LAPORAN KASUS

ASMA BRONKHIAL

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Pencapaian Stase Keperawatan Medikal Bedah
Program Profesi Ners STIK Immanuel Bandung

Oleh:

Yunita Marcelina Selanno

NIM. 1490120102

PPN XXVI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL

BANDUNG

2021
A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Identitas Klien:
Nama : Tn.R
Tempat Tanggal Lahir/Umur : Bandung, 15 Maret 1995/26 Tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Bandung, Gang Amung RT 010/RW 003
Diagnosa Medis : ASMA
Tanggal pengkajian : 29 juni 2021
b.Identitas Penanggung Jawab:
Nama Penanggung Jawab : Tn.Y
Hubungan Dengan Klien : Ayah
Alamat : Bandung, Gang Amung RT 010/RW 003
2. Riwayat Kesehatan Klien
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak nafas
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke IGD pukul 09.30 WIB dengan keluhan punggung terasa
sakit, dada sakit, batuk kering sejak 2 hari yang lalu. Sesak nafas
c. Riwayat Penyakit Masa Lalu
Pasien mengatakan mengalami sesak nafas sejak kecil dan pernah di rawat 2
kali dengan penyakit yang sama
 d. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan bahwa di keluarganya ada yang punya penyakit asma
(kakak) dan penyakit tekanan darah tinggi serta DM yaitu ibu dan kakaknya.
e. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Tinggal serumah

: Garis keturunan

: Hubungan perkawinan

: Meninggal
3. Pola Aktifitas Sehari-hari
No Jenis Aktifitas Sebelum Sakit Selama Sakit
1. Pola Makan dan Minum
Makan
- Jenis - Nasi, - Nasi,
makanan tempe/tahu, sayur sayur
- Frekuensi - 3x/ hari - 3 x/hari
- Jumlah - 1 porsi - 1/2 porsi
Makanan makan makan
- Bentuk - Padat - Padat
Makanan - Tidak ada - Tidak ada
- Makanan - Tidak ada - Tidak ada
Pantangan
- Gangguan - Air - Air
/Keluhan mineral, kopi, susu mineral, susu
Minum - 8 gelas / - 5-7
- Jenis hari gelas /hari
minuman - 1000 ml - 850 ml
- Frekuensi - Tidak ada - Tidak ada
- Jumlah
Minuman
- Gangguan
/keluhan
2. Pola Eliminasi
BAB
- Frekuensi - Bab 2 - Bab 2
- Jumlah x/hari x/hari
- Konsisten
 si dan Warna
- Bau
- Gangguan -
/Keluhan
BAK
- Frekuensi
- Jumlah
- Warna
- Bau
- Gangguan -
/Keluhan
3. Pola istirahat/tidur
- Siang : -
(waktu, lama,
kualitas/gangguan
istirahat & tidur)
- Malam : -
(waktu, lama,
kualitas/gangguan
istirahat & tidur)
4. Personal Hygiene
- Mandi
- Cuci
- Rambut
- Gosok gigi
- Ganti
Pakaian
- Gunting
- Padat dan - Padat dan
warna kuning warna kuning
Bau kas - Bau kas
- Tidak ada - Tidakada
- 6 x/hari - 6 x/hari
- 750 cc - 750 cc
- Kuning - Kuning
Bau kas - Bau kas
- Tidak ada - Tidak ada
Jam 13:00, - Jam
1-2 jam, tidak ada 13:00, 1-2 jam terkadang
gangguan tidak bisa tidur karna
sesak
Jam 22:00 , - Jam
7 jam, kadang nyaman 24:00 2-3 jam, kualitas
kadang tidak nyaman tidur tidak nyenyak,
kadang tidak bisa tertidur
karena sesak
- 2 x / hari - 2 x / hari
- 2 x/ - 1 x/
minggu minggu
- 2 x/ hari - 1 x/ hari
- Mandiri - Mandiri
- Mandiri - Dibantu
- Tidak ada - Tidak ada
 Kuku gangguan
- Gangguan
/ Masalah
5. Pola Aktifitas/latihan fisik
- Mobilisas - Berjalan - Idak tbisa
i /Jenis aktifitas seperti biasa/ mandi, berjalan seperti biasanya
makan dan membersihkan karna sesakyang di alami
rumah, Setiap pagi dan
sore melakukan aktitas
yang sama
- Tidak ada
gangguan
6 Kebiasaan Lain
Merokok - Tidak ada - Tidak ada
Alkohol - Tidak ada - Tidak ada

