FORM INVESTIGASI PENYAKIT AKIBAT KERJA

By. Perhimpunan Dokter Kesehatan Kerja Indonesia

IDENTITAS PEKERJA

Nama :
Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Perusahaan :
Tanggal pemeriksaan :

7 LANGKAH PENYAKIT AKIBAT KERJA

1. MENENTUKAN DIAGNOSA KLINIS:

ANAMNESIS UMUM:
▪ Gejala utama:

▪ Riwayat penyakit sekarang:

▪ Rriwayat penyakit sebelumnya (dahulu):

▪ Kebiasaan:

▪ Riwayat penyakit keluarga:

 FORM INVESTIGASI PENYAKIT AKIBAT KERJA
By. Perhimpunan Dokter Kesehatan Kerja Indonesia

ANAMNESIS OKUPASI
▪ Riwayat Pekerjaan
Perusahaan Jenis Pekerjaan Aktivitas Utama Periode Bekerja

▪ Deskripsi Pekerjaan Saat Ini (Aktivitas Harian)

Waktu Aktivitas

▪ Potensi Bahaya (hazard) di Tempat Kerja

Activitas Potensi Bahaya Efek Kesehatan
(hazard) Akut Kronis
Fisika
Kimia
Biologi
Ergonomi
Psikososial
Fisika
Kimia
Biologi
Ergonomi
Psikososial
 FORM INVESTIGASI PENYAKIT AKIBAT KERJA
By. Perhimpunan Dokter Kesehatan Kerja Indonesia

PEMERIKSAAN FISIK:
Dilampirkan hasil pemeriksaan dokter ahli terkait diagnosis klinis dan data trend
kesehatan ybs selama bekerja*
BODY DISCOMFORT MAP:
Front Back

Notes:
xxx= Tingling sensation ///= Aches vvv= numbness = pain

PEMERIKSAAN PENUNJANG:
▪ Laboratorium:
 FORM INVESTIGASI PENYAKIT AKIBAT KERJA
By. Perhimpunan Dokter Kesehatan Kerja Indonesia

▪ RadiologI:

▪ Spesifik (pemeriksaan berdasarkan hazard):

▪ Lain-lain:

CLINICAL DIAGNOSIS:

2. MENENTUKAN ADANYA PAJANAN (checklist hazard yang diduga)

Fisika Notes:
Kimia
Biologi
Ergonomi
Psikososial

3. MENENTUKAN ADANYA HUBUNGAN DIAGNOSIS KLINIS DAN PAJANAN

No Literatur Teori
1
2
3

4. MENENTUKAN BESARNYA PAJANAN YANG DITERIMA:

Pengukuran Lingkungan Kerja / Environmental Monitoring:
Hazard Hasil NAB Referensi

Pengukuran Personal dan/atau Biological Monitoring:

Hazard Hasil NAB Referensi
 FORM INVESTIGASI PENYAKIT AKIBAT KERJA
By. Perhimpunan Dokter Kesehatan Kerja Indonesia

5 MENENTUKAN ADANYA FAKTOR INDIVIDU:

6 MENENTUKAN ADANYA FAKTOR LAIN DILUAR PEKERJAAN

7 DIAGNOSIS OKUPASI:

Kategori Diagnosis dan Kode Penyakit

Penyakit Akibat Kerja (PAK)
Penyakit Terkait Kerja (PTK)
Bukan Penyakit Akibat Kerja (PAK)

REKOMENDASI:

________________, ________________20____

(___________________________)
Dokter Pemeriksa