LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA TN. S DENGAN

PPOK DI WISMA SAKURA PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA
PAGAR DEWA KOTA BENGKULU
27 Juni-23 Juli 2022

OLEH :

ANUGERAH APRIONI
NPM : 2126050003

Perceptor Akademik Perceptor Klinik

(NS. Hanifah, S. Kep, M.Kep) (Irma Suryani, S.ST)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
TRI MANDIRI SAKTI
BENGKULU
2022
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Alamat : Seluma
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 73 tahun
Status Perkawinan : Cerai Mati
Agama : Islam
Suku : Serawai
Pendidikan terakhir : Tidak Sekolah
Lama tinggal di Panti : 2 tahun
Sumber Pendapatan : tidak ada
Riwayat Pekerjaan : Petani Kebun
2. Status Kesehatan Saat Ini
Klien mengatakan merasa sesak saat bernapas, klien mengatakan
sudah sesak seperti ini sejak 2 tahun yang lalu. Klien mengatakan sesak
semakin hebat dipagi hari dan akan berkurang di siang hari sehingga
menghambat untuk beraktivitas. Klien juga mengatakan batuk-batuk yang
berdahak. Klien juga mengatakan mengalami sulit tidur dimalam hari,
klien mengeluh sering terjaga dan hanya tidur 4 jam. Klien mengatakan
mudah lelah saat beraktivitas. Saat di observasi, terlihat adanya sputum
saat pasien batuk. Dan klien terlihat belum mampu batuk secara efektif.
Saat pengkajian, terdengar suara ronkhi, terlihat klien bernapas dengan
cepat dan dalam dan terlihat adanya pergerakan dinding dada. Selain itu,
klien terlihat lelah dengan mata yang terlihat merah.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan pernah kecelakaan motor 3 tahun yang lalu, dan
telah dilakukan operasi pada kepalanya. Klien tidak pernah memiliki
penyakit yang serius ketika masih kecil atau remaja dan juga tidak ada
riwayat alergi terhadap obat ataupun makanan.

2
4. Riwayat Kesehatan Keluarga/Keturunan
Klien mengatakan tidak ada keluarganya yang menderita penyakit
menular, penyakit DM, dan penyakit hipertensi.
5. Tinjauan Sistem
a. Keadaan Umum : klien terlihat lelah
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-Tanda Vital
TD : 140/90 mmHg
N : 80 x/m
RR : 26 x/m
S : 36,7 C
d. Sistem Integumen
Pruritus : tidak ada
Hiperpigmentasi : ada
e. Kepala
Warna rambut : putih sebagian
Bentuk : simetris
Kebersihan : Bersih dan beruban
Kerontokan rambut : Tidak ada
f. Mata
Kesimetrisan : simetris
Visus : OD: 6 / OS: 6
Konjungtiva : unanemis
Sklera : terlihat kemerahan
Kacamata : ada
Kebersihan : bersih
g. Telinga
Kesimetrisan : simetris
Kebersihan : bersih
Tes Rinne : normal
Tes Weber : normal

3
h. Mulut dan tenggorokan
Kesulitan menelan : tidak ada
Kebersihan mulut dan bibir : bersih
Sikat gigi : 1 kali sehari
Pemakaian gigi palsu : tidak
i. Leher
JVP : 2 cm dari clavicula
Kaku kuduk : tidak ada
Kelenjar tiroid : normal
Pergerakan : normal
j. Dada
Inspeksi : simetris, adanya retraksi dinding dada
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : pekak
Auskultasi : terdengar suara ronkhi
k. Sistem pernapasan
Inspeksi : adanya retraksi dinding dada, pernapasan cepat
dan dalam
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : pekak
Auskultasi : bunyi rongkhi
l. Sistem kardiovaskuler
Inspeksi : normal/simetris
Palpasi : teraba pada ICS ke 5
Perkusi : pekak/datar
Auskultasi : lup dup
m. Sistem gastrointestinal
Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : kembung
Auskultasi : bising usus 15 x/m

4
m. Sistem perkemihan
Warna urin : putih jernih
Bau : pesing
Volume : 1 gelas minum per hari
Frekuensi : 3x sehari
n. Sistem Muskuloskletal
Postur tubuh : tegap
Rentang gerak : tidak terbatas
Deformitas : tidak, karena klien tidak ada pemendekan
Tremor : tidak
Edema kaki : tidak
Penggunaan alat bantu : ada
Kekuatan otot : Skala 0-5

5555
0 : lumpuh
5555
1 : ada kontraksi
5555 5555 2 : melawan gravitasi dengan sokongan
3 : melawan gravitasi tapi tidak ada tahanan
4 : melawan gravitasi dengan tahanan sedikit
5 : melawan gravitasi dengan kekuatan penuh
Refleks :
Reflex Kanan Kiri
Biseps + +
Triceps + +
Knee + +
Achiles + +

Keterangan
Reflex (+) : normal
Reflex (-) : menurun/meningkat

5
6. Pengkajian inkontenensia akut
Pengkajian inkotinensia urine persisten sebagai berikut:
- Riwayat kesehatan, meliputi pertanyaan :
apakah pernah mengeluarkan urime padahal tidak ingin kencing ? apakah
pernah memiliki masalah untuk ke kamar mandi tepat pada waktunya
sehingga tidak buang air di celana atau di tempat tidur ? apakah pernah
menggunakan bantalan/ pempers untuk melindungi dari ngompol ?
jawaban : tidak
- Sudah berapa lama anda memiliki masalah ngompol ini ? (kurang dari 1
minggu/1-4 minggu/1-3 bulan/1-5 tahun/ lebih dari 5 tahun)
Jawaban : tidak
- Seberapa sering ada ngompol ? (jarang/lebih 1x dlm seminggu/lebih 1x
dlm sehari/terus menerus/tidak tentu)
Jawaban : tidak
- Kapan anda biasanya ngompol ? (terutama siang hari/ terutama malam
hari/siang dan malam )
Jawaban : tidak
- Ketika anda ngompol, seberapa banyak urine yang dikeluarkan ? (hanya
beberapa tetes/lebih dari beberapa tetes sampai secangkir/lebih dari
secangkir(baju dan sprei basah)/tidka tentu/tidak tahu
Jawaban : tidak
- Apa yang menyebabkan anda ngompol ? (batukatau tertawa/tidak dapat
mencari kamar mandi tepat pada waktunya)
Jawaban : tidak
- Seberapa sering biasanya anda secara normal buang air kecil ? (6-8
jam/35 jam/1 -2 jam(tiap jam bahkan lebih sering/ tidak tentu/tidak tahu)
Jawaban : 6-8 jam
- Apakah anda bangun pada alam hari untuk buang air kecil ? {jarang atau
tidak pernah/ya, 1-3 x/ ya, lebih 3x/ya, tetapi tidak tentu)
jawaban : iya, 1-3 kali

6
Ketika anda merasa kandung kencing anda penuh, berapa lama anda
dapat menahannya (selama saya ingin menahan/hanya beberapa
menit/kurang dari 1-2 menit/ tdk dapat menahan sama sekali/tidaktahu
kapan kandung kemih penuh)
Jawaban : tidak dapat menahan
- Apakah anda mengalami hal berikut ketika buang air kecil i (sulit
memulai mengeluarkan kencing/urine tidak lancar/ mengejan untuk
berhenti/sakit/terdapat darah dan sakit) Apakah anda menggunakan salah
satu alat berikut i (pengalastidur/pampers/kain pembalutdi celana/obat/
pispot/kateter/ )
Jawaban : tidak
- Apakah anda memerlukan evaluasi atau pengobatan lebih lanjut
mengenai masalah ngompol anda? (ya/tidak)
Jawaban : tidak
- Apakah anda pernah tidak bisa mengeluarkan tinja (bebe/en) i (ya/tidak)
Jawaban : tidak
- Apakah anda memiliki riwayat sakit medis lainnya ? (stroke/
demensia/parkinson/DM/gagal ginjal/jantung/ )
Jawaban : tidak
- Apakah menggunakan obat-obatan sebagai berikut
(diuretik/antihipertensi/obat syarat)
Jawaban : tidak
- Riwayat saluran kemih dan kelamin (melahirkan normal/melahirkan
SC/histerektomi abdomen/ histerktomi vaginal/reseksi prostat
transuretal/prostatektomi suprapubik/striktur uretra/tumor uretra/tumor
kandung kencing/iradiasi pelvis/ISK)
Jawaban : tidak
- Kesimpulan berdasarkan anamnesis ditetapkan klien tidak memiliki
masalah pada sistem perkemihan

7
7. Pengkajian Psikososial dan Spiritual
a. Psikososial
Hubungan dengan orang lain dalam wisma :
1. Tidak dikenal
2. Sebatas kenal
3. Mampu berinteraksi √
4. Mampu bekerjasama
Tn. S mampu berinteraksi dengan teman-teman diwismanya dan
hubungan mereka terbina dengan baik.

Hubungan dengan orang lain di luar wisma di dalam panti :

1. Tidak dikenal
2. Sebatas kenal
3. Mampu berinteraksi √
4. Mampu bekerjasama
Tn. S mampu berinteraksi dengan teman-teman diwismanya dan
hubungan mereka terbina dengan baik

Kebiasaan lansia berinteraksi ke wisma lainnya dalam panti :

1. Sering √
2. Jarang
3. Tidak pernah
Tn. S sering melakukan interakasi dengan teman-teman diwisma
lainnya.

Stabilitas emosi :
1. Labil
2. Stabi √
3. Iritabel
4. Datar
Emosi Tn. S stabil, Tn. S tampak tenang, dengan emosi yang menetap
sesuai dengan stimulus yang ada.

8
 Motivasi penghuni panti :
1. Kemampuan sendiri
2. Terpaksa √
Tn. S mengatakan masuk kepanti sebenarnya terpaksa karena tidak ada
keluarga.

Frekuensi kunjungan keluarga :

1. Jarang √
2. Tidak pernah
Tn. S mengatakan anaknya berkunjung hanyaa ketika lebaran.
b. Masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
1. Apakah klien mengalami susah tidur
Jawab : klien mengalami kesulitan tidur, klien juga mengatakan
sering terjaga karena saat tengah malam sering sesak. Klien
mengatakan hanya tidur 4 jam.
2. Ada masalah atau banyak pikiran
Jawab : klien tidak ada masalah atau banyak pikiran
3. Apakah klien murung atau menangis sendiri
Jawab : tidak, klien mengatakan tidak suka menyediri dan sering
main dengan datuk yang lain.
4. Apakah klien sering was-was atau khawatir
Jawab : tidak pernah

Pertanyaan tahap 2
1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali Jawab :
lebih dari 1 bulan 1 kali
2. Ada masalah atau banyak pikiran
Jawab : tidak
3. Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
Jawab : tidak

9
 4. Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
Jawab : tidak
5. Cenderung mengurung diri
Jawab : tidak

Lebih dari 1 atau sama dengan 1

Jawaban ya, maka masalah emosional
Ada atau ada gangguan emosional

c. Spiritual
1. Pelaksanaan ibadah
Klien selalu melakukan sholat selama berada dipanti sosial
2. Keyakinan tentang kesehatan
Klien yakin dirinya akan sembuh

8. Pengkajian Fungsional Klien

Pengkajian Fungsional berdasar

Barthel Indeks ; Mahoney & Barthel, 1965
No Aktivitas Nilai Keterangan
Bantuan Mandiri
1. Makan 0 10 Frekuensi : 3 x sehari,
jumlah : 1 atau ½
piring habis, jenis :
nasi atau kue
2. Minum 10 Frekuensi : 5-7 x
sehari, jumlah : 1 liter,
jenis : air putih
3. Berpindah dari kursi roda ke 0 15
tempat tidur dan sebaliknya ,
termasuk duduk di tempat tdr
4. Kebersihan diri, mencuci 0 5 Frekuensi : 2 x sehari
muka, menyisir, mencukur