4. Pemeriksaan Fisik
1.Keadaan Umum
1) Tingkat Kesadaran:
- Kualitatif : Compos Mentis
- Kuantitatif : GCS : 15
2) Tanda-tanda Vital :
- Tekanan darah : 130/80 mmHg
- Nadi : 100 x/mnt
- Respirasi : 30x/mnt
- suhu : 37o C
2.Data Fisik (Head to Toe)
1) Kepala dan Rambut
 Bentuk kepala simetris, warna rambut hitam, texture halus, distribusi
rambut lebat, rambut mengalami kerontokan, hygiene bersih, tidak ada
lesi, tidak ada massa.
2) Mata
Mata kanan kiri simetris, sclera berwarna putuih, konjuntiva merah muda,
Refleks pupil ada, funsi penglihatan normal, pergerakan bola mata normal
3) Hidung
Bentuk simetris, terdapat secret, massa abnormal tidak ada , fungsi
penciuman normal , nafasan cepat, pernapasan cuping hidung
4) Telinga
Bentuk simetris, lesi tidak ada, serumen tidak ada, fungsi pendengaran
normal.

5) Mulut
Bentuk Simetris, berwarna merah muda, mukosa bibir basah, gusi
berwarna merah muda, gigi berwarna putih kekuningan, tidak terdapat
bau mulut
6) Leher
Peningkatan JVP normal, KGB tidak ada, tidak ada pembesaran kelenjar
tyroid
7) Dada dan Paru-paru
bentuk dada simetris, tidak ada nyeri tekan, suara hipersonor, terdapat
bunyi wheezing dan ronkhi
8) Jantung
ictus cordis tidak terlihat pada ica 4-5, ictus cordis teraba pada ics 4-5
,bunyi jantung normal
9) Abdomen
 Bentuk normal, turgor kulit, ascites, kelainan organ dalam abdomen tidak
ada
10) Ekstremitas
Simetris kiri dan kanan, fungsi ekstremitas normal, tidak ada
menggunakan alat bantu, fungsi kekuatan otot normal
11) Kulit
Turgor normal, suhu 37o C, warna putih, teksture lembut , lesi tidak ada,
hygiene bersih

B. Data Psiko- Sosial – Spiritual

1. Data Psikologis
a. Pengaruh penyakit terhadap psikologis : pasien mengatakan bahwa
penyakitnya sangat berpengaruh baginya
b. Persepsi pasien terhadap penyakit : pasien mengatakan merasa resah dengan
penyakitnya dan ingin sembuh total
c. Harapan pasien terhadap pelayanan keperawatan : pasien mengharapkan
mendapatkan pelayanan keperawatan yang baik
2. Data Social
a. Hubungan klien dengan orang lain (perawat/petugas kesehatan lain, klien
lain, keluarga, masyarakat) : klien mengatakan bahwa hubungannya dengan
orang lain baik
b. Peran dan fungsi klien dalam keluarga/masyarakat : klien mengatakan terlibat
aktif dalam keluarga
3. Data Spiritual
Kegiatan keagamaan dan persepsi klien terhadap agama serta hubungannya
dengan kesehatan/keyakinan akan kesembuhan : klien mengatakan bahwa ia selalu
mengikuti kegiatan keagaaman dan klien mengatakan bahwa ia selalu berdoa
meminta diberikan kesehatan dan umur panjang kepada dirinya terutama untuk
keluarganya.
C. ANALISA DATA
No/Tangga Data Etiologi Masalah
l
29/05/2021 DS : Peningkatan produksi Bersihan jalan
- Pasien mengatakan sesak nafas sputum nafas tidak
- Pasien mengatakan jika terlalu efektif
banyak aktifitas dan cuaca
dingin klien merasakan nafas
sesak
DO :
- Nafas pasien tampak sesak
- Pasien tampak batuk kering
- Pernafasan pasien cuping
hidung
- Terdengar ada suara
wheezing
- Pasien sesak nafas pada
malam hari
- TTV:
TD = 130/80 mmHg
N = 80 x/m
R = 30x/m
S = 37 o C

