A.

DATA DEMOGRAFI

Petunjuk Pengisian
1. Berilah tanda check list ( √ ) pada tempat yang disediakan
2. Setiap pertanyaan diisi dengan satu jawaban

1. Demografi Responden
1. Usia : ………………. Tahun
2. Jenis Kelamin :
Laki Perempuan

3. Pendidikan terakhir :
Tidak Sekolah SLTP Diploma

SD SMU Sarjana

4. Status pekerjaan terdahulu :

Ibu Rumah Tangga Buruh PNS

Swasta Wiraswata

5. Status pekerjaan sekarang :

Bekerja Tidak Bekerja

Jika Bekerja: …………………………….

6. Status perkawinan :
Tidak Menikah Menika Janda / duda
h

Page | 1
7. Keluarga yang tinggal serumah :
Tinggal Sendiri Suami/Istri

Anak Lainnya
Keterangan ………………

8. Jumlah penghasilan lansia/keluarga per bulan :

≤ 1.000.000 rupiah

1.000.000 – 3.000.000 rupiah

> 3.000.000 rupiah

9. Pengukuran TD :
Tekanan Darah 1 : mmHg
Tekanan Darah 2 : mmHg

Page | 2
B. Format Pengkajian
RIWAYAT KESEHATAN
KELUHAN DAN PENYAKIT 3 BULAN TERAKHIR:

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA:

GENOGRAM

Keterangan:
: Perempuan X : Meninggal
: Laki-laki : tinggal dalam satu rumah
: Klien
RIWAYAT JATUH
WAKTU : > 3 TAHUN/ 2 TAHUN/1 TAHUN/ < 6 BULAN YG LALU
LOKASI & PENYEBAB:

DAMPAK PADA KESEHATAN:

*GEJALA ‘FEAR OF FALLING’: ADA/ TIDAK ADA

(*Lingkari jawaban yang menunjukkan kondisi klien)

STATUS KESEHATAN SAAT INI

KELUHAN UTAMA (PQRST):

Page | 3
*POSTUR TUBUH (TULANG BELAKANG): TB/BB: ….. cm / ….. kg
TEGAP/MEMBUNGKUK/KIFOSIS/SKOLIOSIS Lingkar betis : …… cm
TTV : Nadi ( … / mnt); Respirasi ( …. / mnt); Suhu (…..) ; TD ( …./…. mmHg) (Tanggal
pemeriksaan harus dicantumkan)

PENGGUNAAN ALAT BANTU: PENDENGARAN / PENGLIHATAN / BERJALAN

JENS ALAT BANTU:
LAMA PEMAKAIAN: ……
PENGKAJIAN LANSIA (tuliskan tanggal pelaksanaan, hasil dan interpretasi hasil)
PENGKAJIAN FUNGSIONAL:
PENGKAJIAN SKALA KESEPIAN :
PENGKAJIAN KOGNITIF:
SPMSQ:
PENGKAJIAN JATUH:
PENGKAJIAN NUTRISI:
PENGKAJIAN GERIATRIC DEPRESSION SCALE:
PENGKAJIAN PHYSICAL ACTIVITY:
PENGKAJIAN FISIK

KEPALA: LEHER:

MATA: DADA:

HIDUNG: ABDOMEN

Page | 4
MULUT DAN TENGGROKAN: GENETALIA:

TELINGA: EKSTREMITAS:

INTEGUMEN: REFLEKS:

OBAT-OBATAN YANG DIKONSUMSI

RESEP DOKTER TANPA RESEP DOKTER

PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

KEBIASAAN MEROKOK: > 3 BTG sehari / < 3 BTG sehari / TIDAK MEROKOK/ INGIN
BERHENTI/TIDAK INGIN BERHENTI
KEBIASAAN MENGKONSUMSI ALKOHOL: TIDAK MENGKONSUMSI / > 200 ml / < 200 ml
sehari
*OLAH RAGA: SELALU / KADANG-KADANG / TIDAK PERNAH WAKTU/LAMA OLAH RAGA:
*JENIS: BERJALAN/BERLARI/ SENAM / BERENANG / OLAH Ket:
RAGA LAINNYA
POLA TIDUR
JUMLAH WAKTU TIDUR SEHARI: MALAM: ± 6 ½ JAM / SIANG: ± 1 JAM
>6 JAM/4-6 JAM/ < 4 JAM
GANGGUAN TIDUR: TIDAK ADA / ADA *INSOMNIA/SERING TERBANGUN/SULIT
MENGAWALI/ LAINNYA
KEBIASAAN KHUSUS:

Page | 5
 POLA ELIMINASI
BAK: > 5 KALI/3 -5 KALI/ < 3 KALI /HARI BAB: 1 KALI / 2 KALI / ≥ 3 KALI / HARI
WARNA URINE: KUNING JERNIH/PUTIH KONSISTENSI: ENCER / KERAS / LEMBEK
JERNIH/KUNING KERUH
GANGGUAN BAK: TIDAK ADA / ADA* GANGGUAN BAB: TIDAK ADA / ADA*
Ket: Ket :
MASALAH DGN POLA BAK: TIDAK ADA / ADA* MASALAH DGN POLA BAB: TIDAK ADA /
ADA*
POLA KEBERSIHAN DIRI
MANDI: 1 KALI/2 KALI/ ≥ 3 DENGAN SABUN/TIDAK Ket:
KALI SEHARI DENGAN SABUN
SIKAT GIGI: YA/TIDAK

FREKUENSI DLM SEHARI: 1 KALI/2 KALI/ ≥ 3 SAAT MANDI/SETELAH MAKAN/SEBELUM

KALI TIDUR/ LAINNYA
MENGGUNAKAN PASTA GIGI / KADANG - KADANG / TIDAK MENGGUNAKAN*
Ket:
BERGANTI PAKAIAN BERSIH: 1 KALI SEHARI/ > 1 KALI SEHARI/ 2 HARI SEKALI
PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI
FREKUENSI MAKANAN SEHARI: 1 KALI / 2 HABIS 1 PORSI / ½ PORSI / < ½
KALI / 3 KALI / TIDAK TERATUR PORSI/LAINNYA (…….)
JENIS MAKANAN (Observasi satu hari)
Pagi:
Siang:
Malam:
Snack/Makanan tambahan:
PREFERENSI MAKANAN KHUSUS:
MASALAH DALAM UPAYA PEMENUHAN:

PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN

FREKUENSI MINUM: < 3 GELAS* / > 3 GELAS Ket:

Page | 6
SEHARI
JENIS MINUMAN: AIR PUTIH / TEH / SUSU / KOPI / LAINNYA (…………………)
MASALAH DALAM UPAYA PEMENUHAN:
POLA SOSIALISASI
KEMAMPUAN SOSIAL:
SIKAP KLIEN TERHADAP ORANG LAIN:
MASALAH DALAM BERSOSIALISASI:
PEMENUHAN KEBUTUHAN SPIRITUAL
PANDANGAN KLIEN:
KEGIATAN YANG DILAKUKAN:
MASALAH DALAM UPAYA PEMENUHAN

Page | 7
C. PENGKAJIAN GERIATRI

PENGKAJIAN FUNGSIONAL
(BARTHEL INDEKS: ‘MAHONEY & BARTHEL’)

Nama Klien : Usia :

Tempat : Tanggal :

Panduan
1. Pengkajian Barthel digunakan untuk mengidentifikasi apa yang klien bisa
lakukan/kerjakan, tidak untuk mendokumentasikan apa yang klien mungkin bisa lakukan
(verbal).
2. Tujuan utama adalah untuk menetapkan tingkat kemandirian klien dari segala bantuan
(fisik atau verbal), baik minor atau tidak.
3. Performa klien harus dikaji berdasarkan bukti yang tersedia.
4. Menggunakan alat bantu diperbolehkan untuk memfasilitasi kemandirian.

