INSTRUMEN PELAPORAN KASUS BALITA GIZI BURUK

RAWAT JALAN DI PUSKESMAS

PUSKESMAS : ARCAMANIK TANGGAL :
KECAMATAN : ARCAMANIK PETUGAS :
KAB/KOTA : BANDUNG
PROVINSI : JAWA BARAT
I IDENTITAS BALITA
NAMA ANAK : NAMA BAPAK :
NIK : NAMA IBU :
TGL LAHIR/UMUR : ALAMAT :
JENIS KELAMIN : LAKI/PEREMPUAN
BB SAAT LAHIR : GRAM NO HP :
PB SAAT LAHIR : CM PEKERJAAN AYAH :
PEKERJAAN IBU :
MASUK PUSKESMAS/DITEMUKAN PERTAMA KALI DIAGNOSIS :
BB : KG
PB ATAU TB : CM SEPTITANK :YA/TIDAK
BB/PB ATAU BB/TB : SD SAB :YA/TIDAK
LILA : CM IBU HAMIL KEK :YA/TIDAK
PITING EDEMA : CM
BILATERAL PEMBIAYAAN :
PENYAKIT PENYERTA : 1.BPJS :
2. ADA PEMBIAYAAN KHUSUS
LAHIR CUKUP BULAN : BALITA GIZI BURUK :
ANAK KE : 3. PEMBIAYAAN MANDIRI :
CACAT/KELAINAN :
BAWAAN
RIWAYAT IMUNISASI : LENGKAP/TIDAK
PERNAH DIRAWAT : YA/TIDAK

II. PENAPISAN KASUS YA TIDAK

1. EDEMA BILATERAL PADA KEDUA PUNGGUNG TANGAN/KAKI :
2. BB/PB ATAU BB/TB <-3SD :
3. LILA<11.5CM :
TANPA KOMPLIKASI MEDIS
III. RIWAYAT GIZI YA TIDAK
1. SAAT BARU LAHIR MENDAPAT INISIASI MENYUSU DINI ( IMD ) :
2. MENDAPAT ASI EKSLUSIF :
3. MASIH MENDAPAT ASI :
4. MENDAPAT SUSU FORMULA :
5. MENDAPAT MP ASI : JENIS :

IV. PENYAKIT PENYERTA/PENYULIT YA TIDAK

1. DIARE/DIARE PERSISTEN :
2.ISPA/PNEUMONIA :
3. TBC :
4. KECACINGAN :
5. DEFISIENSI VIT.A/XEROFTALMIA :
6. MALARIA :
7.ANEMIA :
8. PENYAKIT LAIN, BILA ADA :
V.PENANGANAN YANG DIBERIKAN
A. USIA 0-6 BULAN
1. DIBERIKAN FORMULA 100 YANG DIENCERKAN :
2. DIBERIKANN ReSOMAL 9 REHYDRATION SOLUTION FOOR MALNUTRION ) :
3. MENDAPAT KAPSUL VITAMIN A :
4. DILAKUKAN MONITORING BB SETIAP MINGGU :
5. DILAKUKAN MONITORING ASUPAN MAKAN :
6. DILAKUKAN MONITORING PENYAKIT PENYERTA :
7. DIBERIKAN KONSELING GIZI KEPADA ORANGTUA/PENGASUH :
8. DILAKUKAN STIMULASI TUMBUH KEMBANG :
B. USIA 6-59 BULAN
1. DIBERIKAN FORMULA 100 :
2. DIBERIKAN READY TO USE THERAPEUTIC FOOD ( RUTF) :
3. DIBERIKANN ReSOMAL 9 REHYDRATION SOLUTION FOOR MALNUTRION ) : ZINC :
4. MENDAPAT KAPSUL VITAMIN A :
5. DILAKUKAN MONITORING BB SETIAP MINGGU :
6. DILAKUKAN MONITORING ASUPAN MAKAN :
7. DILAKUKAN MONITORING PENYAKIT PENYERTA :
8. DIBERIKAN KONSELING GIZI KEPADA ORANGTUA/PENGASUH :
9. DILAKUKAN STIMULASI TUMBUH KEMBANG :
https://drive.google.com/drive/folders/1CVCf0YCKLI0typHh3_WUJJQi0acF6OgD?usp=sharing (MATERI KEGIATAN SOS GIZI BENCANA, EVALU
OS GIZI BENCANA, EVALUASI STUNTING, PELITA KESMAS DAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN)