BAB IV

KASUS SEMU DAN PEMBAHASAN

Nama Pasien : Tn. T

Ruangan : Mawar

Umur : 45 tahun No Medrec :280471.32

4.1 PENGKAJIAN

A. Identitas Klien

Nama lengkap : Tn. T

Tempat/tanggal lahir : Bandung / 20 April 1978

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswata

Suku/bangsa : Sunda

Alamat : Jln. Cikutra

Tanggal masuk RS : Senin, 15 Mei 2023

Tanggal pengkajian : Senin, 15 Mei 2023

Golongan darah : AB

Diagnosa Medis : Tuberkulosis

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama lengkap : Ny. A

Umur : 48 tahun

Alamat : Jln. Cikutra

Hub. dengan klien : Istri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Keluhan Utama
Klien megeluh sesak nafas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang kerumah sakit pada hari Senin tanggal 15 April 2023 pukul 08.30
WIB, klien mengeluh sesak nafas, batuk berdahak, terdapat sputum berwarna
kekuningan, nyeri dada, dan nafsu makan pasien menurun . Setelah dilakukan
pengkajian didapatkan TD: 120/90 mmHg, N: 105x/m, RR: 30x/m, S: 37.5 ℃,.
klien mengatakan Nyeri dada bertambah ketika batuk dan berkurang ketika
istirahat, dengan Skala nyeri 3 (0-5),,
3. Riwayat Kesehatan Klien Dahulu
Keluarga mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit
sebelumnya, tidak ada riwayat alergi dan operasi. Pasien tidak pernah minum
alkohol dan obat, pasien perokok aktif sejak lulus SMA dan sudah berhenti semenjak
dinyatakan positif TB, pasien sering berolahraga.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang tinggal
serumah yang pernah menderita penyakit TB paru.

A. Pemeriksaan Fisik
KESADARAN UMUM : Posisi pasien saat dikaji fowler, pasien tampak meringis
dan memegang bagian ketika batuk, alat medis yang terpasang yaitu IVFD RL
20tpm dan Nasal Kanul 3lpm.
Kesadaran pasien Compos Mentis dengan GCS 15
Eye 4
Motorik 5
Verbal 6

Tanda-tanda Vital :
TD: 120/90 mmHg, TB: 165 cm
N: 105x/menit, BB: 58 kg
RR: 30x/menit, IMT: 17,6 (BB Kurang)
Suhu: 37,5℃
KEPALA
Rambut berwarna hitam dan terdapat banyak uban, penyebaran merata, rambut
pasien tidak mudah patah, tidak bercabang, tidak kusam, dan tidak ada kelainan.
MATA
Sklera berwarna putih, konjungtiva berwarna merah muda, tidak ada edema di
 palpebra, kornea jernih, pupil isokor.

HIDUNG
Tidak ada pernapasan cuping hidung, letak posisi septum nasal ditengah, lubang
hidung bersih, pasien dapat membedakan bau minyak kayu putih, tidak ada kelainan.

MULUT
Bibir berwarna pink kecoklatan, lidah berwarna merah muda, tidak ada lesi dan jamur.

TELINGA
Daun telinga sama antara kiri dan kanan, kanalis telinga bersih, tidak ada lesi dan jamur.
LEHER
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, dan tiroid
PARU-PARU
a Inspeksi
Pada saat melakukan inspeksi, bentuk dada simetris dengan frekuensi napas
30x/mnt, irama nafas tidak teratur, pola napas takipneu, tidak ada pernapasan
cuping hidung, tidak ada otot bantu pernapasan, terpasang nasal kanul 3lpm
b Palpasi
Pada saat melakukan palpasi, vocal premitus sama antara kiri dan kanan,
ekpansi paru simetris antara kiri dan kanan
c Perkusi
Pada saat melakukan perkusi, suara perkusi jaringan paru pasien adalah redup
d Auskultrasi
Pada saat melakukanauskultasi, suara nafas pasien adalah ronchi
JANTUNG
a. Inspeksi
Pada saat melakukan inspeksi, tidak ada pulsasi, CRT <2 detik, tidak ada
sianosis, ujung jari tidak tabuh
b. Palpasi
Pada saat melakukan palpasi, ictus cordis tidak tampak dan akral teraba hangat
c. Perkusi
Perkusi batas jantung berada di ICS II line sternal kiri-ICS II line sternal kanan,
pinggang jantung berada di ICS IV line sterna kanan dan apeks jantung berada
diCS IV line sterna kanan.
 d. Auskultasi
Saat melakukan auskultasi, bunyi jantung I bunyi tunggal, irama regular,
terdengar keras (lub) dan bunyi jantung II: saat didengar/ auskultasi terdengar
bunyi tunggal, irama regular, terdengar keras (dub), tidak ada bunyi jantung
tambahan
ABDOMEN
a. Inspeksi
Pada saat melakukan inspeksi, bentuk simetris, tidak ada bayangan vena, tidak ada
benjolan / massa, tidak ada luka operasi
b. Auskultasi
Peristaltik usus 8x/mnt
c. Palpasi
Pada saat melakukan palpasi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, tidak ada
pembesaran hepar, lien, ginjal
d. Perkusi
Pada saat melakukan perkusi, tidak ada nyeri ketuk dibagian ginjal
MUSKULOSKLETAL DAN INTEGUMEN
Pergerakan sendi bebas, tidak ada kelainan ekstremitas, tulang belakang, tidak ada
fraktur, tidak ada terpasang fraksi / spalk / gips, turgor kulit baik, kulit ikterik, tidak
ada luka
GENETALIA DAN ANUS
Genetalia dan anus bersih tidak terdapat keluar cairan, tidak terdapat hemmoroid
dan tidak ada nyeri tekan

POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

NO. ADL SEBELUM SAKIT SESUDAH SAKIT
1. NUTRISI
- Asupan - Peroral - Peroral
- Jenis/frekuensi - 3x/hari - 2x/hari
- Makanan kesukaan - Sayur sayuran dan ayam - Sayur sayuran dan ayam
- Makanan pantangan - Tidak ada pantangan - Tidak ada pantangan
- Nafsu makan - Meningkat - Berkurang
- Cara makan - Sendiri - dibantu dengan keluarga
klien
 - Minum - Air putih - Air putih
- Frekuensi - 1 liter/hari - 1 liter/hari
- Jumlah/input (cc) - 1500 cc - 1500 cc
- Cara minum - Sendiri - Sendiri
Masalah : - tidak ada - frekuensi makan
menurun, nafsu makan
berkurang dan cara makan
dibantu dengan keluarga
klien
2. ELIMINASI
1. BAB - Normal - Normal
- Frekuensi - 1x/hari -1x/ 2hari
- Penggunaan pencahar - Tidak menggunakan - Tidak menggunakan
pencahar pencahar
- Warna - Kecoklatan - Kecoklatan
- Bau, darah, lender - Tidak berbau, tidak ada -Tidak berbau, tidak ada
darah dan lendir darah dan lendir
- Konsistensi - Lunak - Lunak
- Kolostomi - Tidak memakai kolostomi - Tidak memkai kolostomi
- Obstipasi - Tidak obstipasi - Tidak obstipasi
- Diare - Tidak diare - Tidak diare
- Cara/proses mengeluarkan - Sendiri - Sendiri

2. BAK - Normal - Normal

- Frekuensi - 5x/hari - 5x/hari
- Warna - Kuning muda - kuning muda
- Bau, darah, lender
-Tidak berbau, tidak ada - Tidak berbau, tidak ada
darah dan lendir darah dan lendir
- Kesulitan
- Tidak mengalami kesulitan - Tidak mengalami keulitan
- Inkotinensia
- Tidak Inkontinensia - Tidak Inkontinensia
- Hematuria
- Tidak hematuria - Tidak hematuria
- Penggunaan kateter
- Tidak mengguunakan - Tidak menggunakan kateter
kateter
- Cara/proses mengeluarkan
- Sendiri - Sendiri
 MASALAH : Tidak ada
3. ISTIRAHAT & TIDUR
- Waktu tidur - Tidur siang : tidak tidur - Tidur siang : tidak tidur
- Lamanya - Tidur malam : 7 jam/hari - Tidur malam : 3 jam/hari
- Kebiasaan penghantar tidur - Tidak ada - Tidak ada
Masalah - Tidak ada - tidak nyaman karena sesak
nafas dan terbangun karna
batuk.
4. KEBERSIHAN DIRI
- Pemeliharaan
badan (mandi) - 2x/hari - 1x/hari pakai air hangat
- Pemeliharaan mulut (gigi) - 2x/hari - 1x/hari
- Pemeliharaan kuku - Seminggu sekali - Tidak pernah
- Pemeliharaan rambut - 1x/ 3hari - 1x/minggu
- Mengganti pakaian - 2x/hari - 1x/hari
- Cara melakukan : - Sendiri - Dibantu keluarga
Masalah Tidak ada Tidak ada
5. AKTIVITAS/LATIHAN
- Olahraga - Seminggu sekali - Tidak pernah
- Kegiatan diwaktu luang - berkebun - Menonton televisi
- Cara melakukan - Sendiri - Sendiri
: Masalah Tidak ada Tidak ada

STATUS PSIKOLOGIS
Persepsi pasien terhadap penyakitya adalah cobaan tuhan, ekspresi pasien terhadap
penyakitnya adalah gelisah, reaksi saat interaksi cukup kooperatif, dan tidak ada
gangguan konsep diri

SPIRITUAL
Pasien selalalu beribadah dan berdoa untuk kessembuhannya.
Hasil Lab Tanggal 04-08-2022
Leukosit :10.44 10^3/µL
Eritrosit : 4.19 10^6/µL
Hb : 12.2 g/dL
Ht : 37.1 %
DATA PENUNJANG
TERAPI/PENGOBATAN

Oral.Ranitidine 300 mg/2hari tablet.

Oral.phyrazinmide 1 x 1 tablet.

Oral.Isoniazid 900 mg/hari tablet sebelum makan.

Oral.Rifampisin 1 x 1 tablet sebelum makan.

Inj.Streptomisin 1 x 1 Amp.
 ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

Data Subjektif : M. Tuberculosis

- Klien mengatakan sesak ↓
nafas
- Klien mengatakan batuk Masuk keparu (Alveoli)
berdahak ↓
- terdapat sputum berwarna
Proses peradangan
kekuningan
1.
↓
Bersihan jalan nafas
Data Objektif :
Produksi sekret ↑ tidak efektif
- RR : 30x/mnt
- Pola nafas : takipneu ↓
- Suara paru ronchi Sekret sukar dikeluarkan
- Terpasang nasal kanul
31pm ↓
Bersihan jalan nafas tidak efektif

M. Tