STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.”SP” 87 TAHUN DENGAN

PRE OPERASI BPH (BENIGNA PROSTAT HIPERPLASI)
DI RUANG MELATI III RSUP Dr. SOERADJI
TIRTONEGORO KLATEN

DisusunOleh :
Nurma Shinta Sari
3215060

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN IX

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2016

Jl. Ringroad Barat, Ambarketawang, Gamping, Sleman Yogyakarta

Telp (0274) 4342000
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.”SP” 87 TAHUN DENGAN

PRE OPERASI BPH (BENIGNA PROSTAT HIPERPLASI)
DI RUANG MELATI III RSUP Dr. SOERADJI
TIRTONEGORO KLATEN

Telah disetujui pada

Hari :
Tanggal :

PembimbingAkademik PembimbingKlinik Mahasiswa

(...............................................) (................................................) (............................................)

2
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI NERS STIKES A. YANI YOGYAKARTA

Nama Mahasiswa : Nurma Shinta Sari

Tempat Praktik : Bangsal Melati III
Tanggal Praktik : 11 Januari 2016 – 23 Januari 2016
Tanggal Pengkajian : 11 Januari 2016
Sumber data : Klien, Keluarga dan RM

A. DATA UMUM KLIEN

No. RM : 86 36 15
Nama Klien : Tn. SP
Umur : 87 Th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Ngerangan 18/07, Puluhan, Jaitnom, Klaten
Pendidikan : Tidak sekolah
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Tanggal masuk : 08 Januari 2016
Ruang : Melati 3
Diagnosa Medis : BPH (Benigna Prostat Hiperplasi)

B. RIWAYAT KESEHATAN
Alasan masuk RS :
Klien mengatakan terasa sakit saat BAK dan urin tidak keluar melalui urin bag tetapi rembes
disekitar kateter urin. Keluarga mengatakan klien 2 bulan tidak ganti kateter.
Riwaya penyakit sebelumnya:
Keluarga dan klien mengatakan, sudah dua klien merasakan kesulitan saat BAK, klien sudah
dipasang kateter sejak 2 bulan yang lalu karena tidak bisa BAK, selama 2 bulan tersebut
kateter tidak pernah diganti sehingga klien mengalami kesakitan saat BAK dan urin tidak

3
 bisa keluar, lalu keluarga membawanya ke Poliklinik RSUP dr. Soeradji dan dokter
menyarankan untuk rawat inap dan dilakukan operasi.
Keluhan utama saat ini :
Klien mengatakan sudah tidak sakit setelah diganti kateter urin yang baru hari minggu
kemarin.
Riwayat kesehatan masa lalu :
Keluarga mengakan klien bekerja sebagai petani dan baru kali ini akan menjalani operasi.
Riwayat kesehatan keluarga :
Keluarga mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti DM, asma, hipertensi
maupun jantung.
Riwayat kecelakaan atau pembedahan sebelumnya :
keluarga mengatakan klien tidak pernah kecelakaan dan melakukan operasi sebelumnya.
Riwayat Alergi dan pengobatanyang pernah di peroleh :
keluarga klien mangatakan klien tidak ada pantangan makanan dan alergi makanan serta
obat-obatan.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Sistem Persepsi Sensori
 Penglihatan : bentuk mata simetris, tidak memakai kacamata, tidak ada
hematom, dan luka.
 Pendengaran : klien masih bisa mendengan dengan baik.
 Pengecap/ penghidu: indra pengecap klien masih berfungsi dengan baik dan tidak ada
gangguan maupaun kerusakan.
 Peraba : klien mampu merasakan benda kasar maupun halus.
2. Sistem Pernafasan
 Respirasi : 20 x/menit.
 Kualitas : reguler dan dangkal.
Pemeriksaan Thorax
 Inspeksi : Pengembangan tampak simetris, tidak tampak menggunakan otot bantu
pernapasan dada, tidak tampak adanya lesi, RR : 20x/menit (reguler dan dangkal),
 Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan, nyeri tekan tidak dirasakan

4
  Perkusi : Suara sonor di kedua lapang paru
 Auskultasi : Suara napas vesikuler. Rhonki-/-, wheezing -/-.

3. Sistem Kardiovaskular
 TD : 110/70 mmHg
 Nadi : 80 x/menit.
Pemeriksaan Kardio
- Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak
- Palpasi : iktus cordis di intercosta 5 dan interkosta 6 midclavikula sinistra
- Perkusi : Suara redup
- Auskultasi : Suara jantung terdengar 80 x/ menit, S1 & S2 regular dan tidak
ada suara tambahan.

