IDENTITAS

NAMA:Ny ST USIA : 68 thn P/L

MENIKAH/TIDAKMENIKAH/JANDA/DUDA SUKU : betawi AGAMA : islam
PENDIDIKAN: TIDAK TAMAT SD/TAMAT ALERGI: tidak ada
SD/SMP/SMU/PT
ALAMAT: Jl. Sadewa 3, Tangerang.
RIWAYAT KESEHATAN
KELUHAN DAN PENYAKIT 3 BULAN TERAKHIR:
sering merasakan sakit kepala, pusing, tengkuk terasa berat, badan terasa berat, dan
susah tidur.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA:

Suami, tidak memiliki riwayat hipertensi maupun penyakit turunan lainnya.
Orang tua ny St dulunyajugamemilikiriwayat darah tinggi yaitu ayah ny st
GENOGRAM

Keterangan:
: Perempuan X : Meninggal
: Laki-laki : tinggal dalam satu rumah
: Klien
RIWAYAT JATUH
WAKTU : > 3 TAHUN/ 2 TAHUN/1 TAHUN/ < 6 BULAN YG LALU
LOKASI & PENYEBAB: tidak ada

DAMPAK PADA KESEHATAN:tidak ada

*GEJALA ‘FEAR OF FALLING’: ADA/ TIDAK ADA

(*Lingkari jawaban yang menunjukkan kondisi klien)
STATUS KESEHATAN SAAT INI
KELUHAN UTAMA (PQRST):
1) Provoking Incident: kepala terasa pusing saat bangun tidur.
2) Quality of Pain: saat bangun tidur mendadak merasa pusing dan nyeri di kepala,
tengkuk terasa berat dan kaku, dan badan terasa sakit semua seperti berat untuk
bangun.
 3) Region, Radiation, Relief: rasa sakit di kepala dan terasa tegang sampai ke urat
leher.
4) Severity (Scale) of Pain: klien bisa ditanya dengan menggunakan rentang 0-5
dan klien akan menilai seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan. Biasanya pada
saat angina skala nyeri berkisar antara 4-5 skala (0-5).
5) Time: sifat mulanya muncul (onset), gejala timbul mendadak. Lama timbulnya
(durasi) nyeri di kepala dikeluhkan lebih dari 15 menit. Nyeri timbul pada waktu
bangun tidur dan berlangsung lama..

*POSTUR TUBUH (TULANG BELAKANG): TB/BB: …154.. cm / ….54. kg

TEGAP/MEMBUNGKUK/KIFOSIS/SKOLIOSIS Lingkar betis :30 cm
TTV : Nadi ( …78 / mnt); Respirasi ( …19. / mnt); Suhu (36…..) ; TD ( …160./90….
mmHg) (Tanggal 3-3-2022)

PENGGUNAAN ALAT BANTU: PENDENGARAN / PENGLIHATAN / BERJALAN

JENS ALAT BANTU:-
LAMA PEMAKAIAN: -
PENGKAJIAN LANSIA
PENGKAJIAN FUNGSIONAL: skor Barthel indek 75 interpretasi ketergantungan (3/03/2022)
PENGKAJIAN KOGNITIF: normal
SPMSQ:
PENGKAJIAN JATUH:
PENGKAJIAN NUTRISI:
PENGKAJIAN GERIATRIC DEPRESSION SCALE:
PENGKAJIAN NYERI:
PENGKAJIAN FISIK
KEPALA: warna rambut beruban, bersih, dan LEHER: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
tidak ada lesi pada kepala.

MATA: konjungtiva anemis kiri dan kanan, tidak DADA: Simetris kiri dan kanan, tidak ada
ada masalah pada mata. jejas, tidak ada odema, frekuensi pernafasan
18x/ menit, terdapat nafas tambahan (mengi).
 HIDUNG: simetris,tidak ada benjolan atupun ABDOMEN: Simetris kiri dan kanan, tidak ada
sumbatan. Nampak kotor.
luka bekas operasi, tidak ada pembengkakan
pada abdomen.

MULUT DAN TENGGROKAN: : Mulut bersih dan GENETALIA: nampak tidak bersih
gigi bersih. Gigi tidak lengkap, bibir lembab
dan berbau.

TELINGA: telinga bersih, pendengaran baik dan EKSTREMITAS: Kekuatan otot ekstremitas 5,
tidak ada gangguan pendengaran. tidak ada nyeri saat sendi digerakkan dan
fungsi otot baik. Fungsi otot baik, tapi sering
terasa sakit ketika berjalan.

INTEGUMEN: Warna kulit sawo matang, kulit REFLEKS: refleks biceps (+), reflek triceps (+)
Refleks patella (+)
bersih, keriput, tidak ada luka lecet.

OBAT-OBATAN YANG DIKONSUMSI

RESEP DOKTER: TANPA RESEP DOKTER: -
Amlodipine 1x10 mg
Candesartan 1x 8mg

PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

KEBIASAAN MEROKOK: > 3 BTG sehari / < 3 BTG sehari / TIDAK MEROKOK/ INGIN
BERHENTI/TIDAK INGIN BERHENTI
KEBIASAAN MENGKONSUMSI ALKOHOL: TIDAK MENGKONSUMSI / > 200 ml / < 200
ml sehari
*OLAH RAGA: SELALU / KADANG-KADANG / TIDAK WAKTU/LAMA OLAH
PERNAH RAGA: -
*JENIS: BERJALAN/BERLARI/ SENAM / BERENANG / OLAH Ket: tidak ada olah raga
RAGA LAINNYA
POLA TIDUR
JUMLAH WAKTU TIDUR SEHARI: MALAM: ± 6 ½ JAM / SIANG: ± 1 JAM
>6 JAM/4-6 JAM/ < 4 JAM
 GANGGUAN TIDUR: TIDAK ADA / ADA *INSOMNIA/SERING TERBANGUN/SULIT
MENGAWALI/ LAINNYA
KEBIASAAN KHUSUS:menggosokkan minyak kayu putih di kaki sebelum tidur.
POLA ELIMINASI
BAK: > 5 KALI/3 -5 KALI/ < 3 KALI /HARI BAB: 1 KALI / 2 KALI / ≥ 3 KALI / HARI
WARNA URINE: KUNING JERNIH/PUTIH KONSISTENSI: ENCER / KERAS / LEMBEK
JERNIH/KUNING KERUH
GANGGUAN BAK: TIDAK ADA / ADA* GANGGUAN BAB: TIDAK ADA / ADA*
Ket: Ket :
MASALAH DGN POLA BAK: TIDAK ADA / MASALAH DGN POLA BAB: TIDAK ADA /
ADA* ADA*
POLA KEBERSIHAN DIRI
MANDI: 1 KALI/2 KALI/ ≥ 3 DENGAN SABUN/TIDAK Ket:
KALI SEHARI DENGAN SABUN
SIKAT GIGI: YA/TIDAK
FREKUENSI DLM SEHARI: 1 KALI/2 KALI/ ≥ 3 SAAT MANDI/SETELAH
KALI MAKAN/SEBELUM TIDUR/ LAINNYA
MENGGUNAKAN PASTA GIGI / KADANG - KADANG / TIDAK MENGGUNAKAN*
Ket:
BERGANTI PAKAIAN BERSIH: 1 KALI SEHARI/ > 1 KALI SEHARI/ 2 HARI SEKALI
PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI
FREKUENSI MAKANAN SEHARI: 1 KALI / 2 HABIS 1 PORSI / ½ PORSI / < ½
KALI / 3 KALI / TIDAK TERATUR PORSI/LAINNYA (…….)
JENIS MAKANAN (Observasi satu
hari) Pagi: nasi,sayur dan lauk
Siang: nasi,sayur dan lauk
Malam: nasi dan sayur
Snack/Makanan tambahan:
PREFERENSI MAKANAN KHUSUS:
MASALAH DALAM UPAYA PEMENUHAN: Ny. ST mengatakan bahwa kadang-kadang
memiliki nafsu makan yang baik, tapi seringkali nafsu makan menurun ketika merasakan sakit
kepala, pusing dan saat perut terasa mual.

PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN

FREKUENSI MINUM: < 3 GELAS* / > 3 GELAS Ket:

SEHARI
JENIS MINUMAN: AIR PUTIH / TEH / SUSU / KOPI / LAINNYA (...........................)
 MASALAH DALAM UPAYA PEMENUHAN:
POLA SOSIALISASI
KEMAMPUAN SOSIAL: baik
SIKAP KLIEN TERHADAP ORANG LAIN: ramah terhadap orang lain
MASALAH DALAM BERSOSIALISASI: tidak ada masalah
PEMENUHAN KEBUTUHAN SPIRITUAL
PANDANGAN KLIEN: sangat penting
KEGIATAN YANG DILAKUKAN: sholat
MASALAH DALAM UPAYA PEMENUHAN

PENGKAJIAN FUNGSIONAL
(BARTHEL INDEKS: ‘MAHONEY & BARTHEL’)

Nama Klien : ny st Usia : 68 tahun

Tempat : RSIA Bunda Sejahtera Tanggal : 3-3-2022
Panduan
1. Pengkajian Barthel digunakan untuk mengidentifikasi apa yang klien bisa
lakukan/kerjakan, tidak untuk mendokumentasikan apa yang klien mungkin bisa lakukan
(verbal).
2. Tujuan utama adalah untuk menetapkan tingkat kemandirian klien dari segala bantuan
(fisik atau verbal), baik minor atau tidak.
3. Performa klien harus dikaji berdasarkan bukti yang tersedia.
4. Menggunakan alat bantu diperbolehkan untuk memfasilitasi kemandirian.

NO AKTIVITAS NILAI
1. Makan
0= dependen 10
5= bantuan
10= mandiri
2. Mandi
5
0= bantuan
5= mandiri
3. Kebersihan diri, mencuci muka, menyisir, mencukur, dan menggosok
gigi
0 = bantuan 5
5 = mandiri
4. Berpakaian termasuk mengenakan sepatu
0= dependen
5= membutuhkan bantuan 10

10= mandiri
5. Mengontrol defekasi
0 = incontinent (atau membutuhkan 10
enema) 5 = bantuan
10 = mandiri
6. Mengontrol berkemih
0= incontinent (kateter atau dependen) 10
5= bantuan
10= mandiri
NO AKTIVITAS NILAI
7. Aktivitas toilet
0= dependen 5
5= bantuan
10= mandiri
8. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, termasuk duduk di tempat
tidur
0= tidak mampu untuk duduk
5= membutuhkan bantuan satu atau 2
orang 10= membutuhkan sedikit bantuan
(minor)
15= mandiri 10
9. Berjalan di jalan datar (jika tidak mampu lakukan dengan kursi roda)
5= menggunakan kursi roda lebih dari 25 m
10= berjalan dengan bantuan satu orang (> 25 m)
15= berjalan mandiri (bisa dengan menggunakan tongkat ( > 25 m) 15
10. Naik turun tangga
0= tidak mampu 5
5= bantuan
10= mandiri
JUMLAH 80
Penilaian:
0 – 20 : Ketergantungan
22- 60 : Ketergantungan berat/ sangat
tergantung 61 – 90 : Ketergantungan sedang
(moderat)
91 – 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri tangerang,…3../…3./2022…….

