LAPORAN KASUS

RHEUMATOID ARTHRITIS

NAMA : CINTHIA CAROLINA DAHOKLORY

NIM : 1490121114

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL

PROGRAM PROFESI NERS XXVII

BANDUNG

2021
Pengkajian

A. Biodata
1. Identitas Klien
Nama : Tn B
Tempat Tanggal Lahir/Umur : Bandung 15 Oktober 1958/63 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl Srigadis Nomor 40
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 12 November 2021
No Medrec :
Diagnosa Medis : Asma Bronkial

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama penanggung jawab : Yn A
Hubungan dengan klien : Istri
Alamat : Jl Srigadis Nomor 40

B. Riwayat Kesehatan Klien

1. Keluhan Utama
P : Klien mengatakan nyeri di kaki
Q : Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Klien mengatakan nyeri pada daerah lutut sebelah kiri
S : Skala Nyeri 7
T : Klien mengatakan nyeri yang di rasakan hilang timbul

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien dibawah ke IGD RS Immanuel Bandung, dengan keluhan rasa sakit seperti
ditusuk-tusuk pada lutut sebelah kiri, dan dengan keadaan bengkak, rasa sakit yang
dialami klien saat subuh hari dan saat dingin , dan klien mengatakan saat
menggerakan atau menekuk lutut terasa sakit. klien tampak meringgis ketika
meluruskan kakinya. Skala nyeri : skala 7. Dan dari hasil pemeriksaan tanda-tanda
vital didapatkan . Hasil Tanda-tanda Vital :

TD : 130/80 mmHg RR : 20 x/menit N : 80 x /Menit S : 36,5 oC

3. Riwayat Penyakit Masa Lalu

 Klien mengatakan tidak pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya dan tidak pernah
melakukan operasi
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan di dalam keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit
menurun seperti hipertensi, jantung, diabetes militus, serta tidak memiliki riwayat
penyakit menular seperti tuberkolosis.

5. Genogram

Keterangan :

: Laki-Laki : Keturunan

: Perempuan : Perkawinan

: Klien

C. Pola Aktifitas Sehari-hari

No Jenis Aktifitas Sebelum Sakit Selama Sakit

1. Pola Makan dan Minum
Makan
- Jenis makanan - Daging, nasi, - Sayuran, buah-
sayuran buahan, bubur
- Frekuensi - 3 x/ hari - 2 x sehari
- Jumlah Makanan - 3 kali - 3x
- Bentuk Makanan - Padat - Cair
- Makanan Pantangan - Tidak ada - Tidak ada
- Gangguan/Keluhan - Tidak ada - Tidak ada
Minum
- Jenis minuman - Air putih, - Air putih

- Frekuensi - 8 x/sehari - 6 x/hari

- Jumlah Minuman - 8x - 6x
- Gangguan/keluhan - Tidak ada - Tidak ada

2. Pola Eliminasi
BAB
- Frekuensi - 2x sehari - 2 x sehari
- Jumlah - 2x - 2x
- Konsistensi dan Warna - Kuning, lembek - Kuning, lembek
- Bau - Khas - Khas
- Gangguan/Keluhan - Tidak ada - Tidak ada
BAK
- Frekuensi - 5 x/hari - 8 x/hari
- Jumlah - 5x - 8x
- Warna - Kuning kerut - Kuning, putih
- Bau - Khas - Khas
- Gangguan/Keluhan - Tidak ada - Tidak ada
3. Pola istirahat/tidur
- Siang : (waktu, lama, - 14:00-16:00, 2 - 13:00-15:00,
kualitas/gangguan jam, tidak ada 3jam,
istirahat & tidur) gangguan
- Malam : (waktu, lama, - 23:00-05:00, 6 - 20:00-03:00, 7
kualitas/gangguan jam, tidak ada jam,
istirahat & tidur)
4. Personal Hygiene
- Mandi - 2 x/sehari - 2 x/sehari
- Cuci rambut - 3 x/seminggu - 1 x/seminggu
- Gosok gigi - 2 x/sehari - 2 x/sehari
- Ganti Pakaian - 2 x/sehari - 2 x/sehari
- Gunting Kuku - 4 x/ perbulan - 4 x/ perbulan
- Gangguan / Masalah - Tidak ada - Tidak ada
5. Pola Aktifitas/latihan fisik
- Mobilisasi /Jenis - Normal / jalan Di bantu keluarga/
aktifitas -
 - Waktu/lama/frekuensi - 12 jam - 6 jam
- Gangguan/masalah - Tidak ada - Adanya bengkak
pada lutut
sebelah kiri
- Nyeri ketika
melakukan
aktivitas

6 Kebiasaan Lain
Merokok ada Tidak ada
Alkohol ada Tidak ada

A. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Tingkat Kesadaran:
- Kualitatif : Compos metis
- Kuantitatif : 15

b. Tanda-tanda Vital :
- TD : 130/80 mmHg
- RR : 20 x/menit
- N : 80 x /Menit
- S : 36,5 oC