4. Sistem Saraf Pusat

 Tingkat kesadaran : Compos mentis
 GCS : E 4M6V5 (15)
5. Sistem Gastrointestinal dan Nutrisi
1) Antropometri
BB : 45 kg TB : 156 cm IMT : 18,49 LLA : -
 Gizi kurang
 Gizi cukup √
 Gizi lebih
2) Biokimia (tanggal 10 Janurai 2016)
Hb : 9,6 gr/dl (rendah, nilai normal: 14 – 18 g/dl)
Hmt : 26,3 % (rendah, nilai normal: 37 – 53%)
Albumin : 2 g/dL (rendah, nilai normal: 3,5 – 5 g/dL)
3) Clinical sign
Badan tampak kurus, mukosa lembab, konjungtiva tampak anemis.
4) Diet : TKTP
Pola makan : a. Sebelum dirawat makan habis 1 porsi
b. Selama dirawat makan habis 1 porsi

5
 Nafsu makan* : a. Sebelum dirawat baik, makan selalu habis.
b. Selama dirawat makan baik, selalu habis.
( *jika berkurang, cantumkan alasan)
Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi : Bentuk simetris, tidak tampak adanya lesi.
- Auskultasi : Bising usus terdengar 12 x/ menit
- Perkusi : Terdengar suara tympani di 4 kuadran abdomen, tidak ada bendungan di
VU.
- Palpasi : Tidak teraba benjolan/massa, ada nyeri tekan, tidak teraba pembesaran
limpa maupun hepar.
- Lain –lain : -
6. Sistem Muskuloskeletal
Rentang gerak : bebas
Kekuatan otot :
5 5
5 5
Kemampuan ADL’s
(Menggunakan kode 1 = independen, 2 = butuh bantuan, 3 = dependen)
1 2 3
Mandi √
Berpakaian √
Makan √
Berdandan √
Toileting √

KATZ INDEX : untuk menentukan tingkat kemandirian dalam aktivitas harian

AKTIVITAS KEMANDIRIAN KETERGANTUNGAN
Poin : (1 poin) (0 poin)
TIDAK ADA pemantauan,
DENGAN pemantauan, perintah,
perintah ataupun didampingi pendampingan personal atau
perawatan total
MANDI (1 poin) Sanggup mandi sendiri (0 poin) Mandi dengan bantuan lebih
Poin : tanpa bantuan, atau hanya dari satu bagian tuguh, masuk dan
memerlukan bantuan pada bagian keluar kamar mandi. Dimandikan

6
 tubuh tertentu (punggung, genital,
atau ekstermitas lumpuh)
BERPAKAIAN (1 poin) Berpakaian lengkap
Poin : mandiri. Bisa jadi membutuhkan
bantuan unutk memakai sepatu
TOILETING (1 poin) Mampu ke kamar kecil
Poin : (toilet), mengganti pakaian,
membersihkan genital tanpa
bantuan
PINDAH POSISI (1 poin) Masuk dan bangun dari
Poin : tempat tidur / kursi tanpa bantuan.
Alat bantu berpindah posisi bisa
diterima
KONTINENSIA (1 poin) Mampu mengontrol
Poin : secara baik perkemihan dan
buang air besar
MAKAN (1 poin) Mampu memasukkan
Poin : makanan ke mulut tanpa bantuan.
Persiapan makan bisa jadi
dilakukan oleh orang lain.
dengan bantuan total
(0 poin) Membutuhkan bantuan dalam
berpakaian, atau dipakaikan baju
secara keseluruhan
(0 poin) Butuh bantuan menuju dan
keluar toilet, membersihkan sendiri
atau menggunakan telepon
(0 poin) Butuh bantuan dalam
berpindah dari tempat tidur ke kursi,
atau dibantu total
(0 poin) Sebagian atau total
inkontinensia bowel dan bladder
(0 poin) Membutuhkan bantuan
sebagian atau total dalam makan, atau
memerlukan makanan parenteral

TOTAL POIN : 6 = Tinggi (Mandiri); 4 = Sedang; <2 = Ganggaun fungsi berat;

0 = Rendah (Sangat tergantung)

Ket : selama menjalani perawatan di RS aktivitas klien dibantu oleh keluarga.

