PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

UPT PUSKESMAS KARANGSARI
Jalan Sadang Gentong No 1 Kecamatan Leuwigoong Garut
Tlp. (0262) 2850097 Email : pkm.karangsari3@gmail.com

Lembar 1 FORMULIR DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK

I. IDENTITAS ANAK
1. Nama : L/P
2. Nama Ayah : Nama Ibu:
3. Alamat :
4. Tanggal Pertama Pemeriksaan;
5. Tanggal Lahir : / /20
6. Umur Anak : ..........bulan ..........hari

II. ANAMNESIS
1. Kelihan Utama Datang .......................................................................................................
2. Apakah anak punya masalah tumbuh kembang:.................................................................

III. PEMERIKSAAN RUTIN SESUAI JADWAL

1. BB: .......Kg, PB/TB: ......Cm BB/TB: a. Normal, b. Kurus, c. Sangat Kurus, d. Gemuk.
2. PB/U atau TB/U a. Tinggi, b. Normal, c. Pendek, d Sangat Pendek
3. LKA: ......Cm, LKA/U: a. Normal, b. Mikrosepal, c. Makrosepal
4. Perkembangan Anak
a. Sesuai Jumlah Jawaban Ya:..........
b. Meragukan, Jumlah Jawanan Ya;...........
1) Gerakan Kasar, 2). Bicara Bahasa
3) Gerakan Halus, 4). Sosialisasi Kemandirian,
c. Penyimpangan: Jumlah Jawan Ya;...........
1) Gerakan Kasar, 3). Bicara Bahasa
2) Gerakan Halus, 4). Sosialisasi Kemandirian,

5. Daya lihat: a. Normal, b. Curiga ada gangguan,

6. Daya Dengar: a. Normal, b. Curiga ada gangguan,
7. Mental Emosional: a. Normal, b. Curiga ada gangguan,

IV. PEMERIKSAAN ATAS INDIKASI/JIKA ADA KELUHAN

1. Autis: a. Resiko Tinggi Autis, b. Resiko Rendah, c. Normal,
2. GPPH: a. Kemungkinan GPPH, b. Normal,

V. KESIMPULAN
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
VI. TINDAKAN INTERVENSI
1. Konseling stimulasi bagi Ibu/Pengasuh: a. Diberikan, b. Tidak diberikan
2. Intervensi Stimulasi Perkembangan:
a. Gerakan Kasar, b. Gerakan Halus, c. Bicara dan Bahasa, d. Sosialisasi dan
Kemandirian, e. Tanggal Evaluasi Intervensi : .........................................................
3. Tindakan Pengobatan Lain: ...............................................................................................
4. Rujuk dengan surat Rujukan Ke .....................................
a. Bila Ada Surat Rujukan,
b. Bila Tidak ada surat Rujukan.

Pemeriksa:

.....................................