PENUGASAN INDIVIDU II

STUDI KASUS 1 SESI 3 : ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA

Nama : Chintia F Makailipessy

NIM : 1409120024

PROGRAM STUDI PROFESI NERS XXIV

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL BANDUNG
TA 2020/2021
I. Laporan Kasus
1. Format Pengkajian
IDENTITAS
NAMA: Tn. TM USIA :70 thn P / L (Laki-laki)
MENIKAH/TIDAKMENIKAH/JANDA/DUDA SUKU : Sunda AGAMA : Islam
PENDIDIKAN: TIDAK TAMAT SD/TAMAT ALERGI: (Tidak ada alergi makanan atau
obat)
SD/SMP/SMU/PT ( Sekolah Dasar )
ALAMAT: Panti Wredha Cimahi
RIWAYAT KESEHATAN
KELUHAN DAN PENYAKIT 3 BULAN TERAKHIR: Klien mengakan bahwa merasa
Kelelahan saat melakukan aktivitas rutin di Panti sejak 1 Minggu yang lalu

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA:

Klien mengatakan didalam keluarga klien tidaak ada yang menderita penyakit
Keturunan seperti Hipertensi, DM Dll.
GENOGRAM

Keterangan:
: Perempuan X : Meninggal
: Laki-laki : tinggal dalam satu rumah
: Klien
RIWAYAT JATUH
WAKTU : > 3 TAHUN/ 2 TAHUN/1 TAHUN/ < 6 BULAN YG LALU (>3 Tahun)
LOKASI & PENYEBAB:
Lokasi :“ kamar mandi”
Penyebab : Saat akan mandi klien terpeleset dan terjatuh.

DAMPAK PADA KESEHATAN: Sejak klien jatuh di kamar mandi akibat strok yang dialami
sehingga mengakibatkan klien menggunakan alat bantu berjalan yaitu walker.
*GEJALA ‘FEAR OF FALLING’: ADA/ TIDAK ADA
(*Lingkari jawaban yang menunjukkan kondisi klien)
STATUS KESEHATAN SAAT INI
KELUHAN UTAMA (PQRST): Klien mengatakan merasa kelelahan saat melakukan aktifitas dan
melakukan kegiatan rutin di panti dirasakan sejak satu minggu terakhir

*POSTUR TUBUH (TULANG BELAKANG): TB/BB:160 cm / 78 kg

TEGAP/MEMBUNGKUK/KIFOSIS/SKOLIOSIS Lingkar betis : 36 cm
TTV : Nadi ( 89×/ mnt); Respirasi ( 21×/ mnt); Suhu (36,2° ∁) ; TD (
150/90mmHg) (Tanggal pemeriksaan harus dicantumkan)
Senin 19 Oktober 2020 dilakukan Pengkajian Keperawata didapatkan data
Tinggi badandan berat badan: TB/BB:160 cm / 78 kg, Lingkar betis : 36 cm, Nadi ( 89×/ mnt);
Respirasi ( 21×/ mnt); Suhu (36,2° ∁) ; TD ( 150/90mmHg)

PENGGUNAAN ALAT BANTU: PENDENGARAN / PENGLIHATAN / BERJALAN

JENS ALAT BANTU: Menggunakan Walker
LAMA PEMAKAIAN: 3 Tahun yang lalu sejak menalami Strok hemoragik
PENGKAJIAN LANSIA (tuliskan tanggal pelaksanaan, hasil dan interpretasi hasil)
PENGKAJIAN FUNGSIONAL: Jumlah skor 65 (ketergantungan sedang/moderat)
PENGKAJIAN KOGNITIF: Skor 27 : Normal
SPMSQ: Salah 4 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
PENGKAJIAN JATUH: ≥ 14detik: Resiko jatuh tinggi
PENGKAJIAN NUTRISI: Skor 13: Nutrisi baik
PENGKAJIAN GERIATRIC DEPRESSION SCALE: Skor 11: Depresi ringan
PENGKAJIAN NYERI:
PENGKAJIAN FISIK
KEPALA: Bentuk bulat, bersih, rambut beruban, LEHER: Tidak ada pembengkakan kelenjar
mudah rontok, tidak ada luka dan benjolan, tiroid dan JVP, reflek menelan baik, tidak
tidak ada nyeri tekan ada keluahan.
MATA: Bentuk simetris kiri dan kanan, DADA: Bentuk dada simetris, pergerakan
konjungtifa(-), Sclera(-), pergerakan bola mata dada normal, bunyi jantung s1 dan s2 “lup
normal, pandangan agak kabur jika melihat dub”, pengguna otot bantu nafas(-), lesi(-),
jauh dan terlalu lama, kaca mata(-) RR: 21×/menit.
HIDUNG: Bentuk simetris, polip(-), hidung ABDOMEN: Bentuk buncit dan lembut, tidak
bersih, lesi(-), penciuman baik, tidak ada nyeri ada lesi, tidak ada bekas luka,bising usus 8×
tekan /menit, tidak ada pembesaran perut dan
nyeri tekan.