……sara puspita sari…………

Sumber:

Mahoney, F.I., & Barthel, D. (1965). Functional evaluation: the Barthel Index. Maryland
State Med Journal, 14: 56-61.
35
 MINI MENTAL STATUS EXAM (MMSE)

Nama Klien: Ny ST Usia : 68 tahun

Tempat: RSIA Bunda Sejahtera Tanggal : 3-3-2022

NO Aspek Yang Dikaji Waktu Skor Skor

Klien

1. Sekarang hari? 10 detik 1 1

Tanggal 10 detik 1 1

Bulan 10 detik 1 1

Tahun 10 detik 1
1

Musim 10 detik 1
1

2. Sekarang kita berada di Negara? 10 detik 1 1

Sekarang kita di Provinsi? 10 detik 1 1

Sekarang kita di kota? 10 detik 1 1

Sekarang kita di dimana (jalan)? 10 detik 1 1

Sekarang kita di ruang / wisma? 10 detik 1 0

3. Pewawancara menyebutkan nama tiga buah benda (Contoh: bola, 3

kursi, lampu), ucapkan perlahan 1 detik untuk tiap benda.
Mintalah lansia untuk mengulang ke tiga nama
20 detik 3
tersebut Berikan 1 angka untuk setiap jawaban yang
benar.
Bila masih salah, ulanglah menyebutkan 3 benda tersebut sampai
lansia dapat menyebutkan dengan benar.
4. Ejalah kata dunia/lampu/lipat (kata dengan 5 huruf) dari akhir ke 30 detik 2
5
awal. Contoh: a-i-n-u-d/ u-p-m-a-l/ t-a-p-i-l

5. Tanyalah kembali nama ke 3 benda yang telah disebutkan 10 detik 3 3

sebelumnya (registrasi).
Berikan angka 1 untuk setiap jawaban yang benar.

6. Apakah nama benda-benda ini? (perlihatkan pensil dan arloji) (2 20 detik 2 2

angka bila benar).

7. Ulangilah kalimat berikut: “Jika Tidak Dan Atau Tapi” 10 detik 1 1

8. Bacalah dan laksanakan perintah berikut: 10 detik 1 1

‘PEJAMKAN MATA ANDA’

36
NO Aspek Yang Dikaji Waktu Skor Skor
Klien

9. Berikan selembar kertas dan pensil. Minta klien untuk menulis 30 detik 1 1
sebuah kalimat

10. Berikan selembar kertas dan pensil. Minta klien untuk meniru 1 menit 1 1
gambar ini ( 1angka bila benar)

11. Laksanakan 3 buah perintah ini: “peganglah selembar kertas 30 detik 3 3

dengan tangan kanan, lipatlah kertas itu pada pertengahan dan
letakkanlah di lantai (3 angka bila benar)

Skor Total 30 26

Interpretasi hasil:
Skor 24-30 : Normal
Skor 17-23 : Kemungkinan mengalami gangguan
kognitif Skor 0 -16 : Klien mengalami gangguan kognitif

tangerang,….3./…3./…2022….

……………sara puspita sari…………

Sumber:
Folstein, M., Folstein, S.E., McHugh, P.R. (1975). “Mini-Mental State” a practical method forgrading
the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research, 12(3): 189-198.

37
 SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)
Nama Klien : Ny ST Tanggal : 3-3-2022
Usia : 68 tahun
Instruksi: berikan tanda centang  pada jawaban yang benar, dan jumlahkan semua point
salah.
NO PERTANYAAN BENAR SALAH
1 Tanggal berapa hari ini? 
2 Hari apa sekarang? 
3 Apa nama tempat ini? 
4 Dimana alamat anda? 
5 Berapa umur anda? 
6 Kapan anda lahir? 
7 Siapa Presiden Indonesia?* 
8 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya? 
9 Siapa nama ibu anda? 
10 Kurangi 3 dari 20 dan lakukan pengurangan 3 dari 
angka baru secara menurun.
Skor Total 1
Interpretasi hasil:
Salah 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Salah 3-4 : Fungsi intelektual kerusakan ringan Skor
5-7 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Skor 8-10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
tangerang,…3./…3/2022……..

sara puspita sari

Sumber: Burns, (1999). Assessment scales in old age psychiatry. Martin Dunitz Ltd. London,
p. 56-57.

38
 PENGKAJIAN RESIKO JATUH
‘TIMED UP AND GO TEST’

Nama Klien : Ny ST Usia : 68 tahun

Tempat : RSIA Bunda Sejahtera Tanggal : 3-3-2022

1. Peralatan: kursi dengan lengan, tape meter, stop watch

2. Tempatkan selembar selotip atau tali raffia kuning di lantai sepanjang 3m dari kursi,
penempatan harus mudah dilihat oleh lansia
3. Klien diminta untuk duduk secara nyaman di bangku dengan lengan. Kursi harus stabil
dan di posisikan sehingga tidak mudah bergerak pada saat klien bangun dari kursi dan
hendak duduk kembali. Klien diperbolehkan untuk menggunakan lengan kursi pada saat
duduk dan berdiri
4. Klien menggunakan sepatu atau sandal yang tidak licin, atau dapat menggunakan alat
bantu jalan saat bergerak, tetapi tidak boleh dibantu oleh orang lain. Tidak ada batasan
waktu. Klien dapat berhenti sejenak jika mereka menginginkan.
5. Instruksi pada klien: “Bapak/Ibu saat saya berkata Maju, Bapak/Ibu akan berdiri, berjalan
di sepanjang garis ini sampai batas yang ditentukan, kemudian putar balik kembali ke
kursi dan duduk kembali.” Bapak/ Ibu dapat berjalan dengan kecepatan biasa.
6. Klien dapat diberikan kesempatan untuk berlatih tanpa pengukuran waktu, sebelum test
dilakukan.
7. Persiapkan stopwatch. Jika klien sudah siap, test dimulai (pada kata “mulai”) dan berakhir
pada saat klien sudah duduk.
8. Klien lansia yang sehat umumnya dapat mengerjakan test dengan waktu sekitar 10 detik.
Klien lansia yang lemah ‘frail’ atau gangguan mobilitas membutuhkan waktu sekitar 2
menit atau lebih.
9. Observasi meliputi waktu berjalan, fase transisi (pada saat berdiri, memulai
berjalan, berputar balik, keseimbangan, melangkah, dan duduk di kursi), daya
ingat.

39
 Kriteria berdasarkan usia
Kelompok Usia Gender Mean (detik) Normal (detik)
60-69 L 8 4-12
60-69 P 8 4-12
70-79 L 9 3-15
70-79 P 9 5-13
80-89 L 10 8-12
80-89 P 11 5-17

Indikator hasil:
< 14 detik : resiko jatuh rendah
≥ 14 detik : resiko jatuh tinggi Tanggal : 3-3-
2022
Test 1 : 8detik
Observasi : klien mampu mengikuti instruksi dari
duduk dikursi kemudian berdiri dan berjalan mengikuti
garis yang sudah ditentukan dan berputar kembali lalu
duduk dikursi kembali.
Tanggal :4-3-2022
Test 2 : 7 detik tangerang,…3../…3./…2022….
Observasi : : klien mampu mengikuti instruksi dari
duduk dikursi kemudian berdiri dan berjalan mengikuti
garis yang sudah ditentukan dan berputar kembali lalu Sara puspita sari
duduk dikursi kembali.

Sumber:

Jacobs, M., & Fox, T. (2008). Using the “Timed Up and Go/TUG” test to predict risk of falls.
Assisted Living Consult.
Podsiadlo, D., & Richardson, S. 1991. The timed Up & Go: a test of basic functional mobility
for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc, 39(2): 142-148.

