9IDENTITAS

Nama: Ny. E Usia: 76 Tahun P

Menikah/TidakMenikah/Janda/ Duda Suku : Sunda Agama : Islam
Pendidikan : SMU Alergi : tidak ada

Alamat: jalan kopo

RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Penyakit 3 bulan terakhir:
Seorang permpuan, 76 tahun, dengan diabetes mellitus tinggal di panti Werdha. Petugas panti
mengatakan sejak 2 minggu terakhir klien tampak sering marah-marah dan menuduh orang di
sekitarnya mengambil sisir dan dompetnya hasil pengkajian: TD 150/90 mmHg, frekuensi nadi 84 kali/
meinit TB 150 cm, BB 40 kg GDS 220 mg/dl, MMSE 18, menggunakan alat bantu tongkat.

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Diabetes mellitus

GENOGRAM

Keterangan :
: Perempuan
: Laki-Laki

: Pasien

: Diabetes Melitus
……... : Tinggal Satu Rumah
: Meninggal
RIWAYAT JATUH
Waktu : < 6 bulan yang lalu
Lokasi dan penyebab : di panti werda, saat ke kamar mandi

Dampak pada kesehatan :

Dapat menyebabkan terjadinya resiko cidera pada pasien

*gejala “fear of falling” : ada

STATUS KESEHATAN SAAT INI

Keluhan utama (PQRST):
Tidak ada nyeri

*postur tubuh (tulang belakang): membungkuk TB/BB: 150 cm / 40 kg

Lingkar betis :-

TTV : Nadi ( 84x / menit): Respirasi ( 26 /menit): suhu ( 36,7 ); TD ( 150 / 90 mmHg)
Tanggal pemeriksaan 25 oktober 2021

Penggunaan alat bantu: berjalan

Jenis alat bantu : Crutch
Lama pemakaian: 6 bulan
PENGKAJIAN LANSIA
Pengkajian fungsional : 9 (ketergantungan sedang)

Pengkajian kognitif: -
SPMQ : 3 (fungsi intelektual kerusakan ringan)
Pengkajian jatuh : 54
Pengkajian nutrisi : -
Pengkajian geriatric depression scale : -
Pengkajian nyeri : -
PENGKAJIAN FISIK
Kepala:- Leher :-
Mata :- Dada :-
Hidung- : Abdomen :-
Mulut dan tenggorokan :- Genetalia :-
Telinga :- Ekstermitas : Eks. Atas (5-5) Eks. Bawah (3-3)
Integument :- Refleks : refleks otot menurun
OBAT-OBAT YANG DI KONSUMSI
Resep dokter : metformin 3 x 500 mg (oral) Tanpa resep dokter :-
OBAT-OBAT YANG DI KONSUMSI
Resep dokter : - Tanpa resep dokter :-
PERILAKU TERHADAP KESEHATAN
Kebiasaan merokok : tidak merokok
Kebiasaan mengonsumsi alcohol: tidak mengonsumsi alcohol
*olahraga : ya Waktu; 08.00 – 08.15 WIB
*jenis: berjalan Ket: 3 kali dalam 1 minggu
POLA TIDUR
Jumlah waktu tidur sehari: Malam : ± 7 jam/ siang: ± 1 ½jam
>6 jam
Gangguan tidur : tidak ada tidak ada
POLA ELIMINASI
BAK: <6 kali sehari BAB: 2 kali sehari
Warna urine : kuning jernih Konsistensi: lembek
Gangguan BAK: tidak ada Gangguan BAB : tidak ada

Ket: BAK baik Ket: BAB baik

POLA KEBERSIHAN DIRI
mandi : 2 kali sehari Dengan sabun Ket: defisit perawatan diri klien baik
Sikat gigi: ya
Frekuensi makanan sehhari : 3 kali Habis 1 porsi
Jenis makanan (observasi satu hari)
Pagi : bubur dan telur
Siang : nasi, ikan dan sayur
Malam : nasi, ikan dan sayur
Snack/makanan tambahan :-
Masalah daalam upaya pemenuhan :

PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN

Frekuensi minum : >3 gelas sehari Ket :-
Jenis minuman : air putih, susu, teh
Masalah dalam upaya pemenuhan : tidak ada
POLA SOSIALISASI
Kemampuan klien : kurang baik
Kegiatan yang di lakuakan : tidak sering melakukan kegiatan sosial
Masalah dalam upaya pemenuhan : sering marah-marah
PEMENUHAN KEBUTUHAN SPIRITUAL
PANDANGAN KLIEN: Pandangan Klien terhapad spiritualnya baik

KEGIATAN YANG DILAKUKAN: selalu melakukan ibadah sesuai waktu

MASALAH DALAM UPAYA PEMENUHAN: tidak ada

PENGKAJIAN FUNGSIONAL
(BARTHEL INDEKS: ‘MAHONEY & BARTHEL’)
Nama Klien : Ny. B Usia : 76 tahun
Tempat : Panti Werda Tanggal : 25 Oktober 2021

Panduan
1. Pengkajian Barthel digunakan untuk mengidentifikasi apa yang klien bisa
lakukan/kerjakan, tidak untuk mendokumentasikan apa yang klien mungkin bisa lakukan
(verbal).
2. Tujuan utama adalah untuk menetapkan tingkat kemandirian klien dari segala bantuan
(fisik atau verbal), baik minor atau tidak.
3. Performa klien harus dikaji berdasarkan bukti yang tersedia.
4. Menggunakan alat bantu diperbolehkan untuk memfasilitasi kemandirian.

NO AKTIVITAS NILAI
1. Makan
0= dependen
10
5= bantuan
10= mandiri
2. Mandi
0
0= bantuan
5= mandiri
3. Kebersihan diri, mencuci muka, menyisir, mencukur, dan menggosok
gigi 5
0 = bantuan
5 = mandiri
4. Berpakaian termasuk mengenakan
sepatu 0= dependen 5
5= membutuhkan bantuan
10= mandiri
5. Mengontrol defekasi
0 = incontinent (atau membutuhkan enema) 5
5 = bantuan
10 = mandiri
6. Mengontrol berkemih
0= incontinent (kateter atau dependen) 5
5= bantuan
10= mandiri
NO AKTIVITAS NILAI
7. Aktivitas toilet
0= dependen 5
5= bantuan
10= mandiri
8. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, termasuk duduk di tempat
tidur
0= tidak mampu untuk duduk 10
5= membutuhkan bantuan satu atau 2 orang
10= membutuhkan sedikit bantuan (minor)
15= mandiri
9. Berjalan di jalan datar (jika tidak mampu lakukan dengan kursi
roda) 5= menggunakan kursi roda lebih dari 25 m 15
10= berjalan dengan bantuan satu orang (> 25 m)
15= berjalan mandiri (bisa dengan menggunakan tongkat ( > 25 m)
10. Naik turun tangga
0= tidak mampu 5
5= bantuan
10= mandiri
 JUMLAH
Penilaian:
0 – 20 : Ketergantungan
65
21- 60 : Ketergantungan berat/ sangat
tergantung 61 – 90 : Ketergantungan sedang
(moderat)
91 – 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri
Bandung ,
25/10/2021

………………………
Sumber:
Mahoney, F.I., & Barthel, D. (1965). Functional evaluation: the Barthel Index. Maryland State
Med Journal, 14: 56-61.
 MINI MENTAL STATUS EXAM (MMSE)

Nama Klien : Ny. B Usia : 76 tahun

Tempat : Panti Werda Tanggal : 25 Oktober 2021

NO Aspek Yang Dikaji Waktu Skor Skor
Klien
1 Sekarang hari? 10 detik 1 1
Tanggal 10 detik 1 0
Bulan 10 detik 1 0
Tahun 10 detik 1 0
Musim 10 detik 1 1
2 Sekarang kita berada di Negara? 10 detik 1 1
Sekarang kita di Provinsi? 10 detik 1 1
Sekarang kita di kota? 10 detik 1 1
Sekarang kita di dimana (jalan)? 10 detik 1 1
Sekarang kita di ruang / wisma? 10 detik 1 1
3 Pewawancara menyebutkan nama tiga buah
benda (Contoh: bola, kursi, lampu), ucapkan
perlahan 1 detik untuk tiap benda.
Mintalah lansia untuk mengulang ke tiga nama
tersebut 2
20 detik 3
Berikan 1 angka untuk setiap jawaban yang
benar.
Bila masih salah, ulanglah menyebutkan 3 benda
tersebut sampai lansia dapat menyebutkan
dengan benar.
4 Ejalah kata dunia/lampu/lipat (kata dengan 5 30 detik 5 0
huruf) dari akhir ke awal. Contoh: a-i-n-u-d/ u-p-
m-a-l/ t-a-p-i-l
5 Tanyalah kembali nama ke 3 benda yang telah 10 detik 3 3
disebutkan sebelumnya (registrasi).
Berikan angka 1 untuk setiap jawaban yang
benar.
6 Apakah nama benda-benda ini? (perlihatkan 20 detik 2 2
pensil dan arloji) (2 angka bila benar).
7 Ulangilah kalimat berikut: “Jika Tidak Dan Atau 10 detik 1 0
Tapi”
8 Bacalah dan laksanakan perintah berikut: 10 detik 1 1
‘PEJAMKAN MATA ANDA’
 NO Aspek Yang Dikaji Waktu Skor Skor
Klien
9 Berikan selembar kertas dan pensil. Minta klien 30 detik 1 1
untuk menulis sebuah kalimat
10 Berikan selembar kertas dan pensil. Minta klien 1 menit 1 0
untuk meniru gambar ini ( 1angka bila benar)

11 Laksanakan 3 buah perintah ini: “peganglah 30 detik 3 2

selembar kertas dengan tangan kanan, lipatlah
kertas itu pada pertengahan dan letakkanlah di
lantai (3 angka bila benar)
Skor Total 30 18

Interpretasi hasil:

Skor 24-30 : Normal

Skor 17-23 : Kemungkinan mengalami gangguan kognitif
Skor 0 -16 : Klien mengalami gangguan kognitif

Bandung,25/10/2021

………………………

Sumber:
Folstein, M., Folstein, S.E., McHugh, P.R. (1975). “Mini-Mental State” a practical method for
grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research, 12(3):
189-198.
 SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)
Nama Klien : Ny. B Tanggal : 25 Oktober 2021

Usia : 76 tahun
Instruksi: berikan tanda centang  pada jawaban yang benar, dan jumlahkan semua point
salah.
NO PERTANYAAN BENAR SALAH
1 Tanggal berapa hari ini? 
2 Hari apa sekarang? 
3 Apa nama tempat ini? 
4 Dimana alamat anda? 
5 Berapa umur anda? 
6 Kapan anda lahir? 
7 Siapa Presiden Indonesia?* 
8 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya? 
9 Siapa nama ibu anda? 
10 Kurangi 3 dari 20 dan lakukan pengurangan 3 dari 
angka baru secara menurun.
Skor Total 3
Interpretasi hasil:

Salah 0-2 : Fungsi intelektual utuh

Salah 3-4 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Skor 5-7 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Skor 8-10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Bandung,25 /10/2021

……………………
Sumber: Burns, (1999). Assessment scales in old age psychiatry. Martin Dunitz Ltd. London,
p. 56-57.
 PENGKAJIAN RESIKO JATUH
‘TIMED UP AND GO TEST’

Nama Klien : Ny. B Usia : 76 tahun

Tempat : Panti Werda Tanggal : 25 Oktober 2021

1. Peralatan: kursi dengan lengan, tape meter, stop watch

2. Tempatkan selembar selotip atau tali raffia kuning di lantai sepanjang 3m dari kursi,
penempatan harus mudah dilihat oleh lansia
3. Klien diminta untuk duduk secara nyaman di bangku dengan lengan. Kursi harus stabil
dan di posisikan sehingga tidak mudah bergerak pada saat klien bangun dari kursi dan
hendak duduk kembali. Klien diperbolehkan untuk menggunakan lengan kursi pada saat
duduk dan berdiri
4. Klien menggunakan sepatu atau sandal yang tidak licin, atau dapat menggunakan alat
bantu jalan saat bergerak, tetapi tidak boleh dibantu oleh orang lain. Tidak ada batasan
waktu. Klien dapat berhenti sejenak jika mereka menginginkan.
5. Instruksi pada klien: “Bapak/Ibu saat saya berkata Maju, Bapak/Ibu akan berdiri, berjalan
di sepanjang garis ini sampai batas yang ditentukan, kemudian putar balik kembali ke
kursi dan duduk kembali.” Bapak/ Ibu dapat berjalan dengan kecepatan biasa.
6. Klien dapat diberikan kesempatan untuk berlatih tanpa pengukuran waktu, sebelum test
dilakukan.
7. Persiapkan stopwatch. Jika klien sudah siap, test dimulai (pada kata “mulai”) dan
berakhir pada saat klien sudah duduk.
8. Klien lansia yang sehat umumnya dapat mengerjakan test dengan waktu sekitar 10 detik.
Klien lansia yang lemah ‘frail’ atau gangguan mobilitas membutuhkan waktu sekitar 2
menit atau lebih.
9. Observasi meliputi waktu berjalan, fase transisi (pada saat berdiri, memulai berjalan,
berputar balik, keseimbangan, melangkah, dan duduk di kursi), daya ingat.
Kriteria berdasarkan usia
Kelompok Usia Gender Mean (detik) Normal (detik)
60-69 L 8 4-12
60-69 P 8 4-12
70-79 L 9 3-15
70-79 P 9 5-13
80-89 L 10 8-12
80-89 P 11 5-17

Indikator ha sil:
< 14 detik : resiko jatuh rendah
≥ 14 detik : resiko jatuh tinggi
Tanggal : 25 Oktober 2021
Test 1 : > 14 detik
Observasi : klien menggunakan alat bantu gerak saat berjalan
Tanggal : 25 Oktober 2021
Test 2 :>15 detik
Observasi : klien menggunakan alat bantu gerak saat berjalan
 Bandung,25/10/2021
………………………
Sumber:
Jacobs, M., & Fox, T. (2008). Using the “Timed Up and Go/TUG” test to predict risk of falls.

Assisted Living Consult.

Podsiadlo, D., & Richardson, S. 1991. The timed Up & Go: a test of basic functional mobility
for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc, 39(2): 142-148.
 MORSE FALL SCALE (MFS) / SKALA JATUH MORSE

Nama Klien : Ny. B Tanggal : 25 Oktober 2021

Usia : 76 tahun

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI

1. Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh Tidak 0
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25 25
2. Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki lebih dari Tidak 0
satu penyakit 15
Ya 15
3. Alat Bantu jalan:
o Bed rest/ dibantu perawat 0
o Kruk / tongkat / walker 15 15
o Berpegangan pada benda-benda disekitar (kursi, 30
lemari, meja)
4. Terapi Intravena: apakah saat ini lansia terpasang Tidak 0
0
infus?
Ya 20
5. Gaya berjalan/ cara berpindah:
o Normal 0
o Lemah (tidak bertenaga) 10 10
o Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20

6. Status Mental
o Lansia menyadari kondisi dirinya 0 15
o Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
TOTAL NILAI 80

Bandung,25/10/2021

……………………
Keterangan:
Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan
Tidak berisiko : 0 - 24 (Perawatan dasar)
Risiko rendah : 25 - 50 (Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar)
Risiko tinggi : ≥ 51 (Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi)
 GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS) (SHORT FORM)
Nama Klien : Ny. B Tanggal : 25 Oktober 2021