NO AKTIVITAS NILAI
1. Makan
0= dependen
5= bantuan _______
10= mandiri
2. Mandi
0= bantuan _______
5= mandiri
3. Kebersihan diri, mencuci muka, menyisir, mencukur, dan menggosok
gigi
_______
0 = bantuan
5 = mandiri
4. Berpakaian termasuk mengenakan sepatu
0= dependen
_______
5= membutuhkan bantuan
10= mandiri
5. Mengontrol defekasi
0 = incontinent (atau membutuhkan enema)
_______
5 = bantuan
10 = mandiri
6. Mengontrol berkemih _______

Page | 8
 0= incontinent (kateter atau dependen)
5= bantuan
10= mandiri

NO AKTIVITAS NILAI
7. Aktivitas toilet
0= dependen
_______
5= bantuan
10= mandiri
8. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, termasuk duduk di tempat
tidur
0= tidak mampu untuk duduk
_______
5= membutuhkan bantuan satu atau 2 orang
10= membutuhkan sedikit bantuan (minor)
15= mandiri
9. Berjalan di jalan datar (jika tidak mampu lakukan dengan kursi roda)
5= menggunakan kursi roda lebih dari 25 m
_______
10= berjalan dengan bantuan satu orang (> 25 m)
15= berjalan mandiri (bisa dengan menggunakan tongkat ( > 25 m)
10. Naik turun tangga
0= tidak mampu
_______
5= bantuan
10= mandiri
JUMLAH
Penilaian:
0 – 20 : Ketergantungan
21- 60 : Ketergantungan berat/ sangat tergantung
61 – 90 : Ketergantungan sedang (moderat)
91 – 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri
Bandung ,…../…./…….

………………………
Sumber:
Mahoney, F.I., & Barthel, D. (1965). Functional evaluation: the Barthel Index. Maryland State
Med Journal, 14: 56-61.

Page | 9
PENGKAJIAN UCLA LONELINESS SCALE (SKALA KESEPIAN)
Page | 10
Petunjuk Pengisian:
1. Berikut terdapat pernyataan yang menjelaskan tentang bagaimana anda merasakan
sesuatu. Untuk tiap pernyataan menjelaskan seberapa sering yang anda rasakan.
2. Pada lembar jawaban terdapat 4 kolom alternatif jawaban atas respon anda. Berikan
tanda centang (√ ) pada setiap jawaban atas pernyataan yang sesuai dengan pilihan anda
yaitu
TP (Tidak Pernah) : jika pernyataan tersebut tidak pernah anda rasakan
J (Jarang) : Jika pernyataan tersebut jarang anda rasakan
Kadang-kadang : Jika pernyataan tersebut sering anda rasakan
Selalu : Jika pernyataan tersebut sangat sering anda rasakan

No Pertanyaan Tidak Jarang Kadang Sangat

Perna -kadang Sering
h
1. Seberapa sering anda merasa cocok
dengan orang-orang di sekitar anda
2. Seberapa sering anda merasa tidak punya
teman dekat?
3. Seberapa sering anda merasa tidak ada
orang untuk berbagi bila ada masalah?
4. Seberapa sering anda merasa sendiri?
5. Seberapa sering anda merasa menjadi
bagian dari teman-teman?
6. Seberapa sering anda merasa memiliki
banyak kesamaan dengan orang-orang
disekitar anda?
7. Seberapa sering anda merasa tidak ada
satu orang pun yang dekat dengan anda?
8. Seberapa sering anda merasa bahwa hobi
atau ide anda tidak ditanggapi oleh orang

Page | 11
 No Pertanyaan Tidak Jarang Kadang Sangat
Perna -kadang Sering
h
disekitar anda?
9. Seberapa sering anda merasa menjadi
orang yang mudah bergaul dan ramah?
10. Seberapa sering anda merasa dekat
dengan orang disekitar anda?
11. Seberapa sering anda merasa ditinggalkan
atau jauh dari orang sekitar?
12. Seberapa sering anda merasa hubungan
anda dengan orang lain tidak berarti?
13. Seberapa sering anda merasa tidak seorang
pun mengenal anda dengan baik?
14. Seberapa sering anda merasa terisolasi dari
orang lain?
15. Seberapa sering anda mendapatkan
bantuan orang lain ketika dibutuhkan?
16. Seberapa sering anda merasa ada orang
yang benar-benar memahami anda?
17. Seberapa sering anda merasa malu?
18. Seberapa sering anda merasa bahwa
orang-orang ada disekitar anda, tetapi
tidak bersama anda?
19. Seberapa sering anda merasa bahwa ada
orang yang mau diajak ajak bicara
(ngobrol)?
20. Seberapa sering anda merasa ada orang
yang bisa dijadikan sebagai tempat
mengadu?
MINI MENTAL STATUS EXAM (MMSE)