DS : Sesak nafas Gangguan pola

- Pasien mengatakan tidurnya tidur
terganggu karena sesak nafas
dan batuk
- Pasien mengatakan tidurnya
tidak nyenyak dan tidurnya
hanya 2-3 jam di malam hari
DO :
- Pasien tampak letih dan lemah
- TTV
TD = 130/80 mmHg
N = 80 x/m
 R = 30x/m
S = 37 o C

D. PRIORITAS MASALAH
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Gangguan pola tidur

E. PERUMUSAN DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan Peningkatan produksi sputum
2. Gangguan pola tidur berhubungan
dengan sesak nafas

F. RENCANA KEPERAWATAN
NO Diagnosa Rencana Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Bersihan jalan Tupen : 1. Auskultasi bunyi 1. Beberapa spasme
napas tidak Setelah dilakukan napas, catat bronkus terjadi
efektik tindakan keperawatan, adanya bunyi dengan obstruksi
berhubungan selama 1x24 jam klien napas. jalan napas dan dapat
Peningkatan bersihan jalan napas 2. Kaji frekuensi di manifestasikan
produksi dapat berkurang pernapasan. adanya dengan bunyi
sputum Tupan : 3. Berikan posisi napas.
Setelah dilakukan yang nyaman pda 2. Hasil kajian yang di
 tindakan keperawatan, klien. dapat dapat
selama 3x24 jam klien 4. Hindarkan membantu untuk
dapat bersihan jalan faktor-faktor mengetahui derajat
nafas klien dapat yang dapat asma yang di derita.
teratasi memperparah 3. Peninggian tempat
Kriteria evaluasi: keadaan klien tidur atau posisi yang
- Klien nampak rileks misalnya debu, tepat dapat
- Klien tidak sesak asap rokok, dan mempermudah
napas lain-lain. fungsi pernapasan
- Klien tidak batuk- 5. Kolaborasi untuk dengan
batuk. pemberian menggunakan
- Bunyi napas normal bronkodilator gravitasi.
6. Anjurkan pasien 4. Faktor-faktor
untuk batuk pencetus yang ada
efektif jika tidak di
7. Kolaborasi hindarkan dapat
pemberian menyebabkan klien
oksigen bertambah sesak.
5. Membantu untuk
melebarkan jalan
napas.
6. Membantu untuk
pengeluaran secret
7. Memenuhi
kebutuhan oksigen
paru dan jaringan
2 Gangguan pola Tupen : 1. Identifikasi pola 1. Untuk mengetahui
tidur Setelah dilakukan aktifitas tidur polatidur pasien dan
berhubungan tindakan keperawatan 2. Menjelaskan dapat menentukan
dengan sesak selama 1x24 jam pentingnya tidur interfensi yang tepat
nafas Gangguan pola tidur yang adekuat 2. Memberikan
pasien berkurang 3. Menciptakan pemahaman pada
Tupan : lingkungan yang pasien mengenai
Setelah dilakukan nyaman pentingnya tidur
tindakan keperawatan 4. Melakukan 3. Meningkatkan
selama 3x24 jam kolaborasi kenyamanan istirahat
Gangguan pola tidur pemberian obat 4. Penggunaan obat
pasien dapat teratasi tidur tidur yang membantu
dengan pasien dalam
Kriteria hasil : beristirahat
- jumlah jam tidur
dalam batas normal
- pola tidur, kualitas
dalam batas normal
- perasaan fresh
sesudah
tidur/istirahat
- mampu
mengidentifikasi
hal-hal yang
meningkatkan tidur
G. Catatan pemeriksaan
Hari Tnggl/ Implementasi Evaluasi Paraf
Waktu
Selasa , 29/06/2021
Dx 1 & 2
09:00 1. Mengauskultasi bunyi napas, catat adanya bunyi S:
napas.  pasien mengatakan sesak nafas
Respon:  Pasien mengatakan merasa nyaman
 pernafasan cuping hidung dengan posisi yang diberikan
 Terdengar ada suara wheezing O:
 pasien tampak sesak
09:10 2. Mengkaji frekuensi pernapasan.  pernafasan cuping hidung
Respon:  Terdengar ada suara wheezing
 pasien merasa sesak  Pasienterlihat batuk
 Pernafasan cepat dengan frekuensi 30x\m  TTV
TD= 130/80 mmHg,
09:15 N= 80 x/m,
3. Berikan posisi yang nyaman pada klien.
P=30x/m,
Respon: S=37º C
 Pasien merasa nyaman dengan posisi yang A :
 diberikan Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
09:20 4. Menghindarkan faktor-faktor yang dapat
memperparah keadaan klien misalnya debu,
asap rokok, dan lain-lain.
Respon :

