Formulir Klaim Pelayanan Primer

13360201 - RAAS
Identitas Pasien No Kunjungan: 133602010321P000034

Nomor Rekam Medis : 032010 Tanggal Lahir : 25/02/1958

Nomor Kartu Peserta : 0002735030518 Umur : 63 tahun 0 bulan 25 hari
NIK : 3529226502580001 Tanggal Pelayanan : 22/03/2021
Nama : IMA Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KROPOH
Nomor HP : 087781812237

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: NYERI PERUT TEMBUS KEPUNGGUNG

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 37.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 98.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 153 cm - -
Berat Badan : 55.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 80.00 cm IMT : 23.50 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

R10 - Abdominal and pelvic pain Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 22/03/2021 10:00 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 23/03/2021 13:55 )

Tenaga Kesehatan : Ita Yunia Ramadhani

Biaya yang diajukan : Rp180.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ Ita Yunia Ramadhani

30/03/2021 13:56:25