2. Data Fisik (Head to Toe) atau Persistem, metode : inspeksi, palpasi, auskultasi,
perkusi

 Pemeriksaan Fisik Head To Toe (tetapi dalam dokumentasi persistem)

a. Kepala dan Rambut
Kepala simetris, rambut hitam, kulit kepala bersih, tidak ada benjolan.

b. Mata
Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, palpebra tidak oedema

c. Hidung
Tidak ada sekret

d. Telinga
Tidak ada serumen

e. Mulut
Tidak sumbing, mukosa bibir lembab,

f. Leher
 Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

g. Dada dan punggung

Paru- Paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris,
Palpasi : Fremitus kanan kiri sama
Perkusi :
Auskultasi : Tidak terdengar suara nafas tambahan

h. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di intercosta ke 5
Perkusi :
- Batas atas : pada ICS III
- Batas bawah : ICS V
- Batas kiri : midclavikularis atau 4 jari dari midsternum
- Batas kanan : sejajar sisi sternum kanan atau 1 1 /2 jari dari sternum
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II lup dup

i. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada jejas
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : Bising usus terdengar 15 x/mnt
Perkusi : Kuadran I pekak, kuadran II III IV tympani

j. Genitalia
Tidak ada terpasang slang kateter, Bersih
k. Anus
Bersih

l. Ekstermitas
- Atas Kekuatan otot ka/ki ROM ka/ki CRT Perubahan bentuk tulang : 4/5
Pasif/Aktif < 2 detik Tidak ada perubahan
- Bawah Kekuatan otot ka/ki ROM ka/ki CRT Perubahan bentuk tulang : 5/5
Aktif < 2 detik Tidak ada perubahan
-
m. Kulit
Kuning langsat, Suhu : 36,5 C

 Data Psiko- Sosial – Spiritual

Data Psikologis
Pengaruh penyakit terhadap psikologis : klien mengatakan rasa nyeri pada kakinya
membuatnya sulit untuk beraktivitas
Persepsi klien terhadap penyakit : klien menerima penyakit yang ia derita
 Harapan klien terhadap pelayanan keperawatan : klien berharap perawat dan dokter
yang merawatnya dapat menyembuhkan penyakitnya.

Data Social
a. Hubungan klien dengan orang lain (perawat/petugas kesehatan lain, klien lain,
keluarga, masyarakat) : Baik
b. Peran dan fungsi klien dalam keluarga/masyarakat : Sebagai kepala rumah tangga

Data Spiritual
Kegiatan keagamaan dan persepsi klien terhadap agama serta hubungannya dengan
kesehatan/keyakinan akan kesembuhan : kegiatan keagamaan yang di lakukan oleh klien
adalah selalu berdoa dan ketika ada kunjungan dari keluarga dan hamba Tuhaan selalu
berpartisipasi dengan baik, dan klien selalu berdoa meminta penyembuhan dari Tuhan

Data Penunjang

Radiology
Pemeriksaan EKG, Dll

Therapi
- Infus pz 12 tetes/menit
- Injeksi Lasix 1 ampul

I. ANALISA DATA

No/Tangga Data Etiologi Masalah

l
1 Data Subjektif : Agen pencedera fisiologis Nyeri kronis
- Klien mengatakan (D.0078))
rasa sakit pada lutut
sebelah kiri
- Skala nyeri : 7

Data Objektif :
- Klien tampak
meringis saat
melunjurkan kakinya
- Lutut sebelah kiri
tampak bengak
- Tanda-tanda Vital
Tekanan darah :
130/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,5C

2 Data Subjektif : Nyeri Gangguan mobilitas fisik

- klien mengatakan saat (D.0054)
menggerakan atau
menekuk lutut terasa
sakit.
terasa sakit
Data Objektif
- klien tampak
meringgis ketika
meluruskan kakinya.
- Tanda-tanda Vital
Tekanan darah :
130/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,5C
-

II. PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri kronis (D.0078)
2. Gangguan mobilitas fisik (D.0054)

III. PRIORITAS MASALAH

 1. Nyeri kronis (D.0078)

IV. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Rencana Keperawatan
Keperawat Tujuan Intervensi Rasional Evaluasi
an

