Formulir Klaim Pelayanan Primer

10211002 - KERTICALA
Identitas Pasien No Kunjungan: 102110020723Y000805

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 04/02/1960

Nomor Kartu Peserta : 0000468734591 Umur : 63 tahun 5 bulan 4 hari
NIK : 3212304402600004 Tanggal Pelayanan : 08/07/2023
Nama : DARSEM Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : BLOK PG. II
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Sesak

Anamnesa: Sesak, nyeri

ulu hati, riw.DM, kaki
bengkak

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.20 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 90 mmHg - -
Resp. Rate : 22.00 /menit Heart Rate : 88.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 150 cm - -
Berat Badan : 55.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 75.00 cm IMT : 0.00 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

I50.0 - Congestive heart failure Medikamentosa:
Furosemide 1x1 tab
Diagnosa Sekunder: Ranitidin 2x1 tab
K30 - Dyspepsia Metformin 2x1 tab
Non Medikamentosa:
Diet rendah garam dan rendah gula
BMHP:

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : Bonam (Baik)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 08/07/2023 15:49 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 11/07/2023 15:49 )

Tenaga Kesehatan : DR DHYTA SOELISTIYANA

Biaya yang diajukan : Rp600.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ DR DHYTA SOELISTIYANA

15/07/2023 15:58:39