7. Sistem Integumen
Turgor kulit : tampak agak keriput, akral teraba hangat, S : 36,50 C
Edema : tidak ada edema
Personal hygiene : klien tampak bersih, rapi dan tidak berbau.
Pressure Ulcer : tidak tampak adanya decubitus.

8. Sistem Reproduksi
Keluhan sistem reproduksi: klien mengatakan tidak mempunyai keluhan di sistem
reproduksi
Akseptor KB : Tidak
( Jika Ya tulislah alat KB yang digunakan dan berapa lama)
Kegiatan sexual teratur : Tidak
Lain – lain : klien terpasang DC sejak 2 bulan yang lalu, dan baru diganti kemarin.

7
 9. Sistem Eliminasi
a. Fecal
a) Frekuensi BAB : 1 x/hari
 Konstipasi
 Diare
b) Karakteristik feses
 Konsistensi : lunak
 Warna : kuning khas feses
 Bau : khas
b. Bladder
a. Frekuensi BAK:tidak terkaji oleh karena terpasang kateter
b. Karakteristik Urin: kuning pekat dan bau khas amonia
c. Volume urin : 200 cc
d. Inkontinensia : Tidak.
e. Nyeri/kesulitan terbakar/kesulitan BAK : klien mengatakan tidak mengalami
kesulitan dalam BAK
f. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: klien mengatakan sebelum diganti
diganti dengan kateter yang baru kearin klien tidak bisa BAK dan terasa sakit
saat BAK.
g. Lain – lain : -

D. POLA KEBIASAAN SEHARI – HARI

a. Kebutuhan cairan dan elektrolit
Klien terpasang Infuse RL (20 tpm) sejak 3 hari yang lalu
(jika terpasang infus dicantumkan tanggal pemasangan)
Balance cairan selama 7 jam
Intake Output Balance cairan
Parenteral: 420 cc Urine : 350 cc Input – output : +73 cc
Minum: 300 cc IWL : 197 cc
Makan: 50 cc Feses : 50 cc
Muntah : - cc
Drain : - cc
Darah : - cc
Total : 770 cc Total : 697 cc

8
 IWL : 15kgBB/24 jam
: 15 x 45
: 675 cc
IWL 7 jam : 197 cc

b. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman

Nyeri : klien mengatakan sudah tidak merasa nyeri setelah katetr diganti dengan yang
baru.

c. Istirahat/ Tidur
 Kesulitan tidur di RS : Tidak Jika Ya, alasan : -
 Merasa segar setelah bangun : Ya
 Lama tidur sebelum sakit : 8 jam; Selama sakit : 7 jam
 Kebiasaan tidur sebelum sakit : keluarga mengatakan klien sering terbangun di
malam hari.
 Selama sakit : keluarga mengatakan klien sering terbangun di malam hari.

d. Psikososial dan spiritual

1. Nilai / Kepercayaan
Kegiatan keagamaan yang di jalani : keluarga mengatakn klien menjalankan sholat 5
waktu dan berdo’a namun namun semenjak dirawat di rs klien tidak pernah
beribadah.
Nilai / kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan : klien mengatakan tidak
mempuyai kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan.
2. Koping / stress
Mempunyai tekanan dalam hidup : klien mengatakan menjalani hidup dengan iklas
dan sabar
Pernah merasa kehilangan : klien mengatakan pernah kehilangan orang yang
dicintainya yaitu orang tua dan istrinya.
Cara mengatasi permasalahan : keluarga mengatakan klien selalu memendam
perasaannya sendiri jika punya masalah.