MULUT DAN TENGGROKAN: Bentuk simetris, GENETALIA: tidak terkaji

tampak bersih, gigi lengkap dan bersih, bibir
tidak pucat, mengunyah baik, menelan baik,
tidak ada keluhan.

TELINGA: Bentuk simetris kiri dan kanan, serum
(-), tidak ada cairan yang keluar, telinga tampak
bersih, benjolan dan luka(-), pendengaran
normal tidak menggunakan alat bantu
pendengaran
EKSTREMITAS: kekuatan otot 5 3
Rom : aktif sebagian
5 3
Tangan kiri, kaki kiri (aktif)
Tangan kanan, kaki kanan (sulit digerakan
sendiri harus dengan bantuan).

INTEGUMEN: Kulit tampak kering, elastisitas REFLEKS:

kulit berkurang, tidak ada luka dan kelainan Patela Kiri ats/bwh Kanan ats/bwh
pada kulit. Tendon + −¿(dibantu)
babinski + −¿(dibantu)
OBAT-OBATAN YANG DIKONSUMSI
RESEP DOKTER TANPA RESEP DOKTER
(Tidak ada)

PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

KEBIASAAN MEROKOK: > 3 BTG sehari / < 3 BTG sehari / TIDAK MEROKOK/ INGIN
BERHENTI/TIDAK INGIN BERHENTI
KEBIASAAN MENGKONSUMSI ALKOHOL: TIDAK MENGKONSUMSI / > 200 ml / < 200 ml
Sehari
*OLAH RAGA: SELALU / KADANG-KADANG / TIDAK PERNAH WAKTU/LAMA OLAH RAGA:
(30 menit)
*JENIS: BERJALAN/BERLARI/ SENAM / BERENANG / OLAH Ket: Dari jam 7.00-7.30
Berjalan menggunakan
RAGA LAINNYA
walker
POLA TIDUR
JUMLAH WAKTU TIDUR SEHARI: MALAM: ± 6 ½ JAM / SIANG: ± 1 JAM
>6 JAM/4-6 JAM/ < 4 JAM
GANGGUAN TIDUR: TIDAK ADA / ADA *INSOMNIA/SERING TERBANGUN/SULIT
MENGAWALI/ LAINNYA
KEBIASAAN KHUSUS: Berkemih pada pagi hari
POLA ELIMINASI
BAK: > 5 KALI/3 -5 KALI/ < 3 KALI /HARI BAB: 1 KALI / 2 KALI / ≥ 3 KALI / HARI
WARNA URINE: KUNING JERNIH/PUTIH KONSISTENSI: ENCER / KERAS / LEMBEK
JERNIH/KUNING KERUH
GANGGUAN BAK: TIDAK ADA / ADA* GANGGUAN BAB: TIDAK ADA / ADA*
Ket: Tidak ada keluhan Ket : Tidak ada keluhan
MASALAH DGN POLA BAK: TIDAK ADA / ADA* MASALAH DGN POLA BAB: TIDAK ADA /
ADA*
POLA KEBERSIHAN DIRI
MANDI: 1 KALI/2 KALI/ ≥ 3 DENGAN SABUN/TIDAK Ket: Klien mandi 2×sehari
menggunakan sabu mandi
KALI SEHARI DENGAN SABUN
SIKAT GIGI: YA/TIDAK
FREKUENSI DLM SEHARI: 1 KALI/2 KALI/ ≥ 3 SAAT MANDI/SETELAH MAKAN/SEBELUM
KALI TIDUR/ LAINNYA
MENGGUNAKAN PASTA GIGI / KADANG - KADANG / TIDAK MENGGUNAKAN*
Ket:
BERGANTI PAKAIAN BERSIH: 1 KALI SEHARI/ > 1 KALI SEHARI/ 2 HARI SEKALI
PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI
FREKUENSI MAKANAN SEHARI: 1 KALI / 2 KALI HABIS 1 PORSI / ½ PORSI / < ½
/ 3 KALI / TIDAK TERATUR PORSI/LAINNYA (…….)
JENIS MAKANAN (Observasi satu hari) Pagi:
Biskuit, susu, teh, air putih hangat
Siang: Nasi, sayur, ikan, buah, air putih
Malam: Nasi, sayur, ikan, air putih
Snack/Makanan tambahan:
PREFERENSI MAKANAN KHUSUS: Sayur, buah
MASALAH DALAM UPAYA PEMENUHAN: Tidak ada
 PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN
FREKUENSI MINUM: < 3 GELAS* / > 3 GELAS Ket: Air putih, teh dan susu
SEHARI
JENIS MINUMAN: AIR PUTIH / TEH / SUSU / KOPI / LAINNYA (..............)
MASALAH DALAM UPAYA PEMENUHAN: Tidak ada
POLA SOSIALISASI
KEMAMPUAN SOSIAL: Klien bersosialisasi baik dengan orang lain dan lingkungan
SIKAP KLIEN TERHADAP ORANG LAIN: Sopan, ramah terhadap orang lain
MASALAH DALAM BERSOSIALISASI: Tidak ada
PEMENUHAN KEBUTUHAN SPIRITUAL
PANDANGAN KLIEN: Klien percaya dan mempunyai keyakinan atas kuasa allah terhadap hari
tuannya.
KEGIATAN YANG DILAKUKAN: Membaca AlQuran
MASALAH DALAM UPAYA PEMENUHAN: Klien tidak mampu untuk berdoa seperti orang lain
karena terbatas dengan kondisi fisiknya.
 PENGKAJIAN FUNGSIONAL
(BARTHEL INDEKS: ‘MAHONEY & BARTHEL’)