Page | 12
Nama Klien : Usia :
Tempat : Tanggal :
NO Aspek Yang Dikaji Waktu Skor Skor
Klien
1 Sekarang hari? 10 detik 1 1
Tanggal 10 detik 1 1
Bulan 10 detik 1 1
Tahun 10 detik 1 1
Musim 10 detik 1 0
2 Sekarang kita berada di Negara? 10 detik 1
Sekarang kita di Provinsi? 10 detik 1
Sekarang kita di kota? 10 detik 1
Sekarang kita di dimana (jalan)? 10 detik 1
Sekarang kita di ruang / wisma? 10 detik 1
3 Pewawancara menyebutkan nama tiga buah
benda (Contoh: bola, kursi, lampu), ucapkan
perlahan 1 detik untuk tiap benda.
Mintalah lansia untuk mengulang ke tiga nama
tersebut
20 detik 3
Berikan 1 angka untuk setiap jawaban yang
benar.
Bila masih salah, ulanglah menyebutkan 3 benda
tersebut sampai lansia dapat menyebutkan
dengan benar.
4 Ejalah kata dunia/lampu/lipat (kata dengan 5 30 detik 5
huruf) dari akhir ke awal. Contoh: a-i-n-u-d/ u-p-
m-a-l/ t-a-p-i-l
5 Tanyalah kembali nama ke 3 benda yang telah 10 detik 3
disebutkan sebelumnya (registrasi).
Berikan angka 1 untuk setiap jawaban yang
benar.
6 Apakah nama benda-benda ini? (perlihatkan 20 detik 2
pensil dan arloji) (2 angka bila benar).
7 Ulangilah kalimat berikut: “Jika Tidak Dan Atau 10 detik 1 0
Tapi”
8 Bacalah dan laksanakan perintah berikut: 10 detik 1 0
‘PEJAMKAN MATA ANDA’
Ket: lansia mengalami gangguan penglihatan
NO Aspek Yang Dikaji Waktu Skor Skor
Klien
9 Berikan selembar kertas dan pensil. Minta klien 30 detik 1

Page | 13
 untuk menulis sebuah kalimat
10 Berikan selembar kertas dan pensil. Minta klien 1 menit 1
untuk meniru gambar ini ( 1angka bila benar)

11 Laksanakan 3 buah perintah ini: “peganglah 30 detik 3

selembar kertas dengan tangan kanan, lipatlah
kertas itu pada pertengahan dan letakkanlah di
lantai (3 angka bila benar)
Skor Total 30

Interpretasi hasil:
Skor 24-30 : Normal
Skor 17-23 : Kemungkinan mengalami gangguan kognitif
Skor 0 -16 : Klien mengalami gangguan kognitif

Bandung,…../…./…….

………………………

Sumber:
Folstein, M., Folstein, S.E., McHugh, P.R. (1975). “Mini-Mental State” a practical method for
grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research, 12(3):
189-198.

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)

Page | 14
Nama Klien : Tanggal :
Usia :
Instruksi: berikan tanda centang  pada jawaban yang benar, dan jumlahkan semua point
salah.
NO PERTANYAAN BENAR SALAH
1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang?
3 Apa nama tempat ini?
4 Dimana alamat anda?
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir?
7 Siapa Presiden Indonesia?*
8 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya?
9 Siapa nama ibu anda?
10 Kurangi 3 dari 20 dan lakukan pengurangan 3 dari
angka baru secara menurun.
Skor Total
Interpretasi hasil:
Salah 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Salah 3-4 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Skor 5-7 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Skor 8-10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Bandung,…./…/……..

……………………
Sumber: Burns, (1999). Assessment scales in old age psychiatry. Martin Dunitz Ltd. London,
p. 56-57.

