SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RAJEKWESI

BOJONEGORO PROGRAM D-III KEPERAWATAN

Jl. KH. Rosyid KM 5 Ngumpakdalem Dander – Bojonegoro

FORMAT PENGKAJIAN UMUM

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Praktek :
Ruangan :
Tanggal Pengkajian :
Tanggal MRS :

1. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : No. Reg :
Nama Panggilan :
Umur / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Diagnosa Medis :

2. KELUHAN UTAMA
PASIEN MENGELUHKAN SESAK

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

4. RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

6. RIWAYAT PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
7. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
a. POLA NUTRISI DAN CAIRAN
Di rumah :........................
Di RS :.............
A:
B : Hb, Gda, ......,Albumin.....
C:
D:
E :...

BC = IN – OUT

b. POLA ELIMINASI
Di Rs :

c. POLA ISTIRAHAT/TIDUR

d. POLA AKTIVITAS KERJA DAN LATIHAN

e. POLA KEBERSIHAN DIRI

f. POLA SEKSUALITAS/REPRODUKSI

g. POLA NILAI/KEYAKI
h. POLA KOPING (PENANGANAN STRES)
8. KEADAAN/PENAMPILAN/KESAN UMUM PASIEN

9. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

a. SUHU TUBUH :
b. DENYUT NADI :
c. TENSI DARAH :
d. RESPIRASI :
e. TB/BB:

10. PEMERIKSAAN FISIK (Diutamakan pada system terganggu sesuai dengan

penyakit)
a. PEMERIKSAAN KEPALA DAN LEHER
- Rambut/Kulit Kepala

- Mata

- Hidung

- Telinga

- Mulut/Bibir/Gigi

b. PEMERIKSAAN INTEGUMEN/KULIT/KUKU

c. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK (bila diperlukan)

d. PEMERIKSAAN THORAX/PARU
INSPEKSI :
PALPASI :
PERKUSI :
AUSKULTASI :

e. PEMERIKSAAN JANTUNG
INSPEKSI :
PALPASI :
PERKUSI :
AUSKULTASI :
f. PEMERIKSAAN PUNGGUNG
INSPEKSI :
PALPASI :
PERKUSI :
AUSKULTASI :

g. PEMERIKSAAN ABDOMEN
INSPEKSI :
PALPASI :
PERKUSI :
AUSKULTASI :

h. PEMERIKSAAN KELAMIN DAN SEKITARNYA (bila diperlukan)

Genetalia :

Anus :

i. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

j. PEMERIKSAAN MUSCULOSKELETAL

k. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

l. PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS

m. TERAPI MEDIS

n. HARAPAN KLIEN/KELUARGA SEHUBUNGAN DENGAN PENYAKITNYA

Bojonegoro, .....................................
 ANALISA DATA

Nama Pasien :
Umur :
No. Register :
DATA KEMUNGKINAN TANDA
NO MASALAH
SUBYEKTIF/OBYEKTIF PENYEBAB TANGAN
1

4.

5
6.
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien :
Umur :
No. Register :
NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN
 RENCANA KEPERAWATAN (INTERVENSI)

Nama Pasien :
Umur :
No. Register :
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD
 LEMBAR PELAKSANAAN

Nama Pasien :
Umur :
No. Register :
RESPON
NO HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI
PASIEN
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :
Umur :
No. Register :
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL EVALUASI
 EVALUASI

1. Evaluasi Formatif
Nama Pasien :
Umur :
No. Register :
No Dx
Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
Kep
S: S: S: S:

O: O: O: O:

A: A: A: A:

P: P: P: P:
2. Evaluasi Sumatif

SUMARRY