Nama Klien : Tn. TM Usia : 70 Tahun

Tempat : Panti Wredha Cimahi Tanggal : 19 Oktober 2020
Panduan
1. Pengkajian Barthel digunakan untuk mengidentifikasi apa yang klien bisa
lakukan/kerjakan, tidak untuk mendokumentasikan apa yang klien mungkin bisa lakukan
(verbal).
2. Tujuan utama adalah untuk menetapkan tingkat kemandirian klien dari segala bantuan
(fisik atau verbal), baik minor atau tidak.
3. Performa klien harus dikaji berdasarkan bukti yang tersedia.
4. Menggunakan alat bantu diperbolehkan untuk memfasilitasi kemandirian.

NO AKTIVITAS NILAI
1. Makan
0= dependen
5= bantuan 10
10= mandiri
2. Mandi
0= bantuan 0
5= mandiri
3. Kebersihan diri, mencuci muka, menyisir, mencukur, dan menggosok
gigi
5
0 = bantuan
5 = mandiri
4. Berpakaian termasuk mengenakan sepatu
0= dependen 5
5= membutuhkan bantuan
10= mandiri
5. Mengontrol defekasi
0 = incontinent (atau membutuhkan enema)
0
5 = bantuan
10 = mandiri
6. Mengontrol berkemih
0= incontinent (kateter atau dependen)
10
5= bantuan
10= mandiri
 NO AKTIVITAS NILAI
7. Aktivitas toilet
0= dependen 5
5= bantuan
10= mandiri
8. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, termasuk duduk di tempat
tidur
0= tidak mampu untuk duduk
10
5= membutuhkan bantuan satu atau 2 orang
10= membutuhkan sedikit bantuan (minor)
15= mandiri
9. Berjalan di jalan datar (jika tidak mampu lakukan dengan kursi roda)
5= menggunakan kursi roda lebih dari 25 m
15
10= berjalan dengan bantuan satu orang (> 25 m)
15= berjalan mandiri (bisa dengan menggunakan tongkat ( > 25 m)
10. Naik turun tangga
0= tidak mampu
5
5= bantuan
10= mandiri
JUMLAH 65

Penilaian:
0 – 20 : Ketergantungan
21- 60 : Ketergantungan berat/ sangat
tergantung 61 – 90 : Ketergantungan sedang
(moderat)
91 – 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri Bandung ,19/10/2020

Chintia F Makailipessy

Sumber:
Mahoney, F.I., & Barthel, D. (1965). Functional evaluation: the Barthel Index. Maryland State
Med Journal, 14: 56-61.
 MINI MENTAL STATUS EXAM (MMSE)