9
 Status emosional : Tenang
Lain – lain : -
3. Hubungan
Orang yang mendukung : keluarga
Penyakit mempengaruhi hubungan keluarga/ orang lain: tidak
Kegiatan di masyarakat : klien mengatakan seblum sakit aktif mengikuti kegiatan
dimasyarakat.
Teman serumah : anak
Lain – lain : -
4. Persepsi Diri
Yang dirasakan terkait hospitalisasi : klien mengatakan agar sembuh dan tidak sakit
lagi
Perilaku klien sesuai dengan situasi : berdoa dan menjani perawatan sesuai terapi

Defisit pengetahuan/ Pendidikan Kesehatan Klien

Daftar kebutuhan pendidikan selama di rawat : selama menjalani perawatan di RS, klien dan
keluarga wajib menaati peraturan RS dan klien mempunyai haknya sebagai pasien, klien
memperoleh informasi terkait perkembangan kesehatan klien dari dokter spesialis atau perawat
jaga.

Discharge Planning
No. Area Rencana Tindakan
1. Istirahat Klien hendaknya mengatur waktu istirahat.
3. Hygiene Dengan membiasakan menjaga kebersihan diri sebagai rutinitas,
sesuai kebiasan yang sudah tepat dan dijalani dengan cuci tangan
sebelum membersihkan luka dan sebelum kontak dengan luka bekas
operasi
4. Nutrisi/diet Dengan menjaga pola nurtrisi terutama dengan meningkatkan diit
tinggi kalori dan tinggi protein
5. Lain-lain Klien hendaknya membiasakan pola hidup sehat dengan tidak
merokok, menjaga asupan nutrisi sesuai dengan kondisi saat ini.

10
Data Penunjang
(Hasil pemeriksaan Laboratorium, Rotgen, CT, MRI, EKG, EEG, dan tanggal pemeriksaan)
Format hasil lab.
10/01/2016
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal dlm satuan Interpretasi
HEMATOLOGI
Paket Darah Rutin
Hemoglobin 9,6 14.00-18.00 g/dL Rendah
Eritrosit 2,44 4.70-6.20 10^6/ul Rendah
Leukosit 8,1 4.8-10.8 10^3/uL Normal
Trombosit 269 150-450 10^3/uL Normal

Hematokrit 26,2 37-52 % Rendah

MCV 107,8 80-99 fl Tinggi
MCHC 39,3 27-31 g/dl Tinggi
MCH 36,5 33-37 fl Normal

Dift Count
Neutrofit% 56,7 50-70 % Normal
Limfosit% 33,60 25-40 % Normal
MXD 9,7 1.0-12.0 % Normal
RDW 52,8 35.0-45.0 fl Tinggi

Kimia klinik
Gula darah sewaktu 100 70-120 mg/dl Normal
Albumin 2 3.5 – 5.0 g/dl Rendah
Ureum 33 19.0 – 44.0 mg/dl Normal
Creatinin 0,61 0,70 – 1,10 mg/dl Rendah
Bun 15,4 7.0 – 18.0 mg/dl Normal

Paket Elektrolit
Natrium 136 136 – 145 mmol/l Normal
Kalium 2,50 3.5 – 5.10 mmol/l Rendah

HBs Ag Negatif Negatif Normal

11
Terapi Yang Diberikan
Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi
08/01/2016 Infus RL IV 20 tpm Memenuhi kebutuhan
09/01/2016 cairan dan elektrolit
10/01/2016
11/01/2016
12/01/2016
13/01/2016

08/01/2016 Captopril Oral 25 mg/8 jam Pengobatan hipertensi

09/01/2016 ringan sampai sedang.
10/01/2016 Pada hipertensi berat
11/01/2016 digunakan bila terapi
12/01/2016 standar tidak efektif atau
13/01/2016 tidak dapat digunakan.
Pengobatan gagal jantung
kongesif, digunakan
bersama diuretik dan bila
mungkin digitalis.
KSR Oral 200 mg/ 8 jam
08/01/2016 Pengobatan dan
09/01/2016 pencegahan hipokalemi.
10/01/2016
11/01/2016
12/01/2016
13/01/2016

ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1 DS: Retensi Urine Sumbatan saluran
 Klien mengatakan terasa sakit saat BAK perkemihan (bph)
dan urin tidak keluar melalui urin bag
tetapi rembes disekitar kateter urin.
Keluarga mengatakan klien 2 bulan tidak
ganti kateter.

12
 DO:
 Terpasang kateter urine ukuran 16 Fr.
 Urin keluar, warna kuning pekat.
2 DS: Ketidakseimbangan Faktor biologis
 Keluarga mengatakan sebelum dirawat nutrisi kurang dari
klien makan habis 1 porsi, selama dirawat kebutuhan
makan habis 1 porsi.
 Keluarga mengatakan nafsu makan klien
sebelum dirawat baik, makan selalu habis
dan begitu juga saat dirawat di RS.
DO:
 Antropometri
BB : 45 kg
TB : 156 cm
IMT : 18,49
 Gizi kurang
 Gizi cukup √
 Gizi lebih
 Biokimia (tanggal 10 Janurai 2016)
Hb : 9,6 gr/dl (rendah, nilai normal:
14 – 18 g/dl
Hmt : 26,3 % (rendah, nilai normal: 37 –
53%)
Albumin : 2 g/dL (rendah, nilai normal:
3,5 – 5 g/dL)
 Clinical sign
Badan tampak kurus, mukosa lembab,
konjungtiva tampak anemis.
 Diet : TKTP

3 DS : Risiko Infeksi Prosedur Invasif

 Keluarga klien mengatakan klien
terpasang kateter urin sejak 2 bulan yang

13
 lalu dan baru diganti dengan kateter yg
baru kemarin.
DO:
 Terpasang IV line pada tangan kiri sejak 3
hari yang lalu.
 Terpasang kateter urin sejak 2 bulan yang
lalu dan baru diganti 1 hari yang lalu.
 Tidak terlihat adanya tanda-tanda infeksi.
 WBC: 8,1 10^3/ul
 TTV:
TD : 110/70 mmHg
HR: 80 x/menit
RR: 20 x/meniT
Suhu: 36,50C

Diagnosa Keperawatan:
1. Retensi urin berhubunngan dengan sumbatan saluran perkemihan (bph).
2. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif.

INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa NOC NIC
1 Retensi urin Eliminasi Urin Kateterisasi Urin
berhubunngan Setelah dilakukan asuhan 1. Ukur intake dan output cairan.
dengan sumbatan keperawatan selama 3 x 7 jam 2. Bantu mempertahankan normal
saluran perkemihan diharapkan kebutuhan nutrisi berkemih.
(bph). klien seimbang dengan kriteria 3. Berikan obat-obat yang
hasil: mengurangi nyeri.
- Menunjukkan pengosongan 4. Tenangkan pasien dan
kandung kemih secara tuntas. menghilangkan sesuatu yang bisa
- Klien terbebas dari infeksi menimbulkan stress.
saluran kemih. 5. Tingkatkan intake cairan
6. Pasang kateter
2 Ketidakseimbangan Nutritional Status : food and Nutrition Management
nutrisi kurang dari

14
 kebutuhan Fluid Intake 1. Kaji adanya alergi makanan
berhubungan Setelah dilakukan asuhan 2. Berikan makanan yang terpilih
dengan faktor keperawatan selama 3 x 7 jam (sudah dikonsultasikan dengan
biologis. diharapkan kebutuhan nutrisi ahli gizi)
klien seimbang dengan kriteria 3. Anjurkan klien untuk makan
hasil: dengan porsi sedikit tapi sering.
- Berat badan ideal sesuai 4. Anjurkan klien makan saat
dengan tinggi badan makanan masih hangat.
- Tidk ada tanda tanda 5. Anjurkan klien untuk
malnutrisi meningkatkan protein dan vitamin
- Tidak terjadi penurunan berat C.
badan yang berarti 6. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.

3 Risiko infeksi Risk control Infection Protection (proteksi

berhubungan Setelah dilakukan asuhan terhadap infeksi)
dengan prosedur keperawatan selama 3 x 7 jam 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
invasif. diharapkan infeksi tidak terjadi sistemik dan lokal
dengan kriteria hasil: 2. Monitor WBC
- Klien bebas dari tanda dan 3. Dorong masukkan nutrisi yang
gejala infeksi cukup
- Menunjukkan kemampuan 4. Dorong istirahat
untuk mencegah timbulnya 5. Ajarkan cara menghindari
infeksi infeksi
- Jumlah leukosit dalam batas 6. Beri terapi kolaborasi antibiotik.
normal

15
16
 IMPLEMENTASI
Hari ke 1
DX Tgl/jam Intervensi Evaluasi Paraf
1. 11/01.2016 Evaluasi tanggal 11/01/2016 pukul 13.00
08.10 1. Mengukur intake dan output cairan. S:

08.15 2. Menenangkan pasien dan menghilangkan  Klien mengatakan terasa sakit saat BAK dan
sesuatu yang bisa menimbulkan stress urin tidak keluar melalui urin bag tetapi rembes
(mengajarkan relaksasi). disekitar kateter urin. Keluarga mengatakan
08.20 klien 2 bulan tidak ganti kateter. Shinta
3. Menganjurkan klien meningkatkan intake cairan
08.25 4. Mengevaluasi pemasangan kateter. O:
 Terpasang kateter urine ukuran 16 Fr.
 Urin keluar, warna kuning pekat.
 Tidak ada tanda-tanda infeksi
 WBC: 8,1 10^3/ul
A: Masalah teratasi sebagian
- Menunjukkan pengosongan kandung kemih
secara tuntas.
- Klien terbebas dari infeksi saluran kemih.
P: Lanjutkan intervensi:
1. Ukur intake dan output cairan.
2. Bantu mempertahankan normal berkemih.
3. Tingkatkan intake cairan

17
2 11/01/2016
1. Mengkaji adanya alergi makanan. S:
11.00
 Keluarga mengatakan sebelum dirawat klien
12.00 2. Membeerikan makanan yang terpilih (sudah
makan habis 1 porsi, selama dirawat makan
dikonsultasikan dengan ahli gizi). Nurma
habis 1 porsi.
12.05 3. Menganjurkan klien untuk makan dengan porsi  Keluarga mengatakan nafsu makan klien
sebelum dirawat baik, makan selalu habis dan
sedikit tapi sering.
begitu juga saat dirawat di RS.
12.07 4. Menganjurkan klien makan saat makanan masih  Klien mengatakan akan meningkatkan makan.
hangat. O:
12.10 5. Menganjurkan klien untuk meningkatkan protein  Antropometri
dan vitamin C. BB : 45 kg
12.15 6. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi untuk TB : 156 cm
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang IMT : 18,49
dibutuhkan pasien.  Gizi kurang
 Gizi cukup √
 Gizi lebih
 Biokimia (tanggal 10 Janurai 2016)
Hb : 9,6 gr/dl (rendah, nilai normal: 14 –
18 g/dl
Hmt : 26,3 % (rendah, nilai normal: 37 – 53%)
Albumin : 2 g/dL (rendah, nilai normal: 3,5 – 5
g/dL)
 Clinical sign

18
 Badan tampak kurus, mukosa lembab,
konjungtiva tampak anemis.
 Diet : TKTP
A: Masalah teratasi sebagian
- Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
- Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
P: Lanjutkan intervensi:
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Berikan makanan yang terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
3. Anjurkan klien untuk meningkatkan protein
dan vitamin C.
4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
3 11/01/2016
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik
12.30 S:
dan lokal
 Keluarga klien mengatakan sudah diajari cuci
2. Memonitor WBC Nurma
12.45 tangan namun lupa.
3. Mendorong klien agar meningkatkan
12.50  Keluarga dapat mempraktekkan kembali cara
masukkan nutrisi yang cukup
cucui tangan setelah diajarkan kembali.
13.00 4. Mendorong klien agar meningkatkan istirahat
O:
5. Mengajarkan cara menghindari infeksi (cuci  Terpasang IV line pada tangan kiri sejak 3 hari

19
13.05 tangan) yang lalu.
6. Memberi terapi kolaborasi antibiotik.  Terpasang kateter urin sejak 2 bulan yang lalu
dan baru diganti 1 hari yang lalu.
 Tidak terlihat adanya tanda-tanda infeksi.
 WBC: 8,1 10^3/ul
 TTV:
TD : 110/70 mmHg
HR: 80 x/menit
RR: 20 x/meniT
Suhu: 36,50C
A: Masalah teratasi sebagian
- Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
- Jumlah leukosit dalam batas normal
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
lokal
2. Monitor WBC
3. Dorong masukkan nutrisi yang cukup
4. Dorong istirahat
5. Ajarkan cara menghindari infeksi
6. Beri terapi kolaborasi antibiotik

20
 Hari ke 2
DX Tgl/jam Intervensi Evaluasi Paraf
1. 12/01/2016 Evaluasi tanggal 12/01/2016 pukul 13.00
08.10 5. Mengukur intake dan output cairan. S:

08.15 6. Menganjurkan klien meingkatkan intake cairan  Klien mengatakan sudah tidak merasa sakit saat

08.20 7. Mengevaluasi pemasangan kateter. BAK setelah kateter diganti.

