LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny. M DENGAN

KATARAK DI WISMA MELATI PANTI SOSIAL TRESNA
WERDHA (PSTW) PAGAR DEWA
KOTA BENGKULU

DISUSUN OLEH:
NIMI HARYANTI
NPM. 2226050042

PEMBIMBING AKADEMIK PEMBIMBING KLINIK

Ns. Hanifah, S.Kep., M.Kep Apri Lensi Muwasti, S.Kep. Ns

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
TRI MANDIRI SAKTI
BENGKULU
2023
A. Pengertian Katarak
Katarak menyebabkan penglihatan menjadi berkabut/buram. Katarak
merupakan keadaan patologik lensa dimana lensa menjadi keruh akibat hidrasi
cairan lensa atau denaturasi protein lensa, sehingga pandangan seperti tertutup air
terjun atau kabut merupakan penurunan progresif kejernihan lensa, sehingga
ketajaman penglihatan berkurang (Corwin, 2000).
Katarak adalah setiap keadaan kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi akibat
hidrasi (penambahan cairan) lensa, denaturasi protein lensa atau akibat keduanya
(Ilyas, 2008). Katarak adalah kekeruhan lensa mata atau kapsul lensa yang
mengubah gambaran yang di proyeksikan pada retina. Katarak merupakan
penyebab umum kehilangan pandangan secara bertahap (Istiqomah, 2003).
Katarak merupakan keadaan dimana terjadi kekeruhan pada serabut atau
bahan lensa didalam kapsul lensa. Umumnya terjadi akibat proses penuaan yang
terjadi pada semua orang yang berusia lebih dari 65 tahun. (Muttaqin, 2008).
B. Anatomi Fisiologi
Bola mata merupakan organ sferis dengan diameter kurang lebih 2,5 cm,
yang terletak pada bagian anterior orbit. Bola mata terdiri dari beberapa lapisan.
Kuat dan tidak elastic yang menyususn sclera ini akan mempertahankan bentuk
bola mata dan memberikan proteksi terhadap bangunan - bangunan halus
dibawahnya.
Didalam mata ada 3 lapisan yaitu :
1. Lapisan luar, yang terdiri dari :
 Sclera
 Kornea
2. Lapisan tengah, yang terdiri dari :
 Koroid
 Badan (korpus) siliare
 Iris
3. Lapisan dalam, yang terdiri dari :
 Retina
 Fundus optic
 Lensa
 Badan vitreus
 Pada mata terdapat 7 otot volunter dari orbit, 6 diantaranya adapat memutar
bola mata pada beberapa perintah dan mengkoordinasi pergerakan mata.
Pergerakan mata yang terkoordinasi dan visus yang adekuat diperlukan untuk
smemungkinkan fovea sentralis pada masing - masing mata untuk menerima
gambaran pada waktu yang sama.gambaran berfokus dari fovea masing - masing
mata, ditranmisikan ke area optic darikorteks serebri, tempat otak
menginterpretasikan dua gambaran sebagai suatu gambaran (Istiqomah, 2003).
C. Etiologi Katarak
Menurut Tamsuri (2008), katarak disebabkan oleh berbagai faktor seperti :
1) Usia
2) Fisik
3) Kimia
4) Penyakit predisposisi
5) Genetik dan gangguan perkembangan
6) Infeksi virus di masa pertumbuhan janin
D. Patofisiologi
Lensa yang normal adalah struktur posterior iris yang jernih, transparan,
berbentuk seperti kancing baju dan mempunyai kekuatan refraksi yang besar.
Lensa mengandung tiga komponen anatomis. Pada zona sentral terdapat nukleus,
di perifer ada korteks, dan yang mengelilingi keduanya adalah kapsul anterior dan
posterior. Dengan bertambahnya usia, nukleus mengalami perubahan warna
menjadi coklat kekuningan. Disekitar opasitas terdapat densitas seperti duri di
anterior dan posterior nukleus. Opasitas pada kapsul posterior merupakan bentuk
katarak yang paling bermakna, nampak seperti kristal salju pada jendela.
Perubahan fisik dan kimia dalam lensa mengakibatkan hilangnya transparansi.
Perubahan pada serabut halus multipel (zunula) yang memanjang dari badan silier
ke sekitar daerah diluar lensa, misalnya dapat menyebabkanpenglihatan
mengalamui distorsi. Perubahan kimia dalam protein lensa dapat menyebabkan
koagulasi, sehingga mengabutkan pandangan dengan menghambat jalannya cahaya
ke retina. Salah satu teori menyebutkan terputusnya protein lensa normal terjadi
disertai influks air ke dalam lensa. Proses ini mematahkan serabut lensa yang
tegang dan mengganggu transmisi sinar. Teori lain mengatakan bahwa suatu enzim
mempunyai peran dalam melindungi lensa dari degenerasi. Jumlah enzim akan
 menurun dengan bertambahnya usia dan tidak ada pada kebanyakan pasien yang
menderita katarak.
E. Pathway Katarak
Usia lanjut dan proses kongenital traumatik atau cedera penyakit metabolik
Penuaan pada mata

Nukleus mengalami perubahan warana menjadi coklat kekuningan

Perubahan fisik (perubahan pada serabut halus multiple (zunula) yang memanjang dari
badan silier kesekitar daerah lensa)

hilangnya tranparansi lensa kurang terpapar

Resiko terhadap informasi

cidera perubahan kimia dalam protein lensa tentang prosedur
tindakan pembedahan
gangguan kougulasi
penerimaan Ansietas
sensori/status terputusnya protein lensa disertai
organ indera iniluks air kedalam lensa

menurunnya usia meningkat tidak mengenal Kurang

Pengetahuan
ketajaman sumber informasi
penglihatan penurunan enzim menurun

degenerasi pada lensa Resiko

Gangguan cidera
Persepsi sensori
(penglihatan)
KATARAK
Mata ditutup beberapa hari
Mengaburkan pendangan dan menggunakan kacamata
Prosedur invasif
Post op pengangkatan katarak