Nama Klien : Tn. TM Usia : 70 Tahun

Tempat : Panti Wreda Cimahi Tanggal : 19 Oktober2020

NO Aspek Yang Dikaji Waktu Skor Skor

Klien
1 Sekarang hari? 10 detik 1 1
Tanggal 10 detik 1 1
Bulan 10 detik 1 1
Tahun 10 detik 1 1
Musim 10 detik 1 1
2 Sekarang kita berada di Negara? 10 detik 1 1
Sekarang kita di Provinsi? 10 detik 1 1
Sekarang kita di kota? 10 detik 1 1
Sekarang kita di dimana (jalan)? 10 detik 1 1
Sekarang kita di ruang / wisma? 10 detik 1 1
3 Pewawancara menyebutkan nama tiga buah
benda (Contoh: bola, kursi, lampu), ucapkan
perlahan 1 detik untuk tiap benda.
Mintalah lansia untuk mengulang ke tiga nama
tersebut
Berikan 1 angka untuk setiap jawaban yang 20 detik 3 3
benar.
Bila masih salah, ulanglah menyebutkan 3 benda
tersebut sampai lansia dapat menyebutkan
dengan benar.
4 Ejalah kata dunia/lampu/lipat (kata dengan 5 30 detik 5 5
huruf) dari akhir ke awal. Contoh: a-i-n-u-d/ u-p-
m-a-l/ t-a-p-i-l
5 Tanyalah kembali nama ke 3 benda yang telah 10 detik 3 3
disebutkan sebelumnya (registrasi).
Berikan angka 1 untuk setiap jawaban yang
benar.
6 Apakah nama benda-benda ini? (perlihatkan 20 detik 2 2
pensil dan arloji) (2 angka bila benar).
7 Ulangilah kalimat berikut: “Jika Tidak Dan 10 detik 1 0
Atau
Tapi”
8 Bacalah dan laksanakan perintah berikut: 10 detik 1 1
‘PEJAMKAN MATA ANDA’
 NO Aspek Yang Dikaji Waktu Skor Skor
Klien
9 Berikan selembar kertas dan pensil. Minta klien 30 detik 1 1
untuk menulis sebuah kalimat
10 Berikan selembar kertas dan pensil. Minta klien 1 menit 1 1
untuk meniru gambar ini ( 1angka bila benar)

11 Laksanakan 3 buah perintah ini: “peganglah 30 detik 3 3

selembar kertas dengan tangan kanan, lipatlah
kertas itu pada pertengahan dan letakkanlah di
lantai (3 angka bila benar)
Skor Total 30 27

Interpretasi hasil:
Skor 24-30 : Normal
Skor 17-23 : Kemungkinan mengalami gangguan kognitif
Skor 0 -16 : Klien mengalami gangguan kognitif

Bandung,19/10/2020

Chintia F Makailipessy

Sumber:
Folstein, M., Folstein, S.E., McHugh, P.R. (1975). “Mini-Mental State” a practical method for
grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research, 12(3):
189-198.
 SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)
Nama Klien : Tn TM Tanggal : 19 Oktober 2020
Usia : 70 tahun
Instruksi: berikan tanda centang  pada jawaban yang benar, dan jumlahkan semua point
salah.
NO PERTANYAAN BENAR SALAH
1 Tanggal berapa hari ini? √
2 Hari apa sekarang? √
3 Apa nama tempat ini? √
4 Dimana alamat anda? √
5 Berapa umur anda? √
6 Kapan anda lahir? √
7 Siapa Presiden Indonesia?* √
8 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya? √
9 Siapa nama ibu anda? √
10 Kurangi 3 dari 20 dan lakukan pengurangan 3 dari
angka baru secara menurun.
Skor Total 4
Interpretasi hasil:
Salah 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Salah 3-4 : Fungsi intelektual kerusakan
ringan Skor 5-7 : Fungsi intelektual kerusakan
sedang Skor 8-10 : Fungsi intelektual kerusakan
berat
Bandung,19/10/2020

Chintia F Makailipessy
Sumber: Burns, (1999). Assessment scales in old age psychiatry. Martin Dunitz Ltd. London,
p. 56-57.
 PENGKAJIAN RESIKO JATUH
‘TIMED UP AND GO TEST’

Nama Klien : Tn. TM Usia :70 Tahun

Tempat : Panti Wrerdha Cimahi Tanggal : 19 Oktober 2020

1. Peralatan: kursi dengan lengan, tape meter, stop watch

2. Tempatkan selembar selotip atau tali raffia kuning di lantai sepanjang 3m dari kursi,
penempatan harus mudah dilihat oleh lansia
3. Klien diminta untuk duduk secara nyaman di bangku dengan lengan. Kursi harus stabil
dan di posisikan sehingga tidak mudah bergerak pada saat klien bangun dari kursi dan
hendak duduk kembali. Klien diperbolehkan untuk menggunakan lengan kursi pada saat
duduk dan berdiri
4. Klien menggunakan sepatu atau sandal yang tidak licin, atau dapat menggunakan alat
bantu jalan saat bergerak, tetapi tidak boleh dibantu oleh orang lain. Tidak ada batasan
waktu. Klien dapat berhenti sejenak jika mereka menginginkan.
5. Instruksi pada klien: “Bapak/Ibu saat saya berkata Maju, Bapak/Ibu akan berdiri,
berjalan di sepanjang garis ini sampai batas yang ditentukan, kemudian putar balik
kembali ke kursi dan duduk kembali.” Bapak/ Ibu dapat berjalan dengan kecepatan
biasa.
6. Klien dapat diberikan kesempatan untuk berlatih tanpa pengukuran waktu, sebelum test
dilakukan.
7. Persiapkan stopwatch. Jika klien sudah siap, test dimulai (pada kata “mulai”) dan
berakhir pada saat klien sudah duduk.
8. Klien lansia yang sehat umumnya dapat mengerjakan test dengan waktu sekitar 10 detik.
Klien lansia yang lemah ‘frail’ atau gangguan mobilitas membutuhkan waktu
sekitar 2 menit atau lebih.
9. Observasi meliputi waktu berjalan, fase transisi (pada saat berdiri, memulai berjalan,
berputar balik, keseimbangan, melangkah, dan duduk di kursi), daya ingat.
Kriteria berdasarkan usia
Kelompok Usia Gender Mean (detik) Normal (detik)
60-69 L 8 4-12
60-69 P 8 4-12
70-79 L 9 3-15
70-79 P 9 5-13
80-89 L 10 8-12
80-89 P 11 5-17

