi bayi sehat. Ardhi diberi ASI Eksklusif. Ardi mendapatkan Imunisasi BCG dan Polio
I.
8. Usia ardi pada bulan Mei adalah 2 bulan. Ardhi datang tanggal 3 Mei mendapat pelayanan di
Puskesmas,Hasil Pemeriksaan ulang untuk kelainan tiroid kongenital negatif. berat badan 4,8 kg naik dari
berat badan sebelumnya. Kondisi bayi Ardhi sehat. Ardhi diberi ASI Eksklusif. Ardi mendapatkan imunisasi
DPT-HB-HIB 1 dan Polio II
9. usia ardi pada bulan Juni adalah 3 bulan . Ardhi datang tanggal 3 Juni di posyandu . Berat badannya 6 kg
dan panjang badannya 58 cm (5,5/58). Berarti berat badan Ardhi naik dibanding bulan sebelumnya. Ardhi
status gizinya normal. Pada usia 3 bulan ini Ardhi masih diberi ASI eksklusif. Hasil pemeriksaan SDIDTK
yang pertama pada Ardhi sesuai untuk usianya. Ardi mendapatkan Imunisasi DPT-HB-HIB II dan Polio III,
IPV
10. usia ardi pada bulan Juli adalah 4 bulan. Ardhi datang tanggal 4 Juli mendapat pelayanan di Posyandu ,
berat badan 6,2 kg naik dari berat badan sebelumnya . Kondisi bayi Ardhi sehat. Ardhi diberi ASI Eksklusif
11. Usia ardi pada bulan September adalah 6 bulan. Ardhi datang tanggal 3 September di Posyandu . Berat
badannya 7,0 kg dan panjang badannya 64 cm . Berat badan Ardhi tidak dapat dibandingkan dengan berat
badan bulan sebelumnya, karena Ardhi tidak datang pada bulan Agustus . Status gizi normal . Hasil
pemeriksaan SDIDTK pada Ardhi sesuai untuk usianya . Ardhi sehat
 Kunjungan Bayi
2016

JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP

14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 2 3 4 5 6
3, P,SHK, 3, P,HK- 3,Py, 4,Py, 3,Py,
3,N, M , 4,8, N, , 6 /58, 6,2, 7,0/64,
E1 E2 N, Nr,, N,, O,Nr, 
E3 E4 Ds
DS
Contoh Kasus
 Usia Ardhi pada bulan Oktober adalah 7 bulan. Ardhi datang tanggal 3 Oktober di Puskesmas , berat
badan 7,5 kg naik dari berat badan sebelumnya. Berhubung Ardhi sakit, dia mendapat pelayanan
MTBS. Klasifikasi penyakitnya tidak ditulis disini, tetap di formulir MTBS.
 Usia Ardhi pada bulan November adalah 8 bulan. Ardhi datang tanggal 3 Nopember mendapat
pelayanan di Posyandu, berat badan 8,2 kg naik dari berat badan sebelumnya. Kondisi bayi Ardhi
sehat
 Usia Ardhi pada bulan Desember adalah 9 bulan. Ardhi datang tanggal 3 Desember di posyandu .
Berat badannya 8,6 kg dan panjang badannya 71 cm. Berarti berat badan Ardhi naik dibanding berat
badan sebelumnya. Status gizi normal.Hasil pemeriksaan SDIDTK pada Ardhi sesuai untuk usianya.
Ardhi sehat. Ardi mendapatkan Imunisasi Campak. Ardi sudah mendapatkan Imunisasi dasar
lengkap
 Usia Ardhi pada bulan Maret adalah 12 bulan. Ardhi datang tanggal 3 Maret di posyandu . Berat
badannya 9,9 kg dan panjang badannya 79 cm Berarti berat badan Ardhi naik dibanding bulan
sebelumnya. Status gizi Ardhi normal . Pada usia 12 bulan ini hasil pemeriksaan SDIDTK pada Ardhi
sesuai untuk usianya.
 Kunjungan Bayi
2016

JUNI JULI AGS SEP Oktober Nov Des Januari Februari Maret
19 20 21 22 18
3 4 5 6 7 8 9 12
3,Py, 4,Py, 3,Py, 3, P 3,Py 3, Py, 3, Py
7,5 N, M 8,2 N 8,6/71 N 9,9/79
5,5/58, 6,2, 7,0/64,
* Nr, Ds T Nr
N, Nr,, N,, O,Nr,  Ds
E3 E4 Ds

DS
59

PENUGASAN
 CONTOH KASUS
1. Usia Ardhi pada bulan April 2017 adalah 13 bulan. Pada tanggal 3 Ardhi mendapat
pelayanan di Posyandu . Berat badannya 10,2 kg. Ardhi sehat .
2. Usia Ardhi pada bulan Mei 2017 adalah 14 bulan. Pada tanggal 15 Ardhi mendapat
pelayanan di Puskesmas . Berat badannya 9,5 kg; turun dari berat badan sebelumnya.
Ardhi sakit dan diberi pelayanan dengan MTBS
3. Usia Ardhi pada bulan Juni 2017 adalah 15 bulan. Pada tanggal 3 Ardhi mendapat
pelayanan di Polindes . Berat badannya 9 kg, ardi sakit demam, diare mendapat
pelayanan MTBS, berbidan merujuk Ardi ke Puskesmas.
4. Usia Ardhi pada bulan Juli 2015 adalah 16 bulan, tetapi Ardhi tidak datang
 PELAYANAN ANAK BALITA
TAHUN 2017
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli
11 12 13 14 15 16 17
12
3,Py, 13 14 15