Nyeri
akut

F. Klasifikasi Katarak
Berdasarkan pada usia, katarak dapat diklasifikasikan menjadi :
1. Katarak congenital, katarak yang sudah terlihat pada usia kurang dari 1
tahun.
2. Katarak juvenile, katarak yang terjadi sesudah usia 1 tahun.
3. Katarak senile, katarak setelah usia 50 tahun
Berdasarkan penyebabnya, katarak dapat dibedakan menjadi :
1. Katarak traumatika
Katarak terjadi akibat rudapaksa atau trauma baik karena trauma tumpul
maupun tajam. Rudapaksa ini dapat mengakibatkan katarak pada satu mata
(katarak monokular). Penyebab katarak ini antara lain karena radiasi sinar -
X, Radioaktif, dan benda asing.
2. Katarak toksika
Merupakan katarak yang terjadi akibat adanya pajanan dengan bahan kimia
tertentu. Selain itu, katarak ini juga dapat terjadi karena penggunaan obat
seperti kortikosteroid dan chlorpromazine.
3. Katarak komplikata
Katarak terjadi akibat adanya pajanan dengan bahan kimia tertentu. Selai
itu, katarak ini juga dapat terjadi karena penggunaan obat seperti diabetes
mellitus, hipoparatiroidisme, atau akibat kelainan local seperti uveitis,
glaucoma, dan miopia atau proses degenerasi pada satu mata lainnya.
     Berdarakan stadium, katarak senile dapat dibedakan menjadi :
1. Katarak insipient
Merupakan stadium awal katarak yaitu kekeruhan lensa masih berbentuk
bercak – bercak kekeruhan yang tidak teratur.
2. Katarak imatur
Lensa mulai menyerap cairan sehingga lensa agak cembung, menyebabkan
terjadinya myopia, dan iris terdorong kedepan serta bilik mata depan
menjadi dangkal.
3. Katarak matur
Merupakan proses degenerasi lanjut lensa. Pada stadium ini, terjadi
kekeruhan lensa.
4. Katarak hipermatur
 Pada stadium ini, terjadi proses degenerasi lanjut lensa dan korteks lensa
dapat mencair sehingga nucleus lensa tenggelam di dalam korteks lensa
(Tamsuri, 2008).
G. Manifestasi Klinis Katarak
Katarak didiagnosis terutama dengan gejala subjektif. Biasanya pasien
mengalami penurunan ketajaman penglihatan dan silau serta gangguan fungsional
sampai derajat tertentu yang diakibatkan karena kehilangan penglihatan. Temuan
objektif biasanya meliputi pengembunan seperti mutiara keabuan pada pupil
sehingga retina tak akan tampak dengan oftalmoskop.
Ketika lensa sudah menjadi opak, cahaya akan dipendarkan dan bukannya
ditransmisikan dengan tajam menjadi bayangan terfokus pada retina. Hasilnya
adalah pandangan kabur atau redup, menyilaukan yang menjengkelkan dengan
distorsi bayangan dan susah melihat di malam hari. Pupil yang normalnya hitam,
akan tampak kekuningan, abu - abu atau putih. Katarak biasanya terjadi bertahap
selama bertahun - tahun, dan ketika katarak sudah sangat memburuk, lensa koreksi
yang lebih kuat pun tak akan mampu memperbaiki penglihatan (Suddarth, 2001).
H. Komplikasi
Adapun komplikasi yang umumnya terjadi pada pasien yang mengalami
penyakit katarak adalah sebagai berikut :
1. Uveitis, terjadi karena masa lensa merupakan benda asing untuk jaringan uvea,
sehingga menimbulkan reaksi radang / alergi.
2. Glaukoma, terjadi karena masa lensa menyumbat sudut bilik mata sehingga
mengganggu aliran cairan bilik mata depan
I. Pemeriksaan Diagnostik
1) Uji mata
2) Keratometri
3) Pemeriksaan lampu slit dan oftalmoskopis
4) A-scan ultrasound (echography)
5) Dan hitung sel endotel yang sangat berguna sebagai alat diagnostik, khususnya
bila dipertimbangkan akan dilakukan pembedahan (Suddarth, 2001).
6) Darah putih: dibawah 10.000 normal
J. Penatalaksanaan
Tak ada terapi obat untuk katarak, dan tak dapat diambil dengan pembedahan
laser. Namun, masih terus dilakukan penelitian mengenai kemajuan prosedur laser
baru yang dapat digunakan untuk mencairkan lensa sebelum dilakukan pengisapan
keluar melalui kanula.
Bila penglihatan dapat dikoreksi dengan dilator pupil dan refraksi kuat sampai
ketitik dimana pasien melakukan aktivitas hidup sehari - hari, maka penanganan
biasanya konservatif. Penting dikaji efek katarak terhadap kehidupan sehari - hari
pasien. Mengkaji derajat gangguan fungsi sehari - hari, aktivitas, kemampuan
bekerja, ambulasi, dan lain - lain, sangat penting untuk menentukan terapi mana
yang paling cocok bagi masing - masing penderita.
Pembedahan diindikasikan bagi mereka yang memerlukan penglihatan akut
untuk bekerja ataupun keamanan. Biasanya diindikasikan bila koreksi tajam
penglihatan yang terbaik yang dapat dicapai adalah 20/50 atau lebih buruk lagi.
Pembedahan katarak adalah pembedahan yang paling sering dilakukan pada orang
berusia lebih dari 65 tahun keatas. Kebanyakan operasi dilakukan dengan anastesia
local (retrobulbar atau peribulbar, yang dapat mengimobilisasi mata). Obat
penghilang cemas dapat diberikan untuk mengatasi perasaan klaustrofobia
sehubungan dengan draping bedah.
Ada dua macam teknik pembedahan tersedia untuk pengangkatan katarak :
ekstraksi intrakapsuler dan ekstrakapsuler. Indikasi intervensi bedah adalah
hilangnya penglihatan yang mempengaruhi aktivitas normal pasien atau katarak
yang menyebabkan glaukoma atau mempengaruhi diagnosis dan terapi gangguan
okuler lain, seperti retinopati diabetika (Suddarth, 2001).
 ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

A. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses
yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi
dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Nursalam, 2001).
Adapun data-data dari pengkajian Katarak adalah:
a. Aktivitas /Istirahat : Gejalanya yaitu Perubahan aktivitas biasanya/ hobi sehubungan
dengan gangguan penglihatan.
b. Makanan/cairan : Gejalanya yaitu Mual/muntah (glaukoma akut)
c. Neurosensori : Gejalanya yaitu Gangguan penglihatan (kabur/tak jelas),sinar terang
menyebabkan silau  dengan kehilangan bertahap penglihatan perifer, kesulitan
memfokus kerja dengan dekat/merasa di ruang gelap (katarak). Penglihatan
berawan/kabur, tampak lingkaran cahaya/pelangi sekitar sinar, kehilangan
penglihatan perifer, fotofobia(glaukoma akut). Dan tandanya ytaitu Tampak
kecoklatan atau putih susu pada pupil (katarak), Pupil menyepit ddan merah/mata
keras dengan kornea berawan (glaukoma darurat),dan Peningkatan air mata.
d. Nyeri/Kenyamanan : Gejala yaitu Ketidak nyamanan ringan/mata berair (glaukoma
kronis), Nyeri tiba –tiba/berat menetap atau tekanan pada dan sekitar mata, sakit
kepala  (glaukoma akut).
e. Penyuluhan / Pembelajaran : Gejala yaitu riwayat keluarga glaukoma, diabetes,
gangguan sistem vaskuler, Riwayat stres, alergi, gangguan vasomotor (contoh
peningkatan tekanan vena), dan ketidakseimbangan endokrin, diabetes (glaukoma).
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia
( status kesehatan dan resiko perubahan sosial) dari individu atau kelompok. Dimana
perawat secara kontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberi intervensi secara pasti
untuk menjaga status kesehatan , menurunkan,membatasi,  mencegah dan merubah
(Nursalam, 2001).
Menurut Doenges Marylin diagnosa keperawatan yang ditemukan pada pasien
dengan  penyakit katarak adalah:
1. Risiko tinggi terhadap cedera b/d peningkatan TIO, perdarahan intraokuler,
kehilangan vitreous.
 2. Resiko tinggi terhadap infeksi b/d prosedur invasif (bedah pengangkatan katarak).
3. Gangguan sensori-perseptual : penglihatan b/ gangguan penerimaan sensori/status
organ indra, lingkungan secara terapeutik dibatasi d/d menurunnya ketajaman,
gangguan penglihatan, perubahan respons biasanya terhadap rangsang.s
4. Kurang pengetahuan (Kebutuhan Belajar) tentang kondisi, prognosis, pengobatan
b/d  tidak mengenal sumber informasi , salah interprestasi informasi, keterbatasan
kognitif.
C. Perencanaan
Perencanaan adalah meliputi perkembangan strategi desain untuk mencegah,
mengurangi atau mengoreksi masalah-masalah yang diindetifikasi pada diagnosa
keperawatan. Tahap ini dimulai setelah menentukan diagnosa keperawatan dan
menyimpulkan rencana dokumentasi (Nursalam,2001).
Menurut Doengoes Intervensi yang dilakukan pada pasien katarak adalah:
Diagnosa Keperawatan 1
Intervensi:
Mandiri:
 Diskusi apa yang terjadi pada pascaoperasi tentang nyeri, pembatasan aktivitas,
penampilan, balutan mata.
 Beri pasien posis bersandar, kepala tinggi, atau mirng ke sisi yang tak sakit sesuai
keinginan.
 Batasi aktivitas seperti menggerakkan kepala tiba-tiba, menggaruk mata ,
membongkok.
 Ambulasi dengan bantuan; berikan kamar mandi khusus bila sembuh dari
anestesi.
 Dorong nafas dalam, batuk untuk bersihan paru.
 Anjurkan menggunakan teknik manajemen stres contoh, bimbingan imajinasi,
visualisasi, nafas dalam dan latihan relaksasi.
 Pertahankan perlindungan mata sesuai indikasi.
 Minta pasien untuk membedakan antara ketidaknyamanan dan nyeri mata tajam
tiba-tiba. Selidiki kegelisahan, disorientasi, gangguan balutan. Observasi hifema
(perdarahan pada mata) pada mata dengan senter sesuai indikasi.
 Observasi pembengkakan luka, bilik anterior  kempes, pupil berbentuk buah pir.
Kolaborasi:
 Berikan obat sesuai indikasi:
 Antiemetik, contoh proklorperazin (Compazine)
 Beri obat sesuai indikasi: Asetazolamin (Diamox)
 Sikloplegis
 Analgesik, contoh Empirin dengan kodein, asetaminofen (Tyenol)
Diagnosa Keperawatan 2
Intervensi
Mandiri:
 Diskusikan pentingnya mencuci tangan sebelum menyentuh/mengobati mata.
 Gunakan /tunjukan teknik yang tepat untuk membersihkan mata dari dalam keluar
dengan tisu basah/ bola kapas untuk tiap usap, ganti balutan , dan masukan lensa
kontak bila menggunakan.
 Tekankan pentingnya tidak menyentuh /menggaruk mata yang dioperasi.
 Observasi /diskusikan tanda terjadinya infeksi contoh kemerahan , kelopak
bengkak , drainase purulen. Indentifikasi tindakan kewaspadaan bila terjadi ISK.
Kolaborasi:
Beri obat sesuai indikasi:
 Antibiotik (topikal , parenteral, atau subkonjungtival)
 Streoid
Diagnosa Keperawatan 3
Intervensi
Mandiri
 Tentukan ketajaman penglihatan, catat apakah satu atau keduanya terlibat
 Orientasikan pasien terhadap lingkungan, staf, orang lain diareanya
 Observasi tanda-tanda dan gejala –gajala disorientasi ; pertahankan pagar tempat
tidur sampai benar-benar sembuh dari anestesia
 Pendengkatan dari sisi yang tak dioperasi, bicara dan menyentuh sering; dorong
orang terdekat tinggal dengan pasien
 Perhatikan tentang suram atau penglihatan kabur dan iritasi mata, dimana dapat
terjadi bila menggunakan tetes mata.
 Ingatkan pasien bila menggunakan kacamata katarak yang tujuannya
memperbesar kurang lebih 25%, penglihatan perifer hilang , dan buta titik
mungkin ada.
 Letakkan barang yang dibutuhkan /posisi bel pemanggil dalam jangkauan pada
sisi yang tak dioperasi.
Diagnosa Keperawatan 4
Intervensi
Mandiri:
 Kaji informasi tentang kondisi individu, prognosis tipe prosedur/lensa.
 Tekankan pentingnya evaluasi perawatan rutin, beritahu untuk melaporkan
penglihatan berawan.
 Informasikan pasien untuk menghindari tetes mata yang dijual bebas.
 Diskusikan kemungkinan efek/ interaksi antara obat mata dan masalah medis
pasien, contoh  peningkatan hipertensi,PPOM, diabetes. Ajarkan metode yang
tepat memasukkan obat tetes untuk meminimalkan efek sistemik.
 Anjurkan pasien menghindari membaca, berkedip; mengangkat berat, mengejan
saat defekasi, membongkok pada panggul, meniup hidung; penggunaan sprei,
bedak bubuk, merokok (sendiri/orang lain).
 Dorong aktivitas pengalih seperti mendengar radio, berbincang-bincang,
menonton televisi.
 Anjurkan pasien memeriksa ke dokter tentang aktivitas seksual.
 Tekankan kebutuhan untuk menggunakan kaca pelindung selama hari
pembedahan / penutup pada malam.
 Anjurkan pasien tidur telentang, mengatur intensitas lampu dan menggunakan
kacamata gelap bila keluar / dalam ruangan terang, keramas dengan kepala
belakang (bukan kedepan), batuk dengan mulut/mata terbuk.
 Anjurkan mengatur posisi pintu sehingga mereka terbuka atau tertutup penuh;
pindahkan perabot dari lalu lalang jalan.
 Dorong pemasukan cairan adekuat, makan berserat/kasar; gunakan pelunak feses
yanbg dijual bebas, bila diindikasikan.
 Identifikasi tanda/ gejala memerlukan upaya evaluasi medis, contoh nyeri tajam
tiba-tiba, penurunan penglihatan , kelopak bengkak, drainase purulen, kemerahan,
mata berair, fotofobia.
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth, 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. EGC : Jakarta
Doengoes A Marylin, 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. EGC ; Jakarta
Ilyas, 2008. Ilmu Penyakit Mata Edisi Ketiga. FKUI, Jakarta
Istiqomah, 2003. Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Mata. EGC : Jakarta
Muttaqin, 2009.Asuhan Keperawatan Perioperatif  Konsep, Proses, dan Aplikasi.
Salemba Medika ; Jakarta
Nursalam, 2001.Proses & Dokumentasi Keperawatan . Salemba Medika : Jakarta
Tamsuri, 2008.Klien Gangguan Mata & Penglihatan Keperawatan Medikal
Bedah.EGC : Jakarta
http://www.suaramedia.com/kesehatan/penyakit-katarak-menyerang-anamuda.html
Corwin, J Elizabeth.(2000). “buku saku patofisiologi”. EGC : Jakarta
 LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny. M DENGAN

