Formulir Klaim Pelayanan Primer

13350701 - KEDUNGDUNG
Identitas Pasien No Kunjungan: 133507010423P001105

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 26/11/2003

Nomor Kartu Peserta : 0000771942431 Umur : 19 tahun 4 bulan 16 hari
NIK : 3527066611030001 Tanggal Pelayanan : 12/04/2023
Nama : AZIZAH Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DSN. DUKO
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP:

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 161 cm - -
Berat Badan : 55.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 55.00 cm IMT : 21.22 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

D64 - Other anaemias Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 12/04/2023 01:25 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 13/04/2023 09:25 )

Tenaga Kesehatan : dr. HILMI AINUL YAQIN SYAH

Biaya yang diajukan : Rp250.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. HILMI AINUL YAQIN SYAH

19/05/2023 07:47:37