40
 GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS) (SHORT FORM)

Nama Klien : NY ST Tanggal: 3-3-2022

Usia : 68 tahun Tempat : RSIA BUNDA SEJAHTERA
Instruksi: Lingkari jawaban yang mengekspresikan perasaan klien dalam seminggu terakhir. Berikan nilai
sesuai dengan jawaban di kriteria penilaian.
NO PERTANYAAN JAWABAN NILAI
1. Apakah Bapak/Ibu sekarang ini merasa puas dengan kehidupannya? Ya/Tidak 0
2. Apakah Bapak/Ibu telah meninggalkan banyak kegiatan atau hobi Ya/Tidak 1
akhir-akhir ini?
3. Apakah Bapak/Ibu merasa hampa/kosong didalam hidup ini? Ya/Tidak 1
4. Apakah Bapak/Iibu sering merasa bosan? Ya/Tidak 1
5. Apakah Bapak/Ibu merasa bersemangat di setiap waktu? Ya/Tidak 1
6. Apakah Bapak/Ibu merasa takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada Ya/Tidak 1
Bapak/Ibu?
7. Apakah Bapak/Ibu merasa bahagia di setiap saat? Ya/Tidak 1
8. Apakah Bapak/Ibu merasa tidak berdaya? Ya/Tidak 0
9. Apakah Bapak/Ibu memilih untuk tinggal di rumah, dibanding pergi Ya/Tidak 1
keluar dan melakukan hal yang baru?
10. Apakah Bapak/Ibu akhir-akhir ini sering pelupa? Ya/Tidak 1
11. Apakah Bapak/Ibu berpikir bahwa hidup sekarang ini Ya/Tidak 1
menyenangkan?
12. Apakah Bapak/Ibu sering merasa tidak berharga akhir-akhir ini? Ya/Tidak 1
13. Apakah Bapak/Ibu selalu bersemangat untuk beraktivitas? Ya/Tidak 0
14. Apakah Bapak/Ibu sering merasa sedih dan putus asa? Ya/Tidak 0
15. Apakah Bapak/Ibu merasa orang lain hidup lebih baik dibanding Ya/Tidak 1
Bapak/Ibu?
Total 11

Penilaian:
Berikan nilai 1 disetiap item yang menunjukkan jawaban di bawah ini:
1. Tidak 4. Ya 7. Tidak 10. Ya 13. Tidak
2. Ya 5. Tidak 8. Ya 11. Tidak 14. Ya
3. Ya 6. Ya 9. Ya 12. Ya 15. Ya
Interpretasi hasil
Skor 0-5 : Normal (tidak depresi)
Skor 7 (+3) : Depresi ringan
Skor 12 (+2) : Depresi berat

41
 MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT

Nama Klien : NY ST Jenis kelamin : perempuan

Usia : 68 tahun BB : 54 kg TB : 154cm

Instruksi: lengkapi pernyataan dibawah ini dengan mengisi kotak berdasarkan angka sesuai dengan kondisi
klien. Jumlahkan semua point dan bandingkan dengan kategori yang tersedia.
Pengkajian Skor
A. Apakah asupan makanan klien berkurang dalam tiga bulan terakhir berhubungan 1
dengan kehilangan nafsu makan, masalah pencernaan, kesulitan mengunyah.
0= asupan makanan berkurang berat
‘severe’ 1= asupan makanan berkurang
moderat
2= tidak ada pengurangan asupan makan
B. Penurunan BB dalam tiga bulan terakhir 3
0 = penurunan BB lebih dari 3 kg
1 = tidak mengetahui
2 = kehilangan berat badan 1-3 kg
3 = tidak ada penurunan BB
C. Mobilitas 1
0 = terbatas pada tempat tidur atau kursi
1 = dapat bangun dari tempat tidur tapi tidak dapat bergerak
bebas keluar ruangan.
2 = mobilitas bebas
D. Mengalami stress psikologis atau penyakit akut dalam tiga bulan terakhir 2
0 = Ya 2 = Tidak
E. Masalah kognitif dan saraf 2
0 = demensia atau depresi berat
1 = demensia ringan
2 = tidak ada masalah kognitif
F. Indeks Massa Tubuh ‘Body Mass Index’
0 = BMI kurang dari 19
1 = BMI ≥ 19 < 21
2 = BMI ≥ 21 < 23
3 = BMI ≥ 23
JIKA BMI TIDAK DAPAT DITENTUKAN, ITEM TERSEBUT DAPAT DIGANTI DENGAN
PENGUKURAN LINGKAR BETIS ‘ÇALF CIRCUMFERENCE’
F2. Lingkar Betis (cm) 0
0 = LB < 31
3 = LB ≥ 31
Total Skor (Skor maksimal 14)
Kategori:
12- 14 : Nutrisi baik
8 -11 : Resiko malnutrisi
0-7 : Malnutrisi

42