Usia : 76 tahun Tempat : Panti Werda

Instruksi: Lingkari jawaban yang mengekspresikan perasaan klien dalam seminggu terakhir.
Berikan nilai sesuai dengan jawaban di kriteria penilaian.
NO PERTANYAAN JAWABAN NILAI
1. Apakah Bapak/Ibu sekarang ini merasa puas dengan Ya/Tidak Tidak
kehidupannya?
2. Apakah Bapak/Ibu telah meninggalkan banyak kegiatan Ya/Tidak Ya
atau hobi akhir-akhir ini?
3. Apakah Bapak/Ibu merasa hampa/kosong didalam hidup Ya/Tidak Ya
ini?
4. Apakah Bapak/Iibu sering merasa bosan? Ya/Tidak Ya
5. Apakah Bapak/Ibu merasa bersemangat di setiap waktu? Ya/Tidak Tidak
6. Apakah Bapak/Ibu merasa takut sesuatu yang buruk akan Ya/Tidak Ya
terjadi pada Bapak/Ibu?
7. Apakah Bapak/Ibu merasa bahagia di setiap saat? Ya/Tidak Tidak
8. Apakah Bapak/Ibu merasa tidak berdaya? Ya/Tidak Ya
9. Apakah Bapak/Ibu memilih untuk tinggal di rumah, Ya/Tidak Tidak
dibanding pergi keluar dan melakukan hal yang baru?
10. Apakah Bapak/Ibu akhir-akhir ini sering pelupa? Ya/Tidak Ya
11. Apakah Bapak/Ibu berpikir bahwa hidup sekarang ini Ya/Tidak Tidak
menyenangkan?
12. Apakah Bapak/Ibu sering merasa tidak berharga akhir- Ya/Tidak Ya
akhir ini?
13. Apakah Bapak/Ibu selalu bersemangat untuk Ya/Tidak Tidak
beraktivitas?
14. Apakah Bapak/Ibu sering merasa sedih dan putus asa? Ya/Tidak Ya
15. Apakah Bapak/Ibu merasa orang lain hidup lebih baik Ya/Tidak Ya
dibanding Bapak/Ibu?
Total 14
Penilaian:
Berikan nilai 1 disetiap item yang menunjukkan jawaban di bawah ini:
1. Tidak 4. Ya 7. Tidak 10. Ya 13. Tidak
2. Ya 5. Tidak 8. Ya 11. Tidak 14. Ya
3. Ya 6. Ya 9. Ya 12. Ya 15. Ya
Interpretasi hasil
Skor 0-5 : Normal (tidak
depresi) Skor 6- 9 : Depresi ringan

Skor > 10 : Depresi berat

 Mini Nutritional Assessment

Nama Klien : Ny. B Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 76 tahun BB : 40 kg TB : 150 cm

Instruksi: lengkapi pernyataan dibawah ini dengan mengisi kotak berdasarkan angka
sesuai dengan kondisi klien. Jumlahkan semua point dan bandingkan dengan kategori yang
tersedia.

Pengkajian Skor
A. Apakah asupan makanan klien berkurang dalam tiga bulan terakhir
berhubungan dengan kehilangan nafsu makan, masalah pencernaan, kesulitan
mengunyah.
2
0= asupan makanan berkurang berat ‘severe’
1= asupan makanan berkurang moderat
2= tidak ada pengurangan asupan makan
B. Penurunan BB dalam tiga bulan terakhir
0 = penurunan BB lebih dari 3 kg
1 = tidak mengetahui 3
2 = kehilangan berat badan 1-3 kg
3 = tidak ada penurunan BB
C. Mobilitas
0 = terbatas pada tempat tidur atau kursi
1 = dapat bangun dari tempat tidur tapi tidak dapat bergerak 2
bebas keluar ruangan.
2 = mobilitas bebas
D. Mengalami stress psikologis atau penyakit akut dalam tiga bulan terakhir
0 = Ya 2 = Tidak 2
E. Masalah kognitif dan saraf
0 = demensia atau depresi berat
1 = demensia ringan 1
2 = tidak ada masalah kognitif
F. Indeks Massa Tubuh ‘Body Mass Index’
0 = BMI kurang dari 19
1 = BMI ≥ 19 < 21
1
2 = BMI ≥ 21 < 23
3 = BMI ≥ 23
JIKA BMI TIDAK DAPAT DITENTUKAN, ITEM TERSEBUT DAPAT DIGANTI DENGAN PENGUKURAN
LINGKAR BETIS ‘ÇALF CIRCUMFERENCE’
 F2. Lingkar Betis (cm)
0 = LB < 31
0
3 = LB ≥ 31
Total Skor (Skor maksimal 14) 11
Kategori:

12- 14 : Nutrisi baik

8 -11 : Resiko malnutrisi

0-7 : Malnutrisi