1. Nyeri Setelah dilakukan Manajemen Nyeri

kronis Tidakan (1.08238)
(D.0078) keperawatan Observasi Observasi S : klien mengatakan nyeri
selama 2x24 jam 1. Identifikasi 1. Untuk pada lutut sebelah kiri
diharapkan nyeri lokasi, mengetahui lokasi, Skala nyeri: 5
dapat berkurang karakteristik,d karakteristik,durasi,fre O : lutut klien tampak
(skala 0-3) urasi,frekuensi, kuensi,kualitas,intensit tidak bengkak,
dengan kriteria kualitas,intensi as nyeri Klien tampak sedikit
hasil: tas nyeri 2. Untuk meringis
1. Mampu 2. Identifikasi mengetahui skala nyeri A: masalah nyeri teratasi
mengontrol nyeri skala nyeri 3. Untuk sebagian
(tahu penyebab 3. Identifikasi mengetahui respons P: lanjutkan intervensi,
nyeri, mampu respons nyeri nyeri non verbal 1,2,3,4
menggunakan non verbal
tehnik
nonfarmakologi
untuk mengurangi Terapeutik Terapeutik
rasa nyeri, 4. Berikan 4. Untuk memberikan rasa
mencari bantuna). teknik nyaman dan mengurangi
2. Melaporkan nonfarmakolo nyeri
bahwa nyeri gis untuk 5. Untuk memberikan rasa
berkurang mengurangi nyaman
dengan rasa nyeri
menggunakan (mis. TENS,
manajemen nyeri. hypnosis,
3. Menyatakan akupresur,tera
rasa nyaman pi music,
setelah nyeri terapi pijat,
berkurang kompres
hangat/dingin,
terapi
bermain)
5. Fasilitas
istirahat dan
tidur

Edukasi Edukasi
 6. Jelaskan 6. Untuk menambah
penyebab, pengetahuan klien dan
periode, dan keluarga
pemicu nyeri. 7. Untuk menambah
7. Jelaskan pengetahuan klien dan
strategi keluarga tentang strategi
meredakan mereedakan nyeri
nyeri 8. Untuk menambah
8. Ajarkan pengetahuan klien dan
teknik keluarga
nonfarmakolo
gis untuk
mengurangi
rasa nyeri

Kolaborasi Kolaborasi
9. membantu proses
9. Kolaborasi penyembuhan
pemberian
analgetik, jika
perlu

2. Gangguan Setelah dilakukan Edukasi Mobilisasi

mobilitas Tindakan (1.12394)
fisik keperawatan
(D.0054) selama 2x24 jam Observasi
diharapkan klien 1. Identifikasi Observasi S : Klien mengatakan saat
mampumelakuka dan kontraindikasi 1. Untuk dan menggerakkan atau
n ambulasi mobilisasi kontraindikasi mobilisasi menekuk lutut masi terasa
dengan kriteria 2. Monitor 2. Untuk mengetahui sakit
hasil : kemajuan kemajuan pasien/keluarga Dengan skala nyeri 5
1. Klien dapat klien/keluarga dalam melakukan O : Gerakan klien terbatas
menggunakan dalam melakukan mobilisasi A : Masalah teratasi
alat bantu jalan mobilisasi sebagian
(kruk) dengan P: Intervensi dilanjutkan,
baik Terapeutik 1,2,3,5,7
3. Persiapan Terapeutik
materi, media dan 3. sebagai alat bantu
alat-alat seperti 4. Untuk memberi
bantal, gait belt kesempatan klien/keluarga

4. Beri kesempatan
pada
klien/keluarga
 bertanya

Edukasi Edukasi
5. Jelaskan 5. Untuk menambah
prosedur, tujuan, pengetahuan klien/keluarga
indikasi, dan tentang prosedur, tujuan,
kontraindikasi indikasi, dan kontraindikasi
mobilisasi serta mobilisasi serta dampak
dampak imobilisasi
imobilisasi 6. Untuk menambah
6. Ajarkan cara pengetahuan klien/keluarga
mengidentifikasi tentang cara
kemampuan mengidentifikasi
mobilisasi (seperti kemampuan mobilisasi
kekuatan otot, (seperti kekuatan otot,
rentang gerak) rentang gerak)
7. Lakukan 7. untuk membantu
mobilisasi dini pergerakan klien
2

V. CATATAN PERKEMBANGAN

No Tgl & Jam Implementasi & Respon Nama/Paraf

DX
DX 1
08: 00 1. Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas,inten
sitas nyeri
08:05 2. Mengidentifikasi skala nyeri
08:10 3. Mengdetifikasi respons nyeri non verbal
08:15 4. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
08:25 5. Memfasilitas istirahat dan tidur
6. Menjelaskan penyebab, periode, dan
08:30
pemicu nyeri.
 09:00 7. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
09: 05 8. Mengajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri

DX 1. Mengdentifikasi dan kontraindikasi

2 09:15
mobilisasi
09:20 2. Memonitoring kemajuan klien/keluarga
dalam melakukan mobilisasi
09:25 3. Memberikan kesempatan pada
klien/keluarga bertanya
09:30 4. Menjelaskan prosedur, tujuan, indikasi, dan
kontraindikasi mobilisasi serta dampak
imobilisasi
09:45 5. Mengajarkan cara mengidentifikasi
kemampuan mobilisasi (seperti kekuatan otot,
rentang gerak)
12:00 6. Melakukan mobilisasi dini