Formulir Klaim Pelayanan Primer

B0008456 - ELLY SUHAELIAH

Identitas Pasien No Kunjungan: B00084561123P000001

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 12/02/2003

Nomor Kartu Peserta : 0001781549109 Umur : 20 tahun 9 bulan 0 hari
NIK : 3274035202030001 Tanggal Pelayanan : 12/11/2023
Nama : ROPIKOH Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : BENDA KEREP
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: periksa hamil

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.40 C Hidung: Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 22.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 156 cm - -
Berat Badan : 62.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 95.00 cm IMT : 25.48 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z34.8 - Supervision of other normal pregnancy Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : Bonam (Baik)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: Pelayanan ANC 4 (Empat) oleh Bidan, Usia Kehamilan: 38 minggu

Tenaga Kesehatan : Elly Suhaeliah

Biaya yang diajukan : Rp70.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ Elly Suhaeliah

29/11/2023 23:39:17