PENGKAJIAN RESIKO JATUH

Page | 15
 ‘TIMED UP AND GO TEST’

Nama Klien : Usia :

Tempat : Tanggal :

1. Peralatan: kursi dengan lengan, tape meter, stop watch

2. Tempatkan selembar selotip atau tali raffia kuning di lantai sepanjang 3m dari kursi,
penempatan harus mudah dilihat oleh lansia
3. Klien diminta untuk duduk secara nyaman di bangku dengan lengan. Kursi harus stabil
dan di posisikan sehingga tidak mudah bergerak pada saat klien bangun dari kursi dan
hendak duduk kembali. Klien diperbolehkan untuk menggunakan lengan kursi pada saat
duduk dan berdiri
4. Klien menggunakan sepatu atau sandal yang tidak licin, atau dapat menggunakan alat
bantu jalan saat bergerak, tetapi tidak boleh dibantu oleh orang lain. Tidak ada batasan
waktu. Klien dapat berhenti sejenak jika mereka menginginkan.
5. Instruksi pada klien: “Bapak/Ibu saat saya berkata Maju, Bapak/Ibu akan berdiri, berjalan
di sepanjang garis ini sampai batas yang ditentukan, kemudian putar balik kembali ke
kursi dan duduk kembali.” Bapak/ Ibu dapat berjalan dengan kecepatan biasa.
6. Klien dapat diberikan kesempatan untuk berlatih tanpa pengukuran waktu, sebelum test
dilakukan.
7. Persiapkan stopwatch. Jika klien sudah siap, test dimulai (pada kata “mulai”) dan
berakhir pada saat klien sudah duduk.
8. Klien lansia yang sehat umumnya dapat mengerjakan test dengan waktu sekitar 10 detik.
Klien lansia yang lemah ‘frail’ atau gangguan mobilitas membutuhkan waktu sekitar 2
menit atau lebih.

Page | 16
9. Observasi meliputi waktu berjalan, fase transisi (pada saat berdiri, memulai berjalan,
berputar balik, keseimbangan, melangkah, dan duduk di kursi), daya ingat.
Kriteria berdasarkan usia
Kelompok Usia Gender Mean (detik) Normal (detik)
60-69 L 8 4-12
60-69 P 8 4-12
70-79 L 9 3-15
70-79 P 9 5-13
80-89 L 10 8-12
80-89 P 11 5-17

Indikator hasil:
< 14 detik : resiko jatuh rendah
≥ 14 detik : resiko jatuh tinggi
Tanggal :
Test 1 : _____ detik
Observasi :
Tanggal :
Test 2 : _____ detik
Observasi :

Bandung,…../…./…….
………………………
Sumber:
Jacobs, M., & Fox, T. (2008). Using the “Timed Up and Go/TUG” test to predict risk of falls.
Assisted Living Consult.
Podsiadlo, D., & Richardson, S. 1991. The timed Up & Go: a test of basic functional mobility
for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc, 39(2): 142-148.

MORSE FALL SCALE (MFS) / SKALA JATUH MORSE

Page | 17
Nama Klien : Tanggal :
Usia :

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI

a. Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh Tidak 0
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25
b. Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki lebih dari Tidak 0
satu penyakit
Ya 15
c. Alat Bantu jalan:
o Bed rest/ dibantu perawat 0
o Kruk / tongkat / walker 15
o Berpegangan pada benda-benda disekitar (kursi, 30
lemari, meja)
d. Terapi Intravena: apakah saat ini lansia terpasang Tidak 0
infus?
Ya 20
e. Gaya berjalan/ cara berpindah:
o Normal 0
o Lemah (tidak bertenaga) 10
o Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20

f. Status Mental
o Lansia menyadari kondisi dirinya 0
o Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15

TOTAL NILAI

Bandung,…./…/……..