10
 dan menggosok gigi.
5. Aktivitas toilet 0 10
6. Mandi 0 5
7. Berjalan di jalan yang datar 0 15 Frekuensi : 3-5 kali
(jika tidak mampu berjalan sehari
lakukan dengan kursi roda)
8. Naik turun tangga 0 10
9. Berpakaian termasuk 0 10
mengenakan sepatu
10. Mengontrol defekasi 0 10 Frekuensi : 1 kali
sehari, konsistensi :
lembek
11. Mengontrol berkemih 0 10 Frekuensi : 3-4 x/hari,
warna : putih jernih
12. Olahraga /latihan 0 10 Frekuensi : 1 x/hari,
jenis : jalan santai
13. Rekreasi/pemanfaatan waktu 0 10 Frekuensi : 1 x/hari,
luang jenis: main ke wisma
lain
Jumlah 0 130
Sumber : Burns, 1999. Assesment Scales in Old Age Psychiatry.
Marthin Dunitz Ltd. London, P.133

Interprestasi Hasil:
Skor 130 : Mandiri
Skor 65-125 : ketergantungan sebagian
Skor 60 : ketergantungan total
Kesimpulan : berdasarkan pengkajian fungsional pada Tn. S
didapatkan skor 130, artinya Tn. S memiliki kemampuan secara
mandiri.

11
9. Pengkajian status mental Gerontik
a. Status mental
Short Portable Mental Status Quesioner (SPMSQ); Pfeiffer E, 1975
Benar Salah Nomor Pertanyaan
S 1. Tanggal berapa hari ini ?
Jawab : tidak tahu
B 2. Hari apa sekarang ?
Jawab : Selasa
B 3. Apa nama tempat ini ?
Jawab : Panti
B 4. Dimana alamat anda ?
Jawab : Seluma
B 5. Berapa umur anda ?
Jawab : 73 tahun
B 6. Kapan anda lahir ?
Jawab : Tahun 1949
B 7. Siapa Presiden Indonesia
Jawab : Jokowi
B 8. Siapa Presiden Indonesia sebelumnya?
Jawab : SBY
B 9. Siapa nama ibu anda ?
Jawab : Mina
B 10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan
3 dari setiap angka baru, secara
menurun.
Jawab : Bisa
Jumlah : Salah : 1

Sumber : Burns, 1999. Assesment Scales in Old Age Psychiatry.

Marthin Dunitz Ltd. London P.56- 57
Interpretasi :
Salah 0 – 2 : fungsi intelektual utuh
Salah 3 – 4 : fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 5 – 7 : fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 8 – 10 : fungsi intelektual kerusakan berat
Kesimpulan : berdasarkan hasil status mental pada Tn. S
didapat “salah” 1, artinya Tn. S memiliki fungsi intelektual utuh.

12
b. Identifikasi aspek kognitif
Mini Mental State Examination (MMSE); Folstein MF, 1975
Skor Skor Orientasi
Maksimum Manula
5 5 Sekarang (hari), (tanggal), (bulan), (tahun),
berapa dan (musim) apa?
Jawab : hari kamis, bulan: juli, Musim:
hujan, tahun : 2022
5 3 Sekarang kita berada dimana? (jalan), (no.
rumah), (kota), (kabupaten), (propinsi).
Jawab : Jalan : Pagar dewa, Kabupaten:
Bengkulu, Provinsi : Bengkulu
REGISTRASI
3 3 Pewawancara menyebutkan nama 3 buah
benda, 1 detik untuk tiap benda. Kemudian
mintalah lansia mengulang ke 3 nama
tersebut. Berikan satu angka untuk setiap
jawaban yang benar. Bila masih salah,
ulanglah penyebutan ke 3 nama tersebut,
sampai ia dapat mengulangnya dengan
benar. Hitunglah jumlah percobaan dan
catatlah (bola, kursi, sepatu)
(jumlah percobaan: 1 x.)
Jawab : Bola, kursi, sepatu
ATENSI DAN KALKULASI
5 2 Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai dari
100 ke bawah 1 angka untuk tiap jawaban
yang benar. Berhenti setelah 5 hitungan. (93,
86, 79, 72, 65). Kemungkinan lain : ejalah
kata “dunia” dari akhir ke awal (a-i-n-u-d).
Jawaban : tidak bisa

13
 MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
3 3 Tanyalah kembali nama ke 3 benda yang
telah disebutkan di atas. Berikan 1 angka
untuk setiap jawaban yang benar.
Jawab : bola, kursi, sepatu
BAHASA
9 9 a. apakah nama benda-benda ini ?
(perlihatkan pensil dan arloji) (2 angka)
jawab : pensil dan jam
b. ulanglah kalimat berikut : “ Jika Tidak
Dan Atau Tapi” (1 angka)
jawab : sedikit sulit
c. laksanakan 3 buah perintah ini :
“peganglah selembar kertas dengan
tangan kananmu, lipatlah kertas itu pada
pertengahan dan letakkan di lantai (3
angka)
jawab : bisa pelan-pelan
d. bacalah dan laksanakan perintah
berikut : “pejamkan mata anda” (1
angka).
Jawab : bisa
e. Tulislah sebuah kalimat (1 angka)
Jawab : bisa
f. Tirulah gambar ini (1 angka)
Jawab : bisa

Skor Total 25
Sumber : Burns, 1999. Assesment Scales in Old Age Psychiatry.
Marthin Dunitz Ltd. London, P.35