Indikator hasil:
< 14 detik : resiko jatuh rendah
≥ 14 detik : resiko jatuh
tinggi Tanggal:19/10/2020
Test 1 : 15 detik
Observasi : klien berjalan menggunan walker dalam waktu 15 detik, tetapi saat berjalan
gerakan klien lambat dan ketika berbalik klien keluar dari tali arafia yang dibuat
Tanggal :19/10/2020
Test 2 : 10 detik
Observasi :klien berjalan menggunakan walker dalam waktu 10 detik, klien melangkah dan
berjalan lambat dengan hati-hati, dan keluar dari tali arafia yang dibuat

Bandung,19/10/2020
Chintia F makailipessy
Sumber:
Jacobs, M., & Fox, T. (2008). Using the “Timed Up and Go/TUG” test to predict risk of falls.
Assisted Living Consult.
Podsiadlo, D., & Richardson, S. 1991. The timed Up & Go: a test of basic functional mobility
for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc, 39(2): 142-148.
 MORSE FALL SCALE (MFS) / SKALA JATUH MORSE
Nama Klien : Tn TM Tanggal :19 Oktober 2020
Usia : 70 tahun

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI

1. Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh Tidak 0 0
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25
2. Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki lebih dari Tidak 0 0
satu penyakit
Ya 15
3. Alat Bantu jalan: 15
o Bed rest/ dibantu perawat 0
o Kruk / tongkat / walker 15
o Berpegangan pada benda-benda disekitar (kursi, 30
lemari, meja)
4. Terapi Intravena: apakah saat ini lansia terpasang Tidak 0 0
infus?
Ya 20
5. Gaya berjalan/ cara berpindah: 10
o Normal 0
o Lemah (tidak bertenaga) 10
o Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20

6. Status Mental 0
o Lansia menyadari kondisi dirinya 0
o Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15

TOTAL NILAI 25

Bandung,19/10/2020

Chintia F Makailipessy
Keterangan:
Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan
Tidak berisiko : 0 - 24 (Perawatan dasar)
Risiko rendah : 25 - 50 (Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar)
Risiko tinggi : ≥ 51 (Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi)
 GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS) (SHORT FORM)
Nama Klien : Tn TM Tanggal :19 Oktober 2020
Usia : 70 tahun Tempat :Panti Wredha
Instruksi: Lingkari jawaban yang mengekspresikan perasaan klien dalam seminggu terakhir.
Berikan nilai sesuai dengan jawaban di kriteria penilaian.
NO PERTANYAAN JAWABAN NILAI
1. Apakah Bapak/Ibu sekarang ini merasa puas dengan Ya/Tidak 0
kehidupannya?
2. Apakah Bapak/Ibu telah meninggalkan banyak kegiatan Ya/Tidak 1
atau hobi akhir-akhir ini?
3. Apakah Bapak/Ibu merasa hampa/kosong didalam hidup Ya/Tidak 1
ini?
4. Apakah Bapak/Iibu sering merasa bosan? Ya/Tidak 1
5. Apakah Bapak/Ibu merasa bersemangat di setiap waktu? Ya/Tidak 1
6. Apakah Bapak/Ibu merasa takut sesuatu yang buruk akan Ya/Tidak 1
terjadi pada Bapak/Ibu?
7. Apakah Bapak/Ibu merasa bahagia di setiap saat? Ya/Tidak 1
8. Apakah Bapak/Ibu merasa tidak berdaya? Ya/Tidak 1
9. Apakah Bapak/Ibu memilih untuk tinggal di rumah, Ya/Tidak 0
dibanding pergi keluar dan melakukan hal yang baru?
10. Apakah Bapak/Ibu akhir-akhir ini sering pelupa? Ya/Tidak 1
11. Apakah Bapak/Ibu berpikir bahwa hidup sekarang ini Ya/Tidak 1
menyenangkan?
12. Apakah Bapak/Ibu sering merasa tidak berharga akhir- Ya/Tidak 1
akhir ini?
13. Apakah Bapak/Ibu selalu bersemangat untuk Ya/Tidak 1
beraktivitas?
14. Apakah Bapak/Ibu sering merasa sedih dan putus asa? Ya/Tidak 0
15. Apakah Bapak/Ibu merasa orang lain hidup lebih baik Ya/Tidak 0
dibanding Bapak/Ibu?
Total 11
Penilaian:
Berikan nilai 1 disetiap item yang menunjukkan jawaban di bawah ini:
1. Tidak 4. Ya 7. Tidak 10. Ya 13. Tidak
2. Ya 5. Tidak 8. Ya 11. Tidak 14. Ya
3. Ya 6. Ya 9. Ya 12. Ya 15. Ya
Interpretasi hasil
Skor 0-5 : Normal (tidak
(depresi) Skor 7 (+3) : Depresi ringan)
Skor 12 (+2) : Depresi berat
 Mini Nutritional Assessment

