KARTU IBU

NO. REGISTRASI : NO. KK :

NO. KOHORT : NIK IBU :
NO. BPJS : NIK SUAMI :
TANGGAL KUNJUNGAN : NO. HP :
I. PENGKAJIAN KEHAMILAN
A. IDENTITAS

NAMA IBU/SUAMI : UMUR IBU/SUAMI :

PENDIDIKAN IBU/SUAMI : PEKERJAAN IBU/SUAMI :
AGAMA IBU/SUAMI : SUKU IBU/SUAMI :
GOL. DARAH IBU/SUAMI : DASAWISMA :
ALAMAT : TGL LAHIR IBU/SUAMI :

B. ANAMNESE
1. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG 2. RIWAYAT KEHAMILAN
- Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) : - Jumlah Anak Hidup :
- Taksiran Persalinan : - Jumlah Keguguran :
- Gerakan Janin : Ada / Belum Ada - Jumlah Prematur :
- Tanda Bahaya/Penyulit : Ada / Tidak Ada - Jumlah Lahir Mati :
- Kekhawatiran Khusus : Tidak Ada - Riwayat Perdarahan Persalinan/PP :
- Keluhan Umum : - Jarak Persalinan Terakhir :
- Obat yang Dikonsumsi : - BBL <2500/>4000 gram :
- Imunisasi TT : TT0, TTI, TT2, TT3, TT4, TT5 - Penolong/Tempat Persalinan :
3. RIWAYAT KESEHATAN/ - Jenis Persalinan :
PENYAKIT SEKARANG DAN DULU - Masalah Lain :
- Kardiovaskuler : Ada / Tidak Ada
- Hipertensi : Ada / Tidak Ada 4. RIWAYAT SOSIAL-EKONOMI
- Diabetes : Ada / Tidak Ada - Respon Ibu/Keluarga Terhadap Kehamilan : Senang
- Malaria : Ada / Tidak Ada - Riwayat KB : Kondom/Pil/Suntik 1 / 3 Bln/Implant/Iud
- Penyakit Kelamin/HIV/AIDS : Ada / Tidak Ada - Dukungan Keluarga : Mendukung
- Penyakit Ginjal : Ada / Tidak Ada - Pengambilan Keputusan : Suami/keluarga
- Penyakit Asma : Ada / Tidak Ada - Konsumsi Gizi/Kebiasaan Makan : 3x Sehari
- TBC : Ada / Tidak Ada - Hubungan Sex : Baik
- Riwayat Kehamilan Kembar dalam Keluarga : Ada / Tidak Ada - Kebiasaan Hidup Sehat : Baik
- Dan Lain-lain : - Beban Kerja : Tdak Ada

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. UMUM
TTV : TD :……………mmHg N :……..…/menit SUHU :….…….°C P :……/menit
BB :……………Kg TB :……..…Kg LILA :…..…….cm
2. KHUSUS
- Kepala, Wajah dan Leher
- Payudara
- Abdomen
LI : LII : LIII : LIV : DJJ :
- Tangan dan Kaki Edema : Varises : Refleks Patella :
- Genitalia Eksterna (Bila Ada Indikasi)
- Genitalia Internal (Bila Ada Indikasi)
- Ukuran Panggul Luar
Dist. Spinarum : Dist. Kristarum : Bodeloque :

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM : Hb : Alb : Red : Golda:
HbsAg: Sifilis : Hiv :
SCREENING GIGI : YA / TIDAK
USG :
DLL :

II. DIAGNOSA/MASALAH

G___P___A___ , GESTASI
III. TINDAKAN

- PENDIDIKAN KESEHATAN :

-PROMOSI KESEHATAN :
IV. KUNJUNGAN ULANG

KELUHAN TD BB UMUR LETAK PEMERIKSAAN

TGL SEKARANG (mmHg) (Kg) KEHAMILAN TFU JANIN DJJ LAB KHUSUS
(minggu)

