KARTU PEMERIKSAAN KEHAMILAN

NO. RM : Jaminan : PBI No.

NO. KK/KTP : NPNI No.
SKTM No.
I. PENGKAJIAN KEHAMILAN UMUM No.
A. IDENTITAS
Nama Ibu/Umur : Nama Suami/Umur :
Pendidikan Ibu/Pekerjaan : Pendidikan Ibu/Pekerjaan :
Agama Ibu : Agama Suami :
Suku Ibu : Suku Suami :
Golongan Darah Ibu : Golongan Darah Suami :
Alamat : No. HP Ibu/Suami :
B. ANAMNESE
1. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG 2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG & DULU
-G P A : - Kardiovaskuler
:
- HPHT : - Hipertensi
:
- TP : - Diabetes
:
- Keluhan : - Asma
:
- Obat yang dikonsumsi : - TBC
:
- Imunisasi TT : - Ginjal
:
- Skor Poedji Rochjati :TW 1 : TW2: TW3: - Penyakit kelamin
3. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI 4. RIWAYAT KEMBAR :
- Perkawinan Ke : 5. RIWAYAT KB :
- Lama Perkawinan : 6. RIWAYAT PENYAKIT :
- Respon dgn Kehamilan : DALAM KELUARGA
- Pengambil Keputusan : 7. CALON PENDONOR :
- Kebiasaan makan :
- Kebiasaan hidup sehat :
8. RIWAYAT KEHAMILAN/PERSALINAN TERDAHULU
Anak
No Bln/Tahun UK Tempat Cara Penolong Penyulit Keadaan
JK PB/BB
Sekarang

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. UMUM :LILA : - TB : -BB Sebelum hamil : - IMT :
2. KHUSUS
- Kepala/Wajah/Leher :
- Payudara :
- Abdomen :
- Tangan dan Kaki :
3. UKURAN PANGGUL LUAR : Dist Spinarum : cm -Dist Kristarum : cm -Boudeloque : cm
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Goldar : HIV : Sifilis : HBSAG :
2. Hasil USG SPOG :
 ASUHAN ANTENATAL
(S) Data Subyektif (O) Data Objektif (A) (P) Penatalaksanaan
Analisa
Diagnosa

Oedema (+/-)
(2XD) + S : 3

TFU (Jr/Cm)

DJJ (kali/m)
TD (mmhg)

TBJ (gram)
LILA (cm)

LP (cm)
Tgl

BB (kg)
Tindakan/

MAP
Keluhan Letak Janin LAB Konseling
Therapi