Formulir Klaim Pelayanan Primer

23011202 - PELANGAN
Identitas Pasien No Kunjungan: 230112021023P000811

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 31/12/1963

Nomor Kartu Peserta : 0000828379653 Umur : 59 tahun 9 bulan 4 hari
NIK : 5201073112630062 Tanggal Pelayanan : 04/10/2023
Nama : NURASAH Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN PELANGAN BARAT
Nomor HP : 08113891900

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 88.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm - -
Berat Badan : 56.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 68.00 cm IMT : 23.31 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 98.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : RIZKY HUTOMOAJI PUJO PRASETYO, A.Md. Kep.

Biaya yang diajukan : Rp20.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ RIZKY HUTOMOAJI PUJO PRASETYO, A.Md. Kep.

28/10/2023 08:48:36