9,9, 3, 15,P 3,Py

Py,
N,  Ds 9,5 9
10,2,
T T
N, M MR
Contoh Kasus
1. Usia Ardhi pada bulan Agustus 2017 adalah 17 bulan. Pada tanggal 9 september Ardhi
mendapat pelayanan di posyandu. Berat badan ardi 11 kg, ardi sehat Ardi mendapatkan
pemberian vitamin A, karena Agustus merupakan bulan vitamin A
2. Pada bulan September 2017 usia Ardhi 18 bulan. Pada tanggal 3 september Ardhi
mendapat pelayanan di posyandu. Berat badan Ardhi 11,4 kg dan panjang badannya 84 cm
. berarti berat badan naik dbanding berat badan sebelumnya dan status gizinya normal .
Sebelum Ardhi diberi imunisasi lanjutan, cek imunisasi dasar yang pernah diberikan.
Ternyata Ardhi sudah mendapat imunisasi dasar lengkap, maka Ardhi diberi imunisasi
lanjutan DPT-HB-Hib , serta imunisasi lanjutan Campak . Dilakukan pemeriksaan
SDIDTK yang pertama kali untuk rentang usia 13 – 24 bulan dan hasilnya sesuai untuk
usianya.
3. Pada bulan Oktober 2017 usia Ardhi 19 bulan. Pada tanggal 3 oktober Ardhi mendapat
pelayanan di posyandu. Berat badan Ardhi 11,6 kg. Ardi sehat.
 PELAYANAN ANAK BALITA
TAHUN 2017
Juli Ags Sep Okt
17 18 19 20
17 18 19
9, Py 3,Py
11 3,Py 11,6
O, A,  11, 4/ 84 N

N/Nr
DS
Contoh Kasus

1. Pada bulan November 2017 usia Ardhi 20 bulan. Pada tanggal 3 Ardhi mendapat pelayanan di
posyandu. Berat badan Ardhi 11,9 kg, berarti BB nya naik dbanding berat badan sebelumnya . Ardhi
sehat.
2. Pada bulan Desember 2017 usia Ardhi 21 bulan. Pada tanggal 3 Ardhi mendapat pelayanan di
posyandu. Berat badan Ardhi 12,1 kg, berarti BB nya naik dbanding berat badan sebelumnya . Ardhi
sehat.
3. Usia Ardhi pada bulan Januari 2018 adalah 22 bulan, tetapi Ardhi tidak melakukan kontak dengan
petugas kesehatan.
4. Usia Ardhi pada bulan Februari 2018 adalah 23 bulan. Pada tanggal 3 Ardhi mendapat pelayanan di
posyandu. Berat badan Ardhi tidak dapat dibandingkan dengan berat badan bulan sebelumnya,
karena Ardhi tidak datang pada bulan Januari 2016, karena Februari Ardi mendapatkan vitamin A.
Ardhi sehat.
5. Pada bulan Maret 2018 usia Ardhi mencapai 24 bulan. Pada tanggal 3 Ardhi mendapat pelayanan di
posyandu. Berat badan Ardhi 12,7 kg dan tinggi badannya 90,5 cm. Status gizinya normal.
Dilakukan SDIDTK untuk kedua kalinya pada rentang usia 13 – 24 bulan dan hasilnya sesuai untuk
usianya. Ardhi sehat.
 TAHUN 2017 TAHUN 2018
Nop Des Jan Feb Mar
21 22 23 24 25
20 21 23 24
3,Py
3,Py 3,Py 3,Py
12,7/
11,9 12,1 12,5
90,5
N N O
N, Nr
  A, 
DS
 Contoh Kasus

1. Pada bulan September tahun 2021 usia Ardhi 66 bulan. Pada tanggal 10 ,
Ardhi mendapat pelayanan di posyandu. Berat badan Ardhi 25 kg, Tinggi
Badan 120 Cm, Status Gizi Normal, Ardhi sehat Ardi mendapatkan
pemeriksaan SDIDTK, hasil pemeriksaan sesuai dengan umur,
2. Pada bulan Maret tahun 2022 usia Ardhi 72 bulan. Pada tanggal 6 , Ardhi
mendapat pelayanan di puskesmas. Berat badan Ardhi 27 kg, Tinggi
Badan 121 Cm, Ardhi sehat. Ardi mendapatkan pemeriksaan SDIDTK ,
hasil pemeriksaan sesuai dengan umur,
 Pelayanan anak Prasekolah meninggal
Tanggal dan Keterangan
66 bulan 72 bulan
penyebab kematian
71 72 73 74
66 72
10, Py, 6,P
25/120 27/121
O,Nr,*, N,Nr,*,

Ds
Ds
68
5. PENUTUP