Nama Klien : Tn. TM Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 70 tahun BB : 78 _ kg TB : _160 cm
Instruksi: lengkapi pernyataan dibawah ini dengan mengisi kotak berdasarkan angka sesuai dengan
kondisi klien. Jumlahkan semua point dan bandingkan dengan kategori yang tersedia.
Pengkajian Skor
A. Apakah asupan makanan klien berkurang dalam tiga bulan terakhir 2
berhubungan dengan kehilangan nafsu makan, masalah pencernaan, kesulitan
mengunyah.
0= asupan makanan berkurang berat
‘severe’ 1= asupan makanan berkurang
moderat
2= tidak ada pengurangan asupan makan
B. Penurunan BB dalam tiga bulan terakhir 1
0 = penurunan BB lebih dari 3 kg
1 = tidak mengetahui
2 = kehilangan berat badan 1-3 kg
3 = tidak ada penurunan BB
C. Mobilitas 1
0 = terbatas pada tempat tidur atau kursi
1 = dapat bangun dari tempat tidur tapi tidak dapat bergerak
bebas keluar ruangan.
2 = mobilitas bebas
D. Mengalami stress psikologis atau penyakit akut dalam tiga bulan terakhir 2
0 = Ya 2 = Tidak
E. Masalah kognitif dan saraf 1
0 = demensia atau depresi berat
1 = demensia ringan
2 = tidak ada masalah kognitif
F. Indeks Massa Tubuh ‘Body Mass Index’ 3
0 = BMI kurang dari 19
1 = BMI ≥ 19 < 21
2 = BMI ≥ 21 < 23
3 = BMI ≥ 23
JIKA BMI TIDAK DAPAT DITENTUKAN, ITEM TERSEBUT DAPAT DIGANTI DENGAN PENGUKURAN
LINGKAR BETIS ‘ÇALF CIRCUMFERENCE’
F2. Lingkar Betis (cm) 3
0 = LB < 31
3 = LB ≥ 31
Total Skor (Skor maksimal 14) 13
Kategori:
12- 14 : Nutrisi baik
8 -11 : Resiko malnutrisi
0-7 : Malnutrisi
H. Analisa Data minimal 3 dx keperawatan tunggal (berdasarkan kasus)
No Data Etiologi Masalah
1 Data Subjektif: Stoke hemoragik Resiko Jatuh
- Klien mengatakan sudah Peningkatan tekanan sistemik
seminggu terakhir klien merasa Ateurisma/APM
kelelahan dalam melakukan Perdarahan arachnoid/ventrikel
kegiatan rutin di panti Hematoma serebral
PTIK/Herniosis serebral
Data Objektif: Penurunan kesadaran
- PENGKAJIAN JATUH: ≥14 Penurunan kekuatan otot tubuh
detik: Resiko jatuh tinggi Resiko jatuh
- Klien Tampak Lemah
- Klien sulit bergerak
- Klien menggunakan alat bantu
bejalan yaitu walker

2 Data Subjektif: Stoke hemoragik Keletihan

- Klien mengatakan merasa lelah Peningkatan tekanan sistemik
saat melakukan kegiatan rutin Ateurisma/APM
di panti Perdarahan arachnoid/ventrikel
Hematoma serebral
Data Objektif: PTIK/Herniosis serebral
- Pengkajian fungsional: Jumlah Penurunan kesadaran
skor 65 (ketergantungan Penurunan kekuatan otot tubuh
sedang/moderat) Sulit mengawali aktifitas
- Tampak Lemah Keletihan/kelemahan