14
 Skor :
Interprestasi hasil :
Nilai 24 – 30 : Normal
Nilai 17 – 23 : Probable gangguan kognitif
Nilai 0 – 16 : Definitif gangguan kognitif
Kesimpulan : berdasarkan hasil pengkajian diatas,
didapatkan skor Tn. S 25. Artinya Tn. S tidak mengalami
gangguan kognitif.

c. Pengukuran tingkat depresi

Skala Depresi Geriatric (GDS), Yesavage dkk, 1983
No Pernyataan
1. Apakah bapak/ibu sekarang ini merasa puas dengan Ya Tidak
kehidupannya?
2. Apakah bapak/ibu telah meninggalkan banyak Ya Tidak
kegiatan atau kesenangan akhir-akhir ini?
3. Apakah bapak/ibu sering merasa hampa/kosong Ya Tidak
dalam hidup ini?
4. Apakah bapak/ibu sering merasa bosan ? Ya Tidak
5. Apakah bapak/ibu merasa mempunyai harapan yang Ya Tidak
baik di masa depan ?
6. Apakah bapak/ibu mempunyai pikiran jelek yang Ya Tidak
mengganggu terus menerus ?
7. Apakah bapak/ibu memiliki semangat yang baik Ya Tidak
setiap saat ?
8. Apakah bapak/ibu takut bahwa sesuatu yang buruk Ya Tidak
akan terjadi pada anda ?
9. Apakah bapak/ibu merasa bahagia sebagian besar Ya Tidak
waktu?
10. Apakah bapak/ibu sering merasa tidak mampu Ya Tidak
berbuat apa-apa?

15
11. Apakah bapak/ibu sering merasa resah dan gelisah ? Ya Tidak
12. Apakah bapak/ibu lebih senang tinggal dirumah dari Ya Tidak
pada keluar dan mengerjakan sesuatu ?
13. Apakah bapak/ibu sering merasa khawatir tentang Ya Tidak
masa depan ?
14. Apakah bapak/ibu akhir-akhir ini sering pelupa? Ya Tidak
15. Apakah bapak/ibu pikir bahwa hidup bapak/ibu Ya Tidak
sekarang ini menyenangkan ?
16. Apakah bapak/ibu sering merasa sedih dan putus asa? Ya Tidak
17. Apakah bapak/ibu merasa tidak berharga akhir-akhir Ya Tidak
ini?
18. Apakah bapak/ibu sering merasa khawatir tentang Ya Tidak
masa lalu?
19. Apakah bapak/ibu merasa hidup ini Ya Tidak
menggembirakan?
20. Apakah sulit bagi bapak/ibu untuk memulai kegiatan Ya Tidak
yang baru?
21. Apakah bapak/ibu merasa penuh semangat ? Ya Tidak
22. Apakah bapak/ibu merasa situasi sekarang ini tidak Ya Tidak
ada harapan ?
23. Apakah bapak/ibu berpikir bahwa orang lain lebih Ya Tidak
baik keadaannya dari pada bapak/ibu?
24. Apakah bapak/ibu sering marah karena hal-hal yang Ya Tidak
sepele ?
25. Apakah bapak/ibu sering merasa ingin menangis ? Ya Tidak
26. Apakah bapak/ibu sulit berkosentrasi ? Ya Tidak
27. Apakah bapak/ibu merasa senang waktu bangun tidur Ya Tidak
dipagi hari ?
28. Apakah bapak/ibu tidak suka berkumpul di pertemuan Ya Tidak
social ?

16
 29. Apakah mudah bagi bapak/ibu membuat suatu Ya Tidak
keputusan ?
30. Apakah pikiran bapak/ibu masih tetap mudah dalam Ya Tidak
memikirkan sesuatu seperti dulu ?
Total Skor 7
Sumber : Burns. 1991. Assesment Scales in Old Age Psychiatry.
Martin Dunitz Ltd. London, P 2-3

Interprestasi Hasil:
0 – 10 = Not Depressed
11 – 20 = Mild Depressed
21 – 30 = Severe Depresed
Kesimpulan : berdasarkan pengkajian diatas, didapat skor pada
Tn. S yaitu 7, artinya Tn. S tidak mengalami depresi.

10. Pengkajian Skala Risiko Dekubitus

Persepsi 1 2 3 4
sensori Terbatas Sangat Agak terbatas Tidak terbatas
penuh terbatas
Kelembaban Lembab Sangat Kadang Jarang lembab
konstan lembab
Aktivitas Di tempat Di kursi Kadang jalan Jalan keluar
tidur
Mobilisasi Penuh Sangat Kadang Tidak terbatas
terbatas
Nutrisi Sangat jelek Tidak Adekuat Sempurna
adekuat
Gesekan Masalah Masalah Tidak ada Sempurna
/cubitan risiko masalah
Total skor -

17
 Interprestasi Hasil :
<16 mempunyai risiko terkena dekubitus
15/16 risiko rendah
13/14 risiko sedang
<13 risiko tinggi
Kesimpulan : Tn. S tidak mempunyai risiko terkena dekubitus karena
Tn. S tidak tirah baring.
11. Pengkajian risiko jatuh
a. Postural Hipotension
TD tidur : 140/80 mmHg
TD duduk : 140/90 mmHg
TD berdiri : 140/90 mmHg
b. FR Test
Klien dapat membungkukkan badannya kedepan dengan baik, sekitar
20 cm
c. TUG Test
Klien mampu berjalan 10 langkah dan kembali ke tempat semula.
d. Penilaian Skala Risiko Jatuh (Morse Fall Scale)
No Kriteria Skor Hasil
Ya Tidak
1 Riwayat jatuh dalam 25 0 0
3 bulan
2 Diagnosis lain 15 0 15
3 Bantuan berjalan 15 0 15
4 Cara Lemah: 15 Normal :0 0
berjalan/berpindah Terganggu : 20
5 Status mental Lupa Mengetahui 0
keterbatasan : kemampuan : 0
15