……………………
Keterangan:
Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan
Tidak berisiko : 0 - 24 (Perawatan dasar)
Risiko rendah : 25 - 50 (Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar)
Risiko tinggi : ≥ 51 (Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi)

GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS) (SHORT FORM)

Page | 18
Nama Klien : Tanggal :
Usia : Tempat :
Instruksi: Lingkari jawaban yang mengekspresikan perasaan klien dalam seminggu terakhir.
Berikan nilai sesuai dengan jawaban di kriteria penilaian.
NO PERTANYAAN JAWABAN NILAI
1. Apakah Bapak/Ibu sekarang ini merasa puas dengan Ya/Tidak
kehidupannya?
2. Apakah Bapak/Ibu telah meninggalkan banyak kegiatan Ya/Tidak
atau hobi akhir-akhir ini?
3. Apakah Bapak/Ibu merasa hampa/kosong didalam hidup Ya/Tidak
ini?
4. Apakah Bapak/Iibu sering merasa bosan? Ya/Tidak
5. Apakah Bapak/Ibu merasa bersemangat di setiap waktu? Ya/Tidak
6. Apakah Bapak/Ibu merasa takut sesuatu yang buruk akan Ya/Tidak
terjadi pada Bapak/Ibu?
7. Apakah Bapak/Ibu merasa bahagia di setiap saat? Ya/Tidak
8. Apakah Bapak/Ibu merasa tidak berdaya? Ya/Tidak
9. Apakah Bapak/Ibu memilih untuk tinggal di rumah, Ya/Tidak
dibanding pergi keluar dan melakukan hal yang baru?
10. Apakah Bapak/Ibu akhir-akhir ini sering pelupa? Ya/Tidak
11. Apakah Bapak/Ibu berpikir bahwa hidup sekarang ini Ya/Tidak
menyenangkan?
12. Apakah Bapak/Ibu sering merasa tidak berharga akhir- Ya/Tidak
akhir ini?
13. Apakah Bapak/Ibu selalu bersemangat untuk Ya/Tidak
beraktivitas?
14. Apakah Bapak/Ibu sering merasa sedih dan putus asa? Ya/Tidak
15. Apakah Bapak/Ibu merasa orang lain hidup lebih baik Ya/Tidak
dibanding Bapak/Ibu?
Total
Penilaian:
Berikan nilai 1 disetiap item yang menunjukkan jawaban di bawah ini:
1. Tidak 4. Ya 7. Tidak 10. Ya 13. Tidak
2. Ya 5. Tidak 8. Ya 11. Tidak 14. Ya
3. Ya 6. Ya 9. Ya 12. Ya 15. Ya
Interpretasi hasil
Skor 0-5 : Normal (tidak depresi)
Skor 6- 9 : Depresi ringan
Skor > 10 : Depresi berat

Page | 19
 Mini Nutritional Assessment

Nama Klien : Jenis kelamin :

Usia : BB : ___ kg TB : ___ cm
Instruksi: lengkapi pernyataan dibawah ini dengan mengisi kotak berdasarkan angka sesuai dengan
kondisi klien. Jumlahkan semua point dan bandingkan dengan kategori yang tersedia.
Pengkajian Skor
A. Apakah asupan makanan klien berkurang dalam tiga bulan terakhir
berhubungan dengan kehilangan nafsu makan, masalah pencernaan, kesulitan
mengunyah.
0= asupan makanan berkurang berat ‘severe’
1= asupan makanan berkurang moderat
2= tidak ada pengurangan asupan makan
B. Penurunan BB dalam tiga bulan terakhir
0 = penurunan BB lebih dari 3 kg
1 = tidak mengetahui
2 = kehilangan berat badan 1-3 kg
3 = tidak ada penurunan BB
C. Mobilitas
0 = terbatas pada tempat tidur atau kursi
1 = dapat bangun dari tempat tidur tapi tidak dapat bergerak
bebas keluar ruangan.
2 = mobilitas bebas
D. Mengalami stress psikologis atau penyakit akut dalam tiga bulan terakhir
0 = Ya 2 = Tidak
E. Masalah kognitif dan saraf
0 = demensia atau depresi berat
1 = demensia ringan
2 = tidak ada masalah kognitif
F. Indeks Massa Tubuh ‘Body Mass Index’
0 = BMI kurang dari 19
1 = BMI ≥ 19 < 21
2 = BMI ≥ 21 < 23
3 = BMI ≥ 23
JIKA BMI TIDAK DAPAT DITENTUKAN, ITEM TERSEBUT DAPAT DIGANTI DENGAN PENGUKURAN
LINGKAR BETIS ‘ÇALF CIRCUMFERENCE’
F2. Lingkar Betis (cm)
0 = LB < 31
3 = LB ≥ 31
Total Skor (Skor maksimal 14)