RENCANA PERSALINAN
7. Ingin ditolong oleh siapa
8. Ingin melahirkan di mana
• Sarana Kesehatan
• Siapa yang menjaga keluarga di rumah
• Siapa yang menemani ibu disarana
• Rumah : Bagaimana persiapan persalinan
9. Ingin didampingi oleh siapa
10. Calon Donor/Golda/Hubungan keluarga dengan calon donor
11. Bila dirujuk, menggunakan apa (ambulance desa/kendaraan sewa/pribadi)
12. Kesiapan dana ditanggung sendiri/mertua/orang tua
 TINDAKAN
DIAGNOSA KONSELING TERAPI PARAF
 LW KARTU IBU
NO. REGISTRASI : NO. KK :
NO. KOHORT : NIK IBU :
NO. BPJS : NIK SUAMI :
TANGGAL KUNJUNGAN : NO. HP :
I. PENGKAJIAN KEHAMILAN
A. IDENTITAS

NAMA IBU/SUAMI : UMUR IBU/SUAMI :

PENDIDIKAN IBU/SUAMI : PEKERJAAN IBU/SUAMI :
AGAMA IBU/SUAMI : SUKU IBU/SUAMI :
GOL. DARAH IBU/SUAMI : DASAWISMA :
ALAMAT : TGL LAHIR IBU/SUAMI :

B. ANAMNESE
1. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG 2. RIWAYAT KEHAMILAN
- Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) : - Jumlah Anak Hidup :
- Taksiran Persalinan : - Jumlah Keguguran :
- Gerakan Janin : Ada / Belum Ada - Jumlah Prematur :
- Tanda Bahaya/Penyulit : Ada / Tidak Ada - Jumlah Lahir Mati :
- Kekhawatiran Khusus : Tidak Ada - Riwayat Perdarahan Persalinan/PP :
- Keluhan Umum : - Jarak Persalinan Terakhir :
- Obat yang Dikonsumsi : - BBL <2500/>4000 gram :
- Imunisasi TT : TT0, TTI, TT2, TT3, TT4, TT5 - Penolong/Tempat Persalinan :
3. RIWAYAT KESEHATAN/ - Jenis Persalinan :
PENYAKIT SEKARANG DAN DULU - Masalah Lain :
- Kardiovaskuler : Ada / Tidak Ada
- Hipertensi : Ada / Tidak Ada 4. RIWAYAT SOSIAL-EKONOMI
- Diabetes : Ada / Tidak Ada - Respon Ibu/Keluarga Terhadap Kehamilan : Senang
- Malaria : Ada / Tidak Ada - Riwayat KB : Kondom/Pil/Suntik 1 / 3 Bln/Implant/Iud
- Penyakit Kelamin/HIV/AIDS : Ada / Tidak Ada - Dukungan Keluarga : Mendukung
- Penyakit Ginjal : Ada / Tidak Ada - Pengambilan Keputusan : Suami/keluarga
- Penyakit Asma : Ada / Tidak Ada - Konsumsi Gizi/Kebiasaan Makan : 3x Sehari
- TBC : Ada / Tidak Ada - Hubungan Sex : Baik
- Riwayat Kehamilan Kembar dalam Keluarga : Ada / Tidak Ada - Kebiasaan Hidup Sehat : Baik
- Dan Lain-lain : - Beban Kerja : Tdak Ada

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. UMUM
TTV : TD :……………mmHg N :……..…/menit SUHU :….…….°C P :……/menit
BB :……………Kg TB :……..…Kg LILA :…..…….cm
2. KHUSUS
- Kepala, Wajah dan Leher
- Payudara
- Abdomen
LI : LII : LIII : LIV : DJJ :
- Tangan dan Kaki Edema : Varises : Refleks Patella :
- Genitalia Eksterna (Bila Ada Indikasi)
- Genitalia Internal (Bila Ada Indikasi)
- Ukuran Panggul Luar
Dist. Spinarum : Dist. Kristarum : Bodeloque :

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM : Hb : Alb : Red : Golda:
HbsAg: Sifilis : Hiv :
SCREENING GIGI : YA / TIDAK
USG :
DLL :

II. DIAGNOSA/MASALAH

G___P___A___ , GESTASI:
III. TINDAKAN

- PENDIDIKAN KESEHATAN :

-PROMOSI KESEHATAN :