PENYELIDIKAN PENYAKIT AKIBAT KERJA

1. IDENTITAS
1.1. Nama :-
1.2. NIP :-
1.3. Umur :-
1.4. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
1.5. Jabatan :-
1.6. Unit/Bagian Kerja :-
1.7. Lama Bekerja :-

2. HASIL WAWANCARA (ANAMNESIS)

2.1. Riwayat Pekerjaan :-

2.2. Keluhan yang Diderita :-

2.3. Riwayat Penyakit :-

2.4. Riwayat Penyakit Keluarga :-

3. HASIL PEMERIKSAAN FISIK

4. HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI

5. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1
 PENYELIDIKAN PENYAKIT AKIBAT KERJA
6. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG TERMASUK BIOLOGICAL MONITORING

7. HASIL PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI

8. PERBANDINGAN DENGAN HASIL PEMERIKSAAN AWAL

9. PERBANDINGAN DENGAN HASIL PEMERIKSAAN BERKALA/KHUSUS

10. TINDAKAN PERBAIKAN

Tindakan Pencegahan dan Perbaikan Penanggung Jawab Tanggal Penyelesaian

Dikomunikasikan kepada :

Pemantauan Tindakan Perbaikan :

11. KOMENTAR DOKTER PERUSAHAAN :

Nama : _________________________________ Tanda tangan :______________________ Tanggal : / /

2
 PENYELIDIKAN PENYAKIT AKIBAT KERJA

12. KOMENTAR KETUA P2K3:

Nama : _________________________________ Tanda tangan :______________________ Tanggal : / /

13. KOMENTAR SEKRETARIS P2K3 :

Nama : _________________________________ Tanda tangan :______________________ Tanggal : / /

14. KOMENTAR KEPALA DIVISI TERKAIT :

Nama : _________________________________ Tanda tangan :______________________ Tanggal : / /

15. KOMENTAR MANAJER / SUPERVISOR / KOORDINATOR TERKAIT :

Nama : _________________________________ Tanda tangan :______________________ Tanggal : / /

Keterangan : *) coret yang tidak perlu