Kategori:
12- 14 : Nutrisi baik
8 -11 : Resiko malnutrisi
0-7 : Malnutrisi

Page | 20
PENGKAJIAN PHYSICAL ACTIVITY SCALE FOR ELDERLY (PASE) ‘AKTIVITAS FISIK LANSIA’

Petunjuk pengisian :
1. Bacalah setiap pertanyaan dengan baik dan teliti, untuk lansia yang tidak bisa
membaca dan menulis bisa dibacakan.
2. Jawablah setiap pertanyaan dengan jujur menurut pendapat anda sendiri.
3. Lengkapi pertanyaan di bawah ini dengan melingkari jawaban yang sesuai dengan
aktivitas anda.
Keterangan :
Tidak Pernah : Apabila anda Tidak Pernah melakukan pernyataan tersebut.
Jarang : Apabila anda Jarang melakukan pernyataan tersebut.
Kadang-kadang : Apabila anda Kadang-kadang melakukan pernyataan
tersebut.
Sering : Apabila anda Sering dengan pernyataan tersebut.

Jawablah pertanyaan dibawah ini!

1. Selama 7 hari terakhir, seberapa sering Anda melakukan aktivitas dengan duduk
seperti membaca, menonton tv atau membuat kerajinan tangan?
(0) Tidak pernah, lanjut ke pertanyaan nomor 2
(1) Jarang ( 1 – 2 hari), lanjut ke pertanyaan 1a dan 1b
(2) Kadang ( 3 – 4 hari), lanjut ke pertanyaan 1a dan 1b
(3) Sering (5 – 7 hari), lanjut ke pertanyaan 1a dan 1b

1a. Aktivitas duduk apa yang Anda lakukan? ………………………….

1b. Rata-rata, berapa lama waktu yang Anda gunakan dalam melakukan aktivitas
tersebut?
(1) Kurang dari 1 jam (3) 2 – 4 jam
(2) 1 – 2 jam (4) Lebih dari 4 jam

Page | 21
2. Dalam 7 hari terakhir, seberapa sering Anda melakukan aktivitas fisik, seperti
berjalan-jalan di luar rumah?
(0) Tidak pernah, lanjut ke pertanyaan nomor 3
(1) Jarang (1 – 2 hari), lanjut ke pertanyaan 2a
(2) Kadang (3 – 4 hari), lanjut ke pertanyaan 2a
(3) Sering (5 – 7 hari), lanjut ke pertanyaan 2a

2a. Berapa lama rata- rata waktu yang Anda butuhkan untuk aktivitas fisik?
(1) Kurang dari 1 jam (3) 2 – 4 jam
(2) 1 – 2 jam (4) Lebih dari 4 jam

3. Dalam 7 hari terakhir, seberapa sering Anda melakukan aktivitas olahraga ringan atau
rekreasi, seperti memancing dari perahu atau dermaga atau aktivitas lain yang
sepadan?
(0) Tidak pernah, lanjut ke pertanyaan nomor 4
(1) Jarang (1 – 2 hari), lanjut ke pertanyaan 3a dan 3b
(2) Kadang ( 3 – 4 hari), lanjut ke pertanyaan 3a dan 3b
(3) Sering ( 5 – 7 hari), lanjut ke pertanyaan 3a dan 3b

3a. Aktivitas olahraga ringan apa yang Anda lakukan? ……………………..

3b. Rata-rata, berapa lama waktu yang Anda gunakan dalam melakukan aktivitas
tersebut?
(1) Kurang dari 1 jam (3) 2 – 4 jam
(2) 1 – 2 jam (4) Lebih dari 4 jam

4. Dalam 7 hari terakhir, seberapa sering Anda melakukan aktivitas olahraga moderat
atau rekreasi, seperti senam, menari atau aktivitas lain yang sepadan?
(0) Tidak pernah, lanjut ke pertanyaan nomor 5
(1) Jarang (1 – 2 hari), lanjut ke pertanyaan 4a dan 4b
(2) Kadang (3 – 4 hari), lanjut ke pertanyaan 4a dan 4b

Page | 22
 (3) Sering (5 – 7 hari), lanjut ke pertanyaan 4a dan 4b

4a. Aktivitas fisik apa yang Anda lakukan? ..................................