18
 Total 30

Interprestasi Hasil:
Skor 0-24 : tidak ada risiko (tidak ada tindakan)
Skor 25-50 : risiko rendah (lakukan pencegahan jatuh standar)
Skor > 51 : risiko tinggi (lakukan intervensi pencegahan jatuh risiko
tinggi).
Kesimpulan : berdasarkan pengkajian diatas, didapatkan skor
Tn. S 30. Artinya Tn. S memiliki risiko rendah untuk jatuh.
B. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1 DS: Spasme jalan Bersihan Jalan
 Klien mengatakan sesak napas napas Napas Tidak
 Klien mengatakan mudah lelah saat Efektif
beraktivitas.
DO:
 Klien terlihat batuk tidak efektif
 Terdapat sputum di jalan napas
 Terdengar suara rongkhi
 Terlihat retraksi dinding dada
 Frekuensi napas berubah (RR : 26
x/m)
 Pola napas berubah (Cepat & dalam)
2 DS : Kurangnya Gangguan Pola
 Klien mengatakan sulit tidur pada kontrol tidur Tidur
malam hari.
 Klien mengatakan sering terjaga di
malam hari.
 Klien mengatakan hanya tidur 4 jam.

19
 DO :
 Klien terlihat lelah
 Mata klien terlihat merah
3 DS: Gangguan Risiko jatuh
 Klien mengatakan sudah berusia 73 Pengelihatan dan
tahun penggunaan alat
DO: bantu berjalan
 Klien terlihat menggunakan kacamata
saat berjalan
 Klien terlihat berjalan dengan hati-hati
 Hasil pemeriksaan risiko jatuh 30
(risiko rendah)
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d spasme jalan napas d.d dispnea,
batuk tidak efektif, ronkhi, frekuensi napas berubah, dan pola napas
berubah.
2. Gangguan pola tidur b.d kurangnya kontrol tidur d.d mengeluh sulit tidur
dan sering terjaga.
3. Risiko jatuh d.d gangguan Pengelihatan dan penggunaan alat bantu
berjalan.

20
21
D. NURSING CARE PLANNING
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Utama : Dilakukan Latihan Batuk Efektif
b.d spasme jalan napas d.d keperawatan selama 1 minggu (6 Observasi :
dispnea, batuk tidak efektif, jam/hari) didapatkan bersihan jalan 1. Identifikasi kemampuan batuk
Ronkhi, frekuensi napas berubah, napas meningkat dengan kriteria hasil: 2. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran
dan pola napas berubah. Kriteria Menurun Cukup Sedang Cukup Membaik
napas
(1) Memburuk (3) Membaik (5)
(2) (4) Terapeutik :
Batuk 1
DS: 3. Atur posisi semi fowler
efektif
 Klien mengatakan sesak napas Edukasi :
Produksi 1
 Klien mengatakan mudah lelah sputum 4. Jelaskan tujuan prosedur batuk efektif
saat beraktivitas. Dispnea 1 5. Anjurkan tarik napas dalam 4 detik, dithan
DO: Frekuensi 5 selama 2 detik, kemudian keluarkan dengan
napas mulut dibultkan selama 8 detik.
 Klien terlihat batuk tidak efektif
Pola 5
 Terdapat sputum di jalan napas Kolaborasi
napas
 Terdengar suara rongkhi 6. Kolaborasi pemberian mukolitik
Ronkhi 1
 Terlihat retraksi dinding dada
 Frekuensi napas berubah (RR :
26 x/m)

22
 Pola napas berubah (Cepat & Pendukung : Dilakukan fisioterapi dada
dalam) Observasi :
1. Identifikasi indikasi dilakukan fisioterapi
dada
2. Identifikasi kontraindikasi fisioterapi dada
3. Monitor status pernapasan
4. Monitor jumlah dan karakter sputum
Terapeutik :
5. Posisikan pasien sesuai dengan arah paru
yang mengalami penumpukan sputum
6. Gunakan bantal untuk membantu
pengaturan posisi
7. Lakukan fisioterapi dada setidaknya 2 jam
setelah makan
Edukasi :
8. Jelaskan tujuan dan prosedur fisioterapi
dada
9. Anjurkan batuk segera setelah prosedur
selesai

23
2. Gangguan pola tidur b.d Setelah dilakukan tindakan Utama: Dilakukan Dukungan Tidur
kurangnya kontrol tidur d.d keperawatan selama 1 minggu (6 Observasi :
mengeluh sulit tidur dan sering jam/hari) diharapkan pola tidur 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
terjaga membaik dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi tress pengganggu tidur
Kriteria Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Terapeutik :
(1) Menurun (3) Meningkat (5)
DS : (2) (4) 3. Modifikasi lingkungan
Keluhan 1
 Klien mengatakan sulit tidur 4. Fasilitasi menghiilangkan tress sebelum
sulit tidur
pada malam hari. tidur
Keluhan 1
 Klien mengatakan sering terjaga sering 5. Lakukan prosedur meningkatkan
di malam hari. terjaga kenyamanan
 Klien mengatakan hanya tidur 4 Keluhan 1 Edukasi :
pola tidur 6. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama
jam.
berubah
DO : sakit
Keluhan 1
 Klien terlihat lelah 7. Ajarkan cara non farmakologi
istirahat
 Mata klien terlihat merah tidak
cukup

24
 Pendukung :Dilakukan Terapi Relaksasi
Observasi :
1. Identifikasi teknik relaksasi yang pernah
efektif digunakan
2. Monitor respon terhadap terapi relaksasi
Terapeutik :
3. Ciptakan lingkungan yang tenang
4. Gunakan pakaian longgar
Edukasi :
5. Jelaskan tujuan dan manfaat relaksasi yang
tersedia
6. Anurkan mengambil posisi nyaman
7. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi
relaksasi
8. Anjurkan sering mengulangi dan melatih
teknik yang dipilih

25
3. Risiko jatuh d.d gangguan Setelah dilakukan tindakan Utama : Dilakukan pencegahan jatuh
Pengelihatan dan penggunaan alat keperawatan selama 1 minggu (6 Observasi :
bantu berjalan. jam/hari) diharapkan tingkat jatuh 1. Identifikasi faktor risiko
menurun dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi faktor lingkungan yang
DS: Kriteria Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
meningkatkan risiko jatuh
(1) menurun (3) Meningkat (5)
 Klien mengatakan sudah berusia (2) (4) 3. Monitor kemampuan berpindah
Jatuh saat 1
73 tahun Terapeutik :
berdiri
DO: 4. Gunakan alat bantu berjalan
Jatuh saat 1
 Klien terlihat menggunakan berjalan Edukasi :
kacamata saat berjalan Jatuh saat 1 5. Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak
 Klien terlihat berjalan dengan dikamar licin
mandi 6. Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
hati-hati
Jatuh saat 1
 Hasil pemeriksaan risiko jatuh 30 keseimbangan tubuh
dipindahk
(risiko rendah) an

26
 Pendukung : Dilakukan Edukasi
Keselamatan Lingkungan
Observasi:
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
2. Identifikasi bahaya keaamanan di
lingkunngan
Terapeutik :
3. Sediakan materi dan media penkes
4. Anjurkan klien untuk bertanya
Edukasi :
5. Anjurkan menghilangkan bahaya
lingkungan
6. Anjurkan menyediakan alat bantu

27
 E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari/tanggal dan
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
waktu
1. Kamis / 30 Juni Bersihan jalan napas tidak 1. Mengidentifikasi kemampuan batuk S:
2022  Klien mengatakan masih
efektif b.d spasme jalan R: mengobservasi cara klien batuk
09.00 WIB terasa sesak
napas d.d dispnea, batuk 2. Memonitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
tidak efektif, ronkhi, R: Melihat apakah batuk klien memiliki sputum O:
 Klien sudah mampu
frekuensi napas berubah, 3. Mengatur posisi semi fowler
batuk efektif
dan pola napas berubah. R: Memposisikan kepala lebih tinggi  Klien masih terlihat
sesak
4. Menjelaskan tujuan prosedur batuk efektif
 Sputum masih terlihat
R: memberikan edukasi lisan tujuan batuk efektf  Frekuensi napas belum
5. Menganjurkan tarik napas dalam 4 detik, dithan membaik
 RR : 26 x/m
selama 2 detik, kemudian keluarkan dengan mulut
dibultkan selama 8 detik. A: Masalah belum teratasi
R: mengajarkan cara batuk efektif
P : Intervensi dilanjutkan
6. Melakukan kolaborasi pemberian mukolitik
R: Memberikan Salbutamol 2x1, CTM 1x1

2. Kamis/ 30 Juni Gangguan pola tidur b.d 1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur S:

28
 2022 kurangnya kontrol tidur R : menanyakan apakah susah tidur tadi malam  Klien mengatakan masih
09.30 WIB
d.d mengeluh sulit tidur 2. Mengidentifikasi tress pengganggu tidur sulit tidur
dan sering terjaga. R : menanyakan penyebab susah tidur  Klien mengatkan masih
3. Memodifikasi lingkungan sering terjaga
R : mengajak klien memberishkan tempat tidur  Klien mengatakan masih
dan merapikan tempat tidurnya tidur 4 jam
4. Memfasilitasi menghilangkan tress sebelum tidur O:
R : mengajarkan relaksasi teknik tapping  Mata klien masih merah
5. Melakukan prosedur meningkatkan kenyamanan  Klien tampak mengantuk
R : menganjurkan klien duduk bersandar
 Klien terlihat tidak tidur
6. Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
siang
7. Mengajarkan cara non farmakologi
 Klien masih terlihat lelah
R : mengajarkan teknik relaksasi napas dalam

A : Masalah belum teratasi.

P : Intervensi dilanjutkan

3. Kamis/ 30 Juni Risiko jatuh d.d gangguan 1. Mengidentifikasi faktor risiko S:

29
 2022 Pengelihatan dan R : menanyakan apa yang menyebabkan klien jatuh  Klien mengatakan tidak
09.30 WIB pernah jatuh dalam 1 bulan
penggunaan alat bantu 2. Mengidentifikasi faktor lingkungan yang
terakhir.
berjalan. meningkatkan risiko jatuh  Klien mengatakan akan
R : menganjurkan agar lantai tidak basah berhati-hati saat berjalan.

3. Memonitor kemampuan berpindah O:

R: menganjurkan klien untuk bangun dari tempat  Klien terlihat menggunakan
kacamata saat berjalan
tidur  Klien terlihat
4. Mengunakan alat bantu berjalan menggunakan sendal saat
berjalan
R: manganjurkan klien menggunakan kacamata  Lantai klien terlihat kering
saat berjalan
A: Masalah teratasi
5. Menganjurkan menggunakan alas kaki yang tidak
licin P: Intervensi dihentikan

R: menyarankan kepada klien untuk menggunakan

sendal saat berjalan
6. Menganjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh
R: menganjurkan klien berjalan dengan hati-hati
Hari/tanggal dan
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
waktu
1. Jum’at / 01 Juli Bersihan jalan napas tidak 1. Mengidentifikasi kemampuan batuk S:

30
 2022 efektif b.d spasme jalan R: mengobservasi cara klien batuk
09.00 WIB  Klien mengatakan masih
napas d.d dispnea, batuk 2. Memonitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
terasa sesak
tidak efektif, ronkhi, R: Melihat apakah batuk klien memiliki sputum
frekuensi napas berubah, 3. Mengatur posisi semi fowler O:
 Klien sudah mampu
dan pola napas berubah. R: Memposisikan kepala lebih tinggi
batuk efektif
4. Menjelaskan tujuan prosedur batuk efektif  Klien masih terlihat
sesak
R: memberikan edukasi lisan tujuan batuk efektf
 Sputum masih terlihat
5. Menganjurkan tarik napas dalam 4 detik, dithan  Klien Frekuensi napas
selama 2 detik, kemudian keluarkan dengan mulut belum membaik
 RR : 26 x/m
dibultkan selama 8 detik.
R: mengajarkan cara batuk efektif A: Masalah belum teratasi
6. Melakukan kolaborasi pemberian mukolitik
P : Intervensi dilanjutkan
R: Memberikan Salbutamol 2x1, CTM 1x1

2. Jum’at / 01 Juli Gangguan pola tidur b.d 1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur S:
2022  Klien mengatakan masih
kurangnya kontrol tidur R : menanyakan apakah susah tidur tadi malam
09.00 WIB
sulit tidur
d.d mengeluh sulit tidur

31
 dan sering terjaga. 2. Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur  Klien mengatkan masih
R : menanyakan penyebab susah tidur sering terjaga
3. Memodifikasi lingkungan  Klien mengatakan tidur
R : mengajak klien memberishkan tempat tidur masih 4 jam
dan merapikan tempat tidurnya O:
4. Memfasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur  Mata klien masih merah
R : mengajarkan teknik tapping  Klien tampak mengantuk
5. Melakukan prosedur meningkatkan kenyamanan  Klien terlihat tidak tidur
R : menganjurkan klien duduk bersandar siang
6. Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
 Klien masih terlihat lelah
7. Mengajarkan cara non farmakologi
R : mengajarkan teknik relaksasi napas dalam A : Masalah belum teratasi.

P : intervensi dilanjutkan

Hari/tanggal dan
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
waktu
1. Sabtu/ 02 Juli Bersihan jalan napas tidak 1. Mengidentifikasi kemampuan batuk S:
2022  Klien mengatakan masih

32
 efektif b.d spasme jalan R: mengobservasi cara klien batuk sesak
09.00 WIB
napas d.d dispnea, batuk 2. Memonitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
O:
tidak efektif, ronkhi, R: Melihat apakah batuk klien memiliki sputum  Klien sudah mampu
frekuensi napas berubah, 3. Mengatur posisi semi fowler batuk efektif
 Klien masih terlihat
dan pola napas berubah. R: Memposisikan kepala lebih tinggi sesak
4. Menjelaskan tujuan prosedur batuk efektif  sputum terlihat
berkurang
R: memberikan edukasi lisan tujuan batuk efektf
 Frekuensi napas sedikit
5. Menganjurkan tarik napas dalam 4 detik, dithan membaik
 RR : 24 x/m
selama 2 detik, kemudian keluarkan dengan mulut
dibultkan selama 8 detik. A: Masalah teratasi sebagian
R: mengajarkan cara batuk efektif
P : Intervensi 1,2, 3, 5, dan 6
6. Melakukan kolaborasi pemberian mukolitik dilanjutkan
R: Memberikan Salbutamol 2x1, CTM 1x1

2. Sabtu / 02 Juli Gangguan pola tidur b.d 1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur S:
2022  Klien mengatakan masih
kurangnya kontrol tidur R : menanyakan apakah susah tidur tadi malam
09.00 WIB
sulit tidur
d.d mengeluh sulit tidur 2. Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur

33
 dan sering terjaga. R : menanyakan penyebab susah tidur  Klien mengatakan hanya
3. Memodifikasi lingkungan terjaga 1 kali
R : mengajak klien memberishkan tempat tidur  Klien mengatakan tidur
dan merapikan tempat tidurnya sudah 5 jam
4. Memfasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur O:
R : mengajarkan teknik tapping  Mata klien masih sedikit
5. Melakukan prosedur meningkatkan kenyamanan merah
R : menganjurkan klien duduk bersandar  Klien terlihat tidur siang
6. Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit  Klien masih terlihat lelah
7. Mengajarkan cara non farmakologi
R : mengajarkan teknik relaksasi napas dalam A : Masalah teratasi sebagian

P : intervensi 1, 3, 4, 5, dan 7
dilanjutkan

Hari/tanggal dan
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
waktu
1. Senin/ 04 Juli Bersihan jalan napas tidak 1. Mengidentifikasi kemampuan batuk S:
2022  Klien mengatakan masih
efektif b.d spasme jalan R: mengobservasi cara batuk
sesak
09.00 WIB

34
 napas d.d dispnea, batuk 2. Memonitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
O:
tidak efektif, ronkhi, R: Melihat apakah batuk klien memiliki sputum
 Klien sudah mampu
frekuensi napas berubah, 3. Mengatur posisi semi fowler batuk efektif
dan pola napas berubah. R: Memposisikan kepala lebih tinggi  Klien masih terlihat
sesak
4. Menganjurkan tarik napas dalam 4 detik, dithan  sputum terlihat
selama 2 detik, kemudian keluarkan dengan mulut berkurang
 Frekuensi napas sedikit
dibultkan selama 8 detik.
membaik
R: mengajarkan cara batuk efektif  RR : 24 x/m
5. Melakukan kolaborasi pemberian mukolitik
A: Masalah teratasi sebagian
R: Memberikan Salbutamol 2x1, CTM 1x1
P : Intervensi dilanjutkan

2. Senin / 04 Juli Gangguan pola tidur b.d 1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur S:
2022  Klien mengatakan masih
kurangnya kontrol tidur R : menanyakan apakah susah tidur tadi malam
09.00 WIB
sulit tidur
d.d mengeluh sulit tidur 2. Memodifikasi lingkungan
dan sering terjaga. R : mengajak klien memberishkan tempat tidur  Klien mengatakan hanya
terjaga 1 kali

35
 dan merapikan tempat tidurnya  Klien mengatakan tidur
3. Memfasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur sudah 5 jam
R : mengajarkan teknik tapping O:
4. Melakukan prosedur meningkatkan kenyamanan  Mata klien masih sedikit
R : menganjurkan klien duduk bersandar merah
5. Mengajarkan cara non farmakologi  Klien terlihat tidur siang
R : mengajarkan teknik relaksasi.  Klien masih terlihat lelah

A : Masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

Hari/tanggal dan
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
waktu
1. Selasa/ 05 Juli Bersihan jalan napas tidak 1. Mengidentifikasi kemampuan batuk S:
2022  Klien mengatakan sesak
efektif b.d spasme jalan R: mengobservasi batuk efektif
berkurang
09.00 WIB napas d.d dispnea, batuk 2. Memonitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
tidak efektif, ronkhi, R: Melihat apakah batuk klien memiliki sputum O:
 Klien sudah mampu

36
 frekuensi napas berubah, 3. Mengatur posisi semi fowler batuk efektif
 Klien masih terlihat
dan pola napas berubah. R: Memposisikan kepala lebih tinggi
sesak
4. Menganjurkan tarik napas dalam 4 detik, dithan  Sputum masih terlihat
selama 2 detik, kemudian keluarkan dengan mulut  Frekuensi napas sedikit
membaik
dibultkan selama 8 detik.  RR : 24 x/m
R: menganjurkan batuk efektif setelah minum air
A: Masalah teratasi sebagian
hangat
5. Melakukan kolaborasi pemberian mukolitik P : Intervensi dilanjutkan
R: Memberikan Salbutamol 2x1, CTM 1x1

2. Selasa / 05 Juli Gangguan pola tidur b.d 1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur S:
2022  Klien mengatakan tadi
kurangnya kontrol tidur R : menanyakan apakah susah tidur tadi malam
09.00 WIB malam tidur jam 11
d.d mengeluh sulit tidur 2. Memodifikasi lingkungan
dan sering terjaga. R : mengajak klien merapikan ruangan dan  Klien mengatakan

membuang sampah terbangun jam 2

3. Memfasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur  Klien mengatakan tidur

37
 R : menganjurkan menerapkan teknik tapping sudah 5 jam
4. Melakukan prosedur meningkatkan kenyamanan O:
R : menganjurkan klien mencari posisi senyaman  Mata klien sudah tidak
mungkin merah
5. Mengajarkan cara non farmakologi  Klien terlihat tidur siang
R : mengajarkan teknik relaksasi.  Klien sudah mampu
beraktivitas

A : Masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

Hari/tanggal dan
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
waktu
1. Rabu/ 06 Juli Bersihan jalan napas tidak 1. Mengidentifikasi kemampuan batuk S:
2022  Klien mengatakan sesak
efektif b.d spasme jalan R: mengobservasi batuk efektif
berkurang
09.00 WIB napas d.d dispnea, batuk 2. Memonitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
tidak efektif, ronkhi, R: Melihat apakah batuk klien memiliki sputum O:
 Klien sudah mampu
frekuensi napas berubah, 3. Mengatur posisi semi fowler
batuk efektif
dan pola napas berubah.  Klien masih terlihat

38
 R: Memposisikan kepala lebih tinggi sedikit sesak
 Sputum sudah tidak
4. Menganjurkan tarik napas dalam 4 detik, dithan
terlihat
selama 2 detik, kemudian keluarkan dengan mulut  Frekuensi napas sedikit
dibultkan selama 8 detik. membaik
 RR : 24 x/m
R: menganjurkan batuk efektif setelah minum air
hangat A: Masalah teratasi sebagian

5. Melakukan kolaborasi pemberian mukolitik

P : Intervensi dilanjutkan
R: Memberikan Salbutamol 2x1, CTM 1x1

2. Rabu / 06 Juli Gangguan pola tidur b.d 1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur S:
2022  Klien mengatakan tadi
kurangnya kontrol tidur R : menanyakan apakah susah tidur tadi malam
09.00 WIB malam tidur cepat jam 10
d.d mengeluh sulit tidur 2. Memodifikasi lingkungan
dan sering terjaga. R : mengajak klien merapikan ruangan dan  Klien mengatakan tidak

membuang sampah terbangun tengah malam

3. Memfasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur  Klien mengatakan tidur

R : menganjurkan menerapkan teknik tapping sampai subuh

39
 4. Melakukan prosedur meningkatkan kenyamanan O:
R : menganjurkan klien mencari posisi senyaman  Mata klien sudah tidak
mungkin merah
5. Mengajarkan cara non farmakologi  Klien terlihat tidur siang
R : mengajarkan teknik relaksasi.  Klien sudah mampu
beraktivitas

A : Masalah teratasi

P : intervensi dihentikan

Hari/tanggal dan
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
waktu
1. Kamis / 07 Juli Bersihan jalan napas tidak 1. Mengidentifikasi kemampuan batuk S:
2022  Klien mengatakan sesak
efektif b.d spasme jalan R: mengobservasi batuk efektif
berkurang
09.00 WIB napas d.d dispnea, batuk 2. Memonitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
tidak efektif, ronkhi, R: Melihat apakah batuk klien memiliki sputum O:
 Klien sudah mampu
frekuensi napas berubah, 3. Mengatur posisi semi fowler
batuk efektif
dan pola napas berubah.  Klien masih terlihat

40
 R: Memposisikan kepala lebih tinggi sedikit sesak
 Sputum sudah tidak
4. Menganjurkan tarik napas dalam 4 detik, dithan
terlihat
selama 2 detik, kemudian keluarkan dengan mulut  Frekuensi napas sedikit
dibultkan selama 8 detik. membaik
 Klien sudah mampu
R: menganjurkan batuk efektif setelah minum air beraktivitas
hangat  RR : 24 x/m

5. Melakukan kolaborasi pemberian mukolitik A: Masalah teratasi sebagian

R: Memberikan Salbutamol 2x1, CTM 1x1
P : Intervensi dilanjutkan oleh
tenaga medis di klinik
PSTW.

41
DOKUMENTASI