3 Data Subjektif Faktor situasional Kesepian

- Klien menagtakan mengatakan
Tidak ada dukungan keluarga
selama di panti tindak ada
anggota kelaurga klien yang
Ditinggal keluarga
mengunjungi
Kurangnya hubungan sosial
- Klien mengatakan istri klien
sudah meninggal 2 tahun yang Kurang adaptasi dengan
lingkungan
lalu
 Keterbatasan fisik
Data Objektif
- Pengkajian geriatric depression kesepian
scale: Skor 11: Depresi ringan
- Klien tampak menyendiri
- Klien tampak murung
2. Intervensi Keperawatan (4 intervensi mandiri dan 2 intervensi kolaborasi)
No Dx. Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 Resiko jatuh b/d Tupan : setelah diberikan 1. Mengidentifikasi kekurangan baik kongnitif 1. Untuk menilai keadaan umum
penurunan kekuatan tindakan keperawatan 3x24
atau fisik dari klien yang mungkin pada klien
otot tubuh jam diharapkan mobilisasi
meningkatkan potensi jatuh pada 2. Mengidentifikasi
resiko jatu pada klien tidak
terjadi lingkungan tertentu kekuatan/kelemahan dan
Tupen : setelah dilakukan 2. Mengidentifikasi lingkungan yang dapat dapat memberikan informasi
tindakan keperawatan selama
2x24 jam diharapkan resiko membahayakan klien mengenai pemulihan.
jatu dapat teratasi 3. Mengkaji faktor penduung terjadinya jatuh 3. Menurunkan resiko terjadinya
Kriteria Hasil:
1). Tidak ada laporan klien seperti kondisi klien trauma/iskemia jaringan.
jatuh 4. Membantu klien dalam berpinda dan 4. Meminimalkan kekuatan otot,
2). Tidak terdapat tanda-
ambulasi meminimalkan sirkulasi, dan
tanda potensial klien jatuh
5. Mendorong klien untuk latihan ROM mencegah kontraktur
aktif/pasief 5. Untuk melatin dan
6. Mengkolaborasi dengan tenaga medis dan memberikan perawatan sesuai
fisioterapi untuk melatih dan merawat klien dengan instruksi dokter
6. Untuk mengontrol klien
dalam mobilisasi.
No Dx. Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
2 Keletihan b/d Tupan : setelah diberikan 1. Kaji dampak keletihan pada klien 1. Untuk menegtahui faktor yang
kelemahan otot
tindakan keperawatan 3x24 2. Tentukan presepsi klien tentang penyebab menyebabkan terjadinya
jam diharapkan keletihan keletihan keletihan
tidak terjadi 3. Jeleskan hubungan antara keletihan terhadap 2. Untuk mengetahu penyebab
Tupen : setelah dilakukan proses dan kondisi kesehatan klien terjadinya keletihan pada klien
tindakan keperawatan selama 4. Ajarkan klien tentang pengaturan aktifitas 3. Klien dapat memahami dan
2x24 jam diharapkan dan teknik menejemen waktu untuk mengerti tentang informasi yang
keletihan dapat teratasi mencegah keletihan disampaikan.
Kriteria Hasil: 5. Konsultasikan dengan ahli gizi tentang cara 4. Untuk mencegah keletihan pada
1) Klien mampu
untuk meningkatkan asupan makanan yang klien
melakakukan kegiatan
seperti biasa berenergi tinggi 5. Untuk menambah energi pada
2) Klien dapat menjaga 6. Kolaborasi ke perawatan peristlatik jika klien saat melakukan aktivitas
keseimbangan aktivitas kletehian sangat mengganggu aktifitas klien 6. Untuk
dan istitaraht
3) Melaporkan ketahanan
yang adekuat untuk
aktifitas.
No Dx. Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
3 Kesepian b/d Tupan : setelah diberikan tindakan 1. Berikan klien kenyamanan fisik sebelum 1. Untuk memudahkan klien dalam
kurangnya
keperawatan 2x24 jam diharapkan berinteraksi berinteraksi
perhatian
keluarga kesepian dapat teratasi 2. Anjukan klien untuk membicarakan tentang 2. Agar dapat mengetahui perasaan
Tupen : setelah dilakukan tindakan perasaan kesepiannya sediih atau kesepian yang
keperawatan selama 1x24 jam 3. Bermain peran keterampilan komunikasi dirasakan klien
diharapkan kesepian dapat teratasi dan tekniknya bersama klien 3.Untuk menbantu klien dalam
Kriteria Hasil: 4. Dorong anggota keluarga dalam mengungkapkan perasaannya
1). Klien dapat mengungkapkan memberikan perawatan bagi klien, jika perlu 4. Untuk dapat membantu klien
perasaannya 5. Tentukan faktor resiko terhadap kesepian dalam memperbaiki perasaan