4b. Rata-rata, berapa lama waktu yang Anda gunakan dalam melakukan aktivitas
tersebut?
(1) Kurang dari 1 jam (3) 2 – 4 jam
(2) 1 – 2 jam (4) Lebih dari 4 jam

5. Selama 7 hari terakhir, seberapa sering melakukan aktivitas olahraga berat dan
kegiatan rekreasi seperti lari, berenang, bersepeda, atau aktivitas yang sepadan?
(0) Tidak pernah, lanjut ke pertanyaan nomor 6
(1) Jarang ( 1 – 2 hari), lanjut ke pertanyaan 5a dan 5b
(2) Kadang ( 3 – 4 hari), lanjut ke pertanyaan 5a dan 5b
(3) Sering ( 5 – 7 hari), lanjut ke pertanyaan 5a dan 5b

5a. Aktivitas apa yang Anda lakukan? ..........................................

5b. Rata-rata, berapa lama waktu yang Anda gunakan dalam melakukan aktivitas
tersebut?
(1) Kurang dari 1 jam (3) 2 – 4 jam
(2) 1 – 2 jam (4) Lebih dari 4 jam

6. Dalam 7 hari terakhir, seberapa sering anda melakukan latihan khusus untuk
meningkatkan kekuatan dan daya tahan otot, seperti angkat beban atau push up, dan
lain-lain ?
(0) Tidak pernah, lanjut ke pertanyaan nomor 7
(1) Jarang (1 – 2 hari), lanjut ke pertanyaan 6a dan 6b
(2) Kadang (3 – 4 hari), lanjut ke pertanyaan 6a dan 6b
(3) Sering (5 – 7 hari), lanjut ke pertanyaan 6a dan 6b
6a. Aktivitas apa yang Anda lakukan? ..........................................
6b. Rata-rata, berapa lama waktu yang Anda gunakan dalam melakukan aktivitas
tersebut?
(1) Kurang dari 1 jam (3) 2 – 4 jam

Page | 23
 (2) 1 – 2 jam (4) Lebih dari 4 jam

7. Selama 7 hari terakhir, apakah Anda sudah melakukan pekerjaan rumah yang ringan,
seperti membersihkan debu atau mencuci piring?
(1) Tidak
(2) Ya

8. Dalam 7 hari terakhir, apakah Anda melakukan pekerjaan rumah atau pekerjaan
berat, seperti mengepel lantai, membersihkan jendela atau membawa kayu?
(1) Tidak
(2) Ya

9. Dalam 7 hari terakhir, apakah Anda terlibat dalam kegiatan berikut? Harap jawab YA
atau TIDAK untuk setiap item.
a. Aktivitas perbaikan rumah seperti mengecat dinding, YA / TIDAK
pekerjaan listrik, dll
b. Pekerjaan kebun atau perawatan halaman, termasuk YA / TIDAK
memotong kayu
c. Berkebun di luar ruangan YA / TIDAK
d. Merawat orang lain, seperti anak-anak, suami/istri, atau YA / TIDAK
orang dewasa lainnya

10. Selama 7 hari terakhir, apakah Anda bekerja dengan bayaran atau sebagai
sukarelawan?
(1) Tidak
(2) Ya (lanjut ke pertanyaan 10.a dan 10.b)

10a. Berapa jam per minggu Anda bekerja untuk gaji dan atau sebagai sukarelawan?
Jam ………….
10b. Manakah dari kategori berikut yang paling menggambarkan jumlah aktivitas fisik
yang diperlukan pada pekerjaan Anda dan atau pekerjaan sukarelawan?
1) Duduk dengan sedikit gerakan lengan (Contoh: kerajinan tanganl)

Page | 24
2) Duduk atau berdiri dengan berjalan (Contoh: kasir toko, penjahit )
3) Berjalan dengan membawa benda-benda yang beratnya kurang dari 25 kg
(contoh: pelayan restoran, buruh pabrik)
4) Berjalan dan membawa benda-benda yang beratnya lebih dari 50 kg (contoh:
tukang kayu, tukang bangunan, dll)

Page | 25