KATARAK DI WISMA MELATI PANTI SOSIAL TRESNA
WERDHA (PSTW) PAGAR DEWA
KOTA BENGKULU

DISUSUN OLEH:

NIMI HARYANTI
22260500042

PEMBIMBING AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(Ns. Hanifah, S.Kep, M.Kep) (Apri Lensi Muwasti, S.Kep. Ns)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
TRI MANDIRI SAKTI
BENGKULU
2023
 LAPORAN KASUS
KATARAK
A. PENGKAJIAN
Nama panti : Panti Sosial Tresna Werdha Pagar Dewa
Alamat panti : Jl. Adam Malik No 9 pagar dewa provinsi Bengkulu
Tanggal masuk :-
No . register :-
a. Identitas klien
Nama : Ny. M
Alamat : Pagar Alam Desa Tanjung Sakti
Telp :-
TTL : 102 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Janda
Pendidikan : Tidak Pernah Sekolah
Orang Yang Paling Dekat Dihubungi : Ponakan
b. Alasan masuk ke panti
Ny. M mengatakan dirinya masuk ke Panti Tresna Werdha atas kemuan
dirinya sendiri tanpa ada paksaan dari pihak lain karena mengingat suaminya telah
meninggal jadi Ny. M memutuskan untuk tinggal di panti.
c. Riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan dahulu
Ny. M mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit terdahulu yang serius dan
menular hanya saja sakit batuk pilik dan demam.
2) Riwayat kesehatan sekarang
Pengkajian dilakukan mulai tanggal 13 sampai tanggal 15 Februari
2023 di Wisma Melati. Ny.M mengatakan penglihatannya mengalami
gangguan rabun jauh dimana saat melihat orang dengan jarak yang sedikit
agak jauh Ny. M mengatakan orang yang dilihatnya itu tidak jelas lagi hanya
nampak tubuh nya saja sedangkan bagian anggota tubuhnya seperti mata,
hidung dan bagian anggota tubuh yang lainnya itu sudah tidak nampak lagi
Ny. M mengatakan juga penglihatannya itu tampak seperti kabut keputih-
 putihan, Ny. M mengatakan nafsu makannya juga berkurang kadang sehari
hanya makan satu kali dan kadang-kadang 2 kali, Ny. M mengatakan
mengeluh lelah, lemas. Ny. M Tampak lesu Ny. M mengatakan
pendengarannya juga mengalami gangguan yaitu tuli, Ny. M mengatakan
dapat mendengar perkataan orang-orang ketika didekatkan dengan telinganya
dan dengan suara yang keras barulah Ny. M dapat mendengarnya.
3) Riwayat kesehatan keluarga
Ny. M mengatakan dikeluargannya tidak ada yang mengalami riwayat penyakit
yang menular dikeluarganya.
d. Status Fisiologi
Postur tulang membungkuk, tekanan darah 120/90 mmHg, tingkat kesadaran
composmentis.
e. Pengkajian Head To Toe
1. Kepala :
Warna rambut sudah mulai ada yang keputih-putihan, tidak terdapat ketombe.
2. Mata :
penglihatan tidak normal karena saat melihat dari kejauhan tidak jelas lagi dan
tampak kabut putih, skelera nya sudah mulai keruh keputih-putihan.
3. Hidung :
berbentuk simetris, penciuman tidak terganggu, dan tidak ada peradangan. Hanya
saj Ny. M lagi pilek akan tetapi tidak terdapat secret di hidunganya karena
pileknya, Pilek kering.
4. Mulut
Bibir nya terlihat lembap, terdapat caries di gigi,tidak ada peradangan, gigi pada
Ny. M sudah ada yang lepas. Tidak ada radang pada gusi, tidak ada kesulitan
mengunyah menelan.
5. Telinga :
Simetris kiri dan kanan, tidak ada kotoran, Pendengran Ny. M Kurang baik. Ny.
M bisa mendengar ketika orang berbicara kencang di dekat telinga nya.
6. Abdomen :
berbentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada kembung, tidak ada bising
usus, tidak ada massa pada abdomen.
 7. Ekstremitas bawah
Kekuatan otot
4444 4444
4444 4444
(Skala 0-5)
0: Lumpuh
1: Ada kontraksi
2: Melawan gravitasi dengan sokongan
3:Melawan gravitasi tapi tidak ada tahanan
4: Melawan gravitasi tapi ada tahanan sedikit
5: Melawan gravitasi dengan kekuatan penuh

8. Postur tubuh
Posur tubuh : Bungkuk
Rentang gerak : Kanan : tidak ada keterbatasan gerak
Kiri : tidak ada keterbatasan gerak
Deformitas : Tidak ada
Tremor : Tidak ada
Edema kaki : Tidak ada
Penggunaan alat bantu : Tidak ada
9. Integumen
Terdapat flek hitam di integument klien, turgor kulit keriput.
f. Pengkajian keseimbangan untuk lansia (Tinneti, ME dan Ginter, SF,1998)
1. Perubahan posisi atau gerakan kesimbangan
a. Bangun dari tempat tidur
Ny. M dapat bangun dari tempat tidur dengan pelan-pelan dan hati-hati.
b. Duduk ke kursi
Ny. M duduk dikursi secara hati-hati dan mengatur posisi duduk yang sesuai
dan nyaman.
c. Menahan dorongan pada sternum
Ny. M tidak memegang objek dukungan untuk menahan dorongan pada
sternum.
d. Mata
Menggerakkan kaki secara hati-hati
 e. Gerakan menggapai sesuatu
Ny. M mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi
f. Membungkuk
Ny. M untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya : pulpen) dari lantai, dan
berdiri tidak memegang alat bantu.
g. Pengkajian Psikososial
Hubungan dengan orang lain dalam wisma :
1. Tidak dikenal
2. Sebatas kenal
3. Mampu bernteraksi √
4. Mampu bekerjasama
Hubungan dengan orang lain di luar wisma di dalam panti
1. Tidak dikenal
2. Sebatas kenal √
3. Mampu berinteraksi
4. Mampu bekerjasama
Ny. M mengatakan ia jarang datang ke wisma lainnya untuk mengobrol
bersama-sama. Ny. M lebih sering mengobrol dengan teman satu wismanya saja
Kebiasaan lansia berinteraksi ke wisma lainnya dalam panti
1. Sering
2. Jarang √
3. Tidak pernah
Ny. M mengatakan Jarang melakukan interakasi dengan teman-teman diwisma
lainnya
Stabilitas emosi
1. Labil √
2. Stabil
3. Iritabel
4. Datar
Motivasi penghuni panti
1) Kemampuan sendiri √
2) Terpaksa
Ny. M mengatakan masuk kepanti adalah atas kemaunnya sendiri tanpa ada
unsur paksaa.
 Frekuensi kunjungan keluarga
1) 1 kali/bulan
2) 2 kali/bulan
3) Jarang √
3) Tidak pernah
Ny. M mengatakan keluarga yang datang mengunjunginya termasuk jarang
karena jarak yang lumayan jauh.
h. Pengkajian Masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
1. Apakah klien mengalami susah tidur : Tidak
2. Ada masalah atau banyak pikiran : Tidak ada
3. Apakah klien murung atau menangis sendiri : tidak.
4. Apakah klien sering was-was atau khawatir : khawatir akan terjatuh karena
mengalami masalah dengan penglihatannya
5. Pengukuran tingkat depresi
a. Skala Depresi Geriatric (GDS), Yesavage dkk, 1983
No Pernyataan Ya Tidak
1. Apakah bapak/ibu sekarang ini merasa puas
√
dengan kehidupannya?
2. Apakah bapak/ibu telah meninggalkan
banyak kegiatan atau kesenangan akhir- √
akhir ini?
3. Apakah bapak/ibu sering merasa
√
hampa/kosong dalam hidup ini?
4. Apakah bapak/ibu sering merasa bosan ? √
5. Apakah bapak/ibu merasa mempunyai
√
harapan yang baik di masa depan ?
6. Apakah bapak/ibu mempunyai pikiran jelek
√
yang mengganggu terus menerus ?
7. Apakah bapak/ibu memiliki semangat yang
√
baik setiap saat ?
8. Apakah bapak/ibu takut bahwa sesuatu yang
√
buruk akan terjadi pada anda ?
9. Apakah bapak/ibu merasa bahagia sebagian
√
besar waktu?
10. Apakah bapak/ibu sering merasa tidak
√
mampu berbuat apa-apa?
11. Apakah bapak/ibu sering merasa resah dan
√
gelisah ?
12. Apakah bapak/ibu lebih senang tinggal
dirumah dari pada keluar dan mengerjakan √
sesuatu ?
13. Apakah bapak/ibu sering merasa khawatir
√
tentang masa depan ?
14. Apakah bapak/ibu akhir-akhir ini sering
√
pelupa?
15. Apakah bapak/ibu pikir bahwa hidup
√
bapak/ibu sekarang ini menyenangkan ?
16. Apakah bapak/ibu sering merasa sedih dan
√
putus asa ?
17. Apakah bapak/ibu merasa tidak berharga √
akhir-akhir ini?
18. Apakah bapak/ibu sering merasa khawatir
√
tentang masa lalu?
19. Apakah bapak/ibu merasa hidup ini
√
menggembirakan?
20. Apakah sulit bagi bapak/ibu untuk memulai
√
kegiatan yang baru?
21. Apakah bapak/ibu merasa penuh semangat ? √
22. Apakah bapak/ibu merasa situasi sekarang
√
ini tidak ada harapan ?
23. Apakah bapak/ibu berpikir bahwa orang lain
√
lebih baik keadaannya dari pada bapak/ibu?
24. Apakah bapak/ibu sering marah karena hal-
√
hal yang sepele ?
25. Apakah bapak/ibu sering merasa ingin √
 menangis ?
26. Apakah bapak/ibu sulit berkosentrasi ? √
27. Apakah bapak/ibu merasa senang waktu
√
bangun tidur dipagi hari ?
28. Apakah bapak/ibu tidak suka berkumpul di
√
pertemuan social ?
29. Apakah mudah bagi bapak/ibu membuat
√
suatu keputusan ?
30. Apakah pikiran bapak/ibu masih tetap
mudah dalam memikirkan sesuatu seperti √
dulu ?

Jumlah : 11
0 – 10 = Not Depressed
11 – 20 = Mild Depressed
21 – 30 = Severe Depresed
Kesimpulan : Ny. M mendapatkan nilai 11 pada pengukuran GDS. Klien termasuk pada
Mild Depressed
b. Pengukuran tingkat kerusakan intelektual
Short Portable Mental Status Quesioner (SPMSQ); Pfeiffer E, 1975
Pertanyaan
Benar Salah Nomor

√ 1. Tanggal berapa hari ini ?

√ 2. Hari apa sekarang ?
√ 3. Apa nama tempat ini ?
√ 4. Dimana alamat anda ?
√ 5. Berapa umur anda ?
√ 6. Kapan anda lahir ?
√ 7. Siapa Presiden Indonesia
Siapa Presiden Indonesia
√ 8.
sebelumnya?
√ 9. Siapa nama ibu anda ?
√ 10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap angka
 baru, secara menurun.
Jumlah : 7 3
Sumber : Burns, 1999. Assesment Scales in Old Age Psychiatry. Marthin Dunitz Ltd.
London P.56- 57
Hasil : Salah 3 (fungsi intelektual kerusakan ringan)
Interpretasi :
Salah 0 – 2 : fungsi intelektual utuh
Salah 3 – 4 : fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 5 – 7 : fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 8 – 10 : fungsi intelektual kerusakan berat
Kesimpulan : klien mempunyai jawaban salah 3 buah pada pengukuran SPMSQ,
sehingga klien memiliki Fungsi intelektual utuh.
c. Identifikasi aspek kognitif
Mini Mental State Examination (MMSE); Folstein MF, 1975

Skor Skor
Orientasi
Maksimum Manula
5 2 Sekarang (hari), (tanggal), (bulan),
(tahun), berapa dan (musim) apa?
5 1 Sekarang kita berada dimana?
(jalan), (no. rumah), (kota),
(kabupaten), (propinsi).
REGISTRASI
3 Pewawancara menyebutkan nama 3
buah benda, 1 detik untuk tiap benda.
Kemudian mintalah lansia
mengulang ke 3 nama tersebut.
Berikan satu angka untuk setiap
jawaban yang benar. Bila masih
salah, ulanglah penyebutan ke 3
nama tersebut, sampai ia dapat
mengulangnya dengan benar.
Hitunglah jumlah percobaan dan
catatlah (bola, kursi, sepatu)
(jumlah percobaan 4 x)
ATENSI DAN KALKULASI
 5 - Hitunglah berturut-turut selang 7
mulai dari 100 ke bawah 1 angka
untuk tiap jawaban yang benar.
Berhenti setelah 5 hitungan. (93, 86,
79, 72, 65). Kemungkinan lain :
ejalah kata “dunia” dari akhir ke
awal (a-i-n-u-d).
MENGINGAT KEMBALI
(RECALL)
3 3 Tanyalah kembali nama ke 3 benda
yang telah disebutkan di atas.
Berikan 1 angka untuk setiap
jawaban yang benar.
BAHASA
9 2 a. apakah nama benda-benda ini ?
(perlihatkan pensil dan arloji) (2
angka)
b. ulanglah kalimat berikut: “ Jika
0
Tidak Dan Atau Tapi” (1 angka)
c. laksanakan 3 buah perintah ini:
3
“peganglah selembar kertas
dengan tangan kananmu, lipatlah
kertas itu pada pertengahan dan
letakkan di lantai (3 angka)
0 d. bacalah dan laksanakan perintah
berikut: “pejamkan mata anda” (1
angka).
e. Tulislah sebuah kalimat (1
0
1 angka)
f. Tirulah gambar ini (1 angka)
0

Skor Total 15
 Skor :19
Nilai 24-30 : Normal
Nilai 17-23 : Probable gangguan kognitif
Nilai 0-16 : Definitif gangguan kognitif
Kesimpulan : klien mempunyai jawaban benar 15 sehingga klien masuk ke
definitive gangguan kognitif

i. Pengkajian perilaku terhadap kesehatan

a. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi, klien makan 1/2 x sehari
Pola pemenuhan cairan, kllien sering minum air putih.
Pola kebiasaan tidur klien mengatakan kadang-kadang terbangun pada waktu
malam hari.
Pola aktifitas, klien tidak bisa beraktivitas terlalu berat dikarenakan klien mudah
merasa capek dan kekuatan otot menurun.
b. Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari
Pengkajian Fungsional berdasarkan
Barthel Indeks ; Mahoney & Barthel, 1965
Nilai
Nilai
No Aktivitas Bant Man
man
uan diri
ula
1. Makan 0 10 10
Berpindah dari kursi ke tempat tidur dan 0 15 15
sebaliknya , termasuk duduk di tempat
2. tidur.
Kebersihan diri, mencuci muka, 0 5 5
menyisir, mencukur dan menggosok
3. gigi.
4. Aktivitas toilet 0 10 10
5. Mandi 0 5 5
Berjalan di jalan yang datar (jika tidak 0 15 15
mampu berjalan lakukan dengan kursi
6. roda)
7. Naik turun tangga 0 10 10
 Berpakaian termasuk mengenakan 0 10 10
8. sepatu
9. Mengontrol defekasi 0 10 10
10. Mengontrol berkemih 0 10 10
Jumlah 0 100 100