09:25 5. Kolaborasi untuk pemberian bronkodilator

Respon :-

09:30 6. Anjurkan pasien untuk batuk efektif

Respon :
 Pasien melakukan anjuran untuk melakukan
batuk efektif

09:35 7. Kolaborasi pemberian oksigen

Respon:
 Pasien terpasang nasal kanul 2 lpm
10:00 1. Identifikasi pola aktifitas tidur S:
 Respon :  Pasien mengatakan tidur malam 2-3
 Pasien mengatakan tidur malam 2-3 jam, jam, dan tidak nyenyak karna sering
dan tidak nyenyak karna sering terbangun, terbangun, bahkan tidak bisa tidur
bahkan tidak bisa tidur karna sesak karna sesak
 Pasien tampak sesak  Pasien memahami pentingnya tidur
10:10  Pasien tampak gelisah selama sakit
 Pasien mengatakan nyaman dengan
2. Menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat lingkungannya yang tenang
Respon:
 Pasien memahami pentingnya tidur selama O :
10:20 sakit  Pasien tampak lemah
 Pasien tampak gelisah
3. Menciptakan lingkungan yang nyaman  Batuk berdahak
Respon:  Sesak nafas pada malam hari
 Pasien mengatakan nyaman dengan  TTV
10:30 lingkungannya yang tenang TD = 120/80 mmHg,
N = 80 x/m,
R = 30x/m,
4. Melakukan kolaborasi pemberian obat tidur S = 37º C
Respon:
A : Masalah belum teratasi
  Pasien meminum obat yang di berikan
P : Lanjutkan intervensi
Rabu , 30 Juni 2021
Dx 1, 2
10:35 1. Mengauskultasi bunyi napas, catat adanya bunyi S:
napas.  Pasien mengatakan tidak merasakan
Respon: sesak lagi
 Pernafasan normal  Pasien mengatakan merasa nyaman
dengan posisi yang diberikan
O:
10:40 2. mengkaji frekuensi pernapasan.  Pasien telihat rileks
Respon:  pernafasan normal
 Pernafasan cepat dengan frekuensi 30x\m  suara nafas normal
 tidak batuk
10:50 3. Berikan posisi yang nyaman pada klien. TTV 
Respon: TD= 120/80 mmHg,
 Pasien merasa nyaman dengan posisi yang N= 80 x/m,
P=23x/m,
diberikan S=37º C
11:00 4. Hindarkan faktor-faktor yang dapat A : Masalah teratasi
memperparah keadaan klien misalnya debu, P : interfensi dihentikan
 asap rokok, dan lain-lain.
Respon: -
11:10 5. Kolaborasi untuk pemberian bronkodilator
Respon:-
11:20 6. Anjurkan pasien untuk batuk efektif
Respon:
 pasien melakukan anjuran untuk melakukan
baktuk efektif
7. Kolaborasi pemberian oksigen
Respon:
 pasien terpasang nasalkanul 2L