 Klien mengatakan sudah meningkatkan minum.
Shinta
O:
 Terpasang kateter urine ukuran 16 Fr.
 Urin keluar, warna kuning pekat.
 Tidak ada tanda-tanda infeksi
A: Masalah teratasi sebagian
- Menunjukkan pengosongan kandung kemih
secara tuntas.
- Klien terbebas dari infeksi saluran kemih.
P: Lanjutkan intervensi:
1. Ukur intake dan output cairan.
2. Bantu mempertahankan normal berkemih.
3. Tingkatkan intake cairan
2 12/01/2016
12.00 1. Membeerikan makanan yang terpilih (sudah S:
 Keluarga mengatakan klien makan habis 1 porsi.
dikonsultasikan dengan ahli gizi).
O:

21
 12.05 2. Mengevaluasi pemberian diit.  Mukosa lembab, konjungtiva tampak anemis. Nurma
12.10 3. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi untuk  Diit tampak habis 1 porsi.
A: Masalah teratasi sebagian
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
- Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
dibutuhkan pasien.
- Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
P: Lanjutkan intervensi:
1. Berikan makanan yang terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
2. Anjurkan klien untuk meningkatkan protein
dan vitamin C.
3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
3 12/01/2016
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
12.30 S:
lokal
 Keluarga mengatakan dapat mempraktekkan
2. Memonitor WBC Nurma
12.45 kembali cara cucui tangan setelah diajarkan
3. Mendorong klien agar meningkatkan masukkan
12.50 kembali dan sudah menerapkannya.
nutrisi yang cukup
 Klien mengatakan sudah meningkatkan istirahat
13.00 4. Mendorong klien agar meningkatkan istirahat
dan meningkatkan makan.
13.05 5. Mengevaluasi cara menghindari infeksi (cuci
O:
tangan)  Terpasang IV line pada tangan kiri sejak 4 hari
yang lalu.
 Terpasang kateter urin sejak 2 bulan yang lalu

22
 dan baru diganti 2 hari yang lalu.
 Tidak terlihat adanya tanda-tanda infeksi.
 TTV:
TD : 110/70 mmHg
HR: 76 x/menit
RR: 20 x/meniT
Suhu: 36,60C
A: Masalah teratasi sebagian
- Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
- Jumlah leukosit dalam batas normal
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
lokal
2. Monitor WBC
3. Dorong masukkan nutrisi yang cukup
4. Dorong istirahat
5. Ajarkan cara menghindari infeksi
6. Beri terapi kolaborasi antibiotik

23
 Hari ke 2
DX Tgl/jam Intervensi Evaluasi Paraf
2 13/01/2016 Evaluasi tanggal 13/01/2016 pukul 13.00
12.00 1. Membeerikan makanan yang terpilih (sudah S:
 Keluarga mengatakan klien makan habis 1 porsi.
dikonsultasikan dengan ahli gizi).
O:
12.05 2. Mengevaluasi pemberian diit. Nurma
 Mukosa lembab, konjungtiva tampak anemis.
12.10 3. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi untuk  Diit tampak habis 1 porsi.
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang A: Masalah teratasi sebagian
- Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
dibutuhkan pasien.
- Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
P: Lanjutkan intervensi:
1. Berikan makanan yang terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
2. Anjurkan klien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C.
3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien.
3 13/01/2016
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik
08.45 S:
dan lokal
 Klien mengatakan istirahatnya cukup.
2. Memonitor TTV Nurma
09.00 O:
 Terpasang IV line pada tangan kiri sejak 5 hari

24
 yang lalu.
 Terpasang kateter urin sejak 2 bulan yang lalu
dan baru diganti 3 hari yang lalu.
 Tidak terlihat adanya tanda-tanda infeksi.
 TTV:
TD : 110/80 mmHg
HR: 76 x/menit
RR: 18 x/meniT
Suhu: 36,50C
A: Masalah teratasi sebagian
- Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
- Jumlah leukosit dalam batas normal
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
lokal
2. Monitor WBC
3. Beri terapi kolaborasi antibiotik

25