Penilain :62-90
0–2 : ketergantungan
21 – 61 : ketergantungan berat/ sangat tergantung
62 – 90 : ketergantungan berat
91 – 99 : ketergantungan ringan
100 : Mandiri
Kesimpulan : Ny. M dalam aktifitas sehari-hari yaitu mandiri

j. Pengkajian Lingkungan
Pemukiman
Klien tinggal di Wisma Melati, ruang tersebut mempunyai 9 ruang kamar, 2 kamar
mandi dan toilet, 6 kamar lansia dan 1 lagi kamar kosong yang dijadikan dapur. Serta
ada ruang tamu yang berada di tengah, terdapat kursi, meja.
Klien tinggal dipanti yang pemukimannya cukup ramai karena ada ≥ 70 orang lansia
dan beberapa pegawai yang tinggal disana.

k. Pengkajian Spiritual/Kultural
1. Pelaksanaan ibadah
Klien rajin beribadah dikamarnya.
2. Keyakinan tentang kesehatan
Klien mengatakan bahwa setiap penyakit pasti ada obatnya.
B. ANALISA DATA

Nama : Nenek Masri

Umur : 102 Tahun
Dx. Medis : Katarak
Wisma : Melati
No Data Penunjang Etiologi Masalah
1. Ds: Faktor Defisit Nutrisi
1. Cepat kenyang setelah psikologis (D.0019)
makan
2. Nafsu makan menurun

Do :
1. Berat badan menurun
2. Otot pengunyah
menurun
3. Otot menelan lemah

2. Ds: Kondisi Keletihan

1. Merasa kurang tenaga fisiologis (D.0057)
2. Mengeluh lelah

Do :
1. Tidak mampu
mempertahankan
aktivitas rutin
2. Tampak lesu
3. Kebutuhan istirahat
meningkat
3. Faktor Risiko Usia ≥65 Risiko jatuh
1. Kekuatan otot menurun (D.0143)
2. Gangguan penglihatan
 Diagnosa keperawatan:

1. Defisit Nutrisi b.d faktor fsikologis d.d cepat kenyang setelah makan,
nafsu makan menurun, berat badan menurun, otot pengunyah lemah, otot
menelan lemah (D. 0019).
2. Keletihan b.d kondisi fisiologis d.d merasa kurang tenaga, mengeluh
lelah, tidak mampu mempertahankan aktifitas rutin, tampak lesu,
kebutuhan istirahat meningkat (D.0057)
3. Risiko jatuh d.d kekuatan otot menurun, gangguan penglihatan (D.0143)

Diagnosa keperawatan prioritas:

1. Defisit Nutrisi b.d faktor fsikologis d.d cepat kenyang setelah makan,
nafsu makan menurun, berat badan menurun, otot pengunyah lemah, otot
menelan lemah (D. 0019).
I. SCORING PRIORITAS MASALAH
1. Defisit Nutrisi b.d faktor fsikologis d.d cepat kenyang setelah makan,
nafsu makan menurun, berat badan menurun, otot pengunyah lemah,
otot menelan lemah (D. 0019).

No Kriteria Sko Bobot Skor Pembenaran

r
1 Sifat masalah : 2 1 2/3x 1= 2/3 Sifat masalah ini
Ancaman termasuk ancaman

kesehatan kesehatan karena

saat ini masalah
Ny.M sering terjadi
sehingga dapat
mengancam
kesehatannya
2 Kemungkianan 2 2 2/2 x 2 = 2 Masalah dapat
masalah diubah: diubah jika segera
Mudah dilakukan
intervensi yang
tepat, namun
diperlukan juga
pengetahuan
tentang perawatan
keluarga itu sendiri.
3 Potensial masalah 3 1 2/3 x1 = 2/3 Potensi masalah
cegah : tinggi untuk dicegah
tinggi
4 Menonjolnya 2 1 2/2x 1 = 1 Masalah ini harus
masalah yang ada : segera ditangani
Harus segera karena bisa
ditangani menganggu
aktivitas sehari-hari
Ny.M
 TOTAL 34/6

2. Keletihan b.d kondisi fisiologis d.d merasa kurang tenaga, mengeluh

lelah, tidak mampu mempertahankan aktifitas rutin, tampak lesu,
kebutuhan istirahat meningkat (D.0057)

No Kriteria Sko Bobot Skor Pembenaran

r
1 Sifat masalah : 2 1 2/3x 1= 2/3 Sifat masalah ini
Ancaman termasuk ancaman

kesehatan kesehatan karena

saat ini masalah
Ny.M sering terjadi
sehingga dapat
mengancam
kesehatannya
2 Kemungkianan 2 2 2/2 x 2 = 2 Masalah dapat
masalah diubah: diubah jika segera
Mudah dilakukan
intervensi yang
tepat, namun
diperlukan juga
pengetahuan
tentang perawatan
keluarga itu sendiri.
3 Potensial masalah 3 1 1/3 x1 = 1/3 Potensi masalah
cegah : tinggi untuk dicegah
cukup tinggi
4 Menonjolnya 2 1 2/2x 1 = 1 Masalah ini harus
masalah yang ada : segera ditangani
Harus segera karena bisa
ditangani menganggu
aktivitas sehari-hari
 Ny.M
TOTAL 33/6

3. Risiko jatuh d.d kekuatan otot menurun, gangguan penglihatan

(D.0143)

No Kriteria Sko Bobot Skor Pembenaran

r
1 Sifat masalah : 2 1 1/3x 1= 1/3 Sifat masalah ini
Ancaman termasuk ancaman

kesehatan kesehatan .