1. Identifikasi pola aktifitas tidur S:

Respon:  Pasien mengatakan tidur malam 7 jam,
 Pasien mengatakan tidur malam 7 jam, dan dan merasa nyenyak saat tidur
merasa nyenyak saat tidur O:
2. Menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat  Pasien tampak lemah
Respon:  Batuk berdahak
 Pasien memahami pentingnya tidur selama  Sesak nafas pada malam hari
sakit  TTV
 3. Menciptakan lingkungan yang nyaman TD= 120/80 mmHg,
Respon: N= 80 x/m,
P=23x/m,
 Pasien terlihat nyaman dengan S=37º C
lingkungannya A : Masalah teratasi
4. Melakukan kolaborasi pemberian obat tidur P : intervensi di hentikan
Respon:
 pasien meminum obat yang di berikan
Sabtu, 27 Juni 2021
Dx 1, 2 & 3
10:35 8. mengauskultasi bunyi napas, catat adanya bunyi S:
napas.  pasien mengatakan sesak nafas mulai
Respon: berkurang
 pernafasan cuping hidung  Pasien mengatakan merasa nyaman
 Terdengar ada suara wheezing dengan posisi yang diberikan
O:
10:40 9. mengkaji frekuensi pernapasan.  Sesak mulai berkurang
Respon:  pernafasan cuping hidung
 Pernafasan cepat dengan frekuensi 30x\m  Terdengar ada suara wheezing
 Pasien terlihat batuk
10:50 10. Berikan posisi yang nyaman pda klien.  TTV
 Respon: TD= 130/80 mmHg,
 Pasien merasa nyaman dengan posisi yang N= 80 x/m,
P=26x/m,
diberikan S=37º C
11:00 11. Hindarkan faktor-faktor yang dapat A :
memperparah keadaan klien misalnya debu, Masalah belum teratasi
asap rokok, dan lain-lain. P : Lanjutkan intervensi
Respon: -
11:10 12. Kolaborasi untuk pemberian bronkodilator
Respon:-
11:20 13. Anjurkan pasien untuk batuk efektif
Respon:
 pasien melakukan anjuran untuk melakukan
baktuk efektif
14. Kolaborasi pemberian oksigen
Respon:
 pasien terpasang nasalkanul 2L

5. Identifikasi pola aktifitas tidur S:

Respon:  Pasien mengatakan tidur malam 5 jam,
 Pasien mengatakan tidur malam 5 jam, dan dan tidakn yenyak karna sering
 tidakn yenyak karna sering terbangun, karna terbangun, karna sesak
sesak O:
6. Menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat  Pasien tampak lemah
Respon:  Batuk berdahak
 Pasien memahami pentingnya tidur selama  Sesak nafas pada malam hari
sakit  TTV
7. Menciptakan lingkungan yang nyaman TD= 130/80 mmHg,
Respon: N= 80 x/m,
P=30x/m,
 Pasien terlihat nyaman dengan S=37º C
lingkungannya A : Masalah belum teratasi
8. Melakukan kolaborasi pemberian obat tidur P : Lanjutkan intervensi
Respon:
 pasien meminum obat yang di berikan