2). Klien Tidak menyendiri (mis: kerang energi yang dibutuhkan untuk kesepiannya.
. berinteksi sosial, keterampilan komunikasi 5.Untuk mencegah terjadinya
yang burruk. resiko kesepian pada klien
6. Kolaborasi dengan anggota keluarga dalam 6. Untuk meningkatkan rasa
memberikan suport kepada klien percaya diri klien dalam
memperbaiki kesipainnya.
3. lmplementasi dan Evaluasi
Tgl/ jam Dx. Kep Implementasi Ev Paraf
aluasi
19/10/2020 Resiko jatuh 1. Mengidentifikasi kekurangan baik kongnitif atau fisik S:
Jam 10.00 b/d penurunan Klien mengatakan merasa kelelahan
dari klien yang mungkin meningkatkan potensi jatuh
kekuatan otot saat melakukan aktifitas dan kegiatan
tubuh. pada lingkungan tertentu rutin di panti
R/: klien tampak menggunakan alat bantu jalan seperti
O:
welker - Klien tampak lemas
2. Mengidentifikasi lingkungan yang dapat membahayakan - Klien sulit bergekak cepat
- Klien tampak menggunakan alat
klien bantu seperti walker
R/: Klien merasa aman dan terhindar dari resiko jatuh - PENGKAJIAN JATUH: ≥14
detik: Resiko jatuh tinggi
3. Mengkaji faktor pendukung terjadinya jatuh seperti
kondisi klien A:
Masalah belum teratasi
R/: Kekuatan otot 3 dextra
4. Membantu klien dalam berpinda dan ambulasi P:
Lanjutkan Intervensi
R/: Klien dapat berpindah secara perlahan menggunakan
walker dan dibantu
5. Mendorong klien untuk latihan ROM aktif/pasief
R/: klien dapat melakukan aktifitas ringan
secaraaktif/pasif
6. Mengkolaborasi dengan tenaga medis dan fisioterapi
untuk melatih dan merawat klien
R/: untuk mengetahui perkembangan dan kondisi klien
 Tgl/ jam Dx. Kep Implementasi Evaluasi Paraf
19/10/2020 Keletihan b/d 1. Mengkaji dampak keletihan pada klien S:
10.00 kelemahan
R/: Klien tampak merasa keletihan dan tidak mau Klien mengatakan merasa lelah saat
otot.
melakukan kegiatan di panti melakukan kegiatan rutin di panti
2. Mentukan presepsi klien tentang penyebab keletihan
R/: Klien mengatakan merasa lelih saat melakukan O:
kegiatan rutin di panti - PENGKAJIAN FUNGSIONAL:
3. Menjeleskan hubungan antara keletihan terhadap proses Jumlah skor 65 (ketergantungan
dan kondisi kesehatan klien sedang/moderat)
R/: Klien mengerti tentang apa yang disampaikan - Tampak Lemah
4. Mengajarkan klien tentang pengaturan aktifitas dan A:
teknik menejemen waktu untuk mencegah keletihan Masalah belum teratasi
R/: Klien memahami cara dalam teknik menejemn waktu
untuk mencegah keletihan P:
5. Konsultasikan dengan ahli gizi tentang cara untuk Lanjutkan Intervensi
meningkatkan asupan makanan yang berenergi tinggi
R:/ klien masih mengeluh merasa letih saat beraktifitas
6. Kolaborasi ke perawatan psikiatrik jika kletehian sangat
mengganggu aktifitas klien
R/: klien masih merasakan keletihan
 Tgl/ jam Dx. Kep Implementasi Evaluasi Paraf
19/10/2020 Kesepian b/d 1. Berikan klien kenyamanan fisik sebelum berinteraksi S:
11.00 kurangnya
R/: klien mengatakan merasa nyaman Klien menagtakan mengatakan selama
perhatian
keluarga 2. Menganjurkan klien untuk membicarakan tentang di panti tindak ada anggota kelaurga klien
perasaan kesepiannya yang mengunjungi
R/: klien dapat mengungkapkan perasannya Klien mengatakan istri klien sudah
3. Bermain peran keterampilan komunikasi dan tekniknya meninggal 2 tahun yang lalu
bersama klien O:
R/: Klien mampu mengambil peran dalam keterampilan - PENGKAJIAN GERIATRIC
komunikasi DEPRESSION SCALE: Skor 11:
4. Mendorong anggota keluarga dalam memberikan Depresi ringan
perawatan bagi klien, jika perlu - Klien tampak menyendiri
R/: Keluarga tidak ada yang mengunjungi klien slama - Klien tampak murung
di panti A:
5. Menentukan faktor resiko terhadap kesepian (mis: Masalah belum teratasi
kerang energi yang dibutuhkan untuk berinteksi sosial,
keterampilan komunikasi yang burruk. P:
R/: klien merasa sedih karena kurang perhatian dari Lanjutkan Intervensi
keluarga
6. Kolaborasi dengan anggota keluarga dalam
memberikan suport kepada klien
R/: tidak ada suport dan dukungan dari keluarga