2 Kemungkianan 2 2 2/2 x 2 = 2 Masalah dapat

masalah diubah: diubah jika segera
Mudah dilakukan
intervensi yang
tepat, namun
diperlukan juga
pengetahuan
tentang perawatan
keluarga itu sendiri.
3 Potensial masalah 3 1 1/3 x1 = 1/3 Potensi masalah
cegah : tinggi untuk dicegah
cukup tinggi
4 Menonjolnya 2 1 2/2x 1 = 1 Masalah ini harus
masalah yang ada : segera ditangani
Harus segera karena bisa
ditangani menganggu
aktivitas sehari-hari
Ny.M
TOTAL 32/6
 II. INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA
INTERVENSI
KEPERAWATAN
NO Data Pendukung
KODE INTERVENSI
KODE DIAGNOSIS KODE HASIL
1. Ds: D.0019 Defisit Nutrisi b.d L.03030 Tujuan : setelah I.03119 Manajemen Nutrisi
i.
1. Cepat kenyang setelah faktor fsikologis d.d dilakukan tindakan
Observasi :
Makan cepat kenyang setelah keperawatan 1. Identifikasi status nutrisi
2. Nafsu makan menurun makan, nafsu makan diharapkan klien 2. Identifikasi makanan yang
Do : menurun, berat badan Dengan Kriteria Hasil : disukai
1. Berat badan menurun menurun, otot 1. Pengetahuan 3. Monitor berat badan
2. Otot pengunyah pengunyah lemah, otot tentang pilihan Terapeutik
menurun menelan lemah (D. makanan yang 1. Berikan makanan tinggi
3. Otot menelan lemah 0019). sehat meningkat kalori dan tinggi protein
2. Pengetahuan
tentang pilihan
minuman yang
sehat meningkat
3. Perasaan cepat
 kenyang
menurun
4. Frekuensi
makan membaik
5. Nafsu makan
membaik
2. Ds: D.0157 Keletihan b.d kondisi L.05046 Tujuan : setelah I.05178 Manajemen Energi
ii.
1. Merasa kurang tenaga fisiologis d.d merasa dilakukan tindakan
Observasi :
2. Mengeluh lelah kurang tenaga, keperawatan 1. Identifikasi gangguan
Do : mengeluh lelah, tidak diharapkan klien fungsi tubuh yang
1. Tidak mampu mampu Dengan Kriteria Hasil : mengakibatkan kelelahan
mempertahankan mempertahankan 1. verbalisasi 2. Monitor kelelahan fisik
aktivitas rutin aktifitas rutin, tampak kepulihan energi Terapeutik
2. Tampak lesu lesu, kebutuhan meningkat 1. Sediakan lingkungan
3. Kebutuhan istirahat istirahat meningkat 2. tenaga meningkat nyaman
meningkat (D.0057) 3. kemampuan Edukasi
melakukan aktivitas 1. Anjurkan melakukan
rutin meningkat aktivitas secara bertahap
 4. lelah menurun 2. Ajarkan strategi untuk
5. lesu menurun mengurangi kelelahan

3. Faktor Risiko D.0143 Risiko jatuh d.d L.14138 Tujuan : setelah I.14540 Pencegahan jatuh
iii.
1. Kekuatan otot menurun kekuatan otot dilakukan tindakan
Observasi :
2. Gangguan penglihatan menurun, gangguan keperawatan 1. Identifikasi faktor risiko
penglihatan diharapkan klien jatuh
Dengan Kriteria Hasil : 2. Identifikasi faktor
1. Jatuh saat lingkungan yang
berdiri menurun meningkatkan risiko jatuh
2. Jatuh saat Terapeutik
berjalan 1. Sarankan tempat tidur
menurun yang rendah
3. Jatuh saat naik Edukasi :
tanggan 1. Anjurkan menggunakan
menurun alas kaki yang tidak licin
2. Anjurkan berkonsentrasi
 4. Jatuh dikamar untuk menjaga
mandi menurun keseimbangan tubuh

III. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa keperawatan Hari/tanggal jam Implementasi Evaluasi Paraf

1. Defisit Nutrisi b.d faktor Rabu, 15 ≥10 WIB 1. Mengidentifikasi status nutrisi S : Nafsu makannya masih
Februari kurang
fsikologis d.d cepat 2. Mengidentifikasi makanan
2023
kenyang setelah makan, yang disukai
O: klien tampak lemas
nafsu makan menurun, 3. Memonitor berat badan
berat badan menurun, 4. Memberikan makanan tinggi
A : Masalah belum teratasi
otot pengunyah lemah, kalori dan tinggi protein
otot menelan lemah (D.
P : Intervensi dilanjutkan
0019).

2. Keletihan b.d
kondisi Rabu, 15 ≥10 WIB S : Ny. D mengatakan
1. Mengdentifikasi gangguan
Februari masih merasa lelah
fisiologis d.d merasa fungsi tubuh yang
2023
mengakibatkan kelelahan
kurang tenaga, mengeluh
3. Memonitor kelelahan fisik
O: klien masih terlihat
lelah, tidak mampu
4. Menyediakan lingkungan lemas
mempertahankan
nyaman
aktifitas rutin, tampak A : Masalah belum
5. Menganjurkan melakukan
lesu, kebutuhan istirahat teratasi
aktivitas secara bertahap
meningkat (D.0057)
5. Mengajarkan strategi untuk
 mengurangi kelelahan P : Intervensi dilanjtkan

4. Risiko jatuh d.d kekuatan Rabu, 15 ≥10 WIB 1. Mengidentifikasi faktor risiko
Februari
otot menurun, gangguan jatuh
2023
penglihatan 2. Mengidentifikasi faktor
lingkungan yang meningkatkan
risiko jatuh
3. Menyarankan tempat tidur
yang rendah
4. Menganjurkan menggunakan
alas kaki yang tidak licin
5. Menganjurkan berkonsentrasi
untuk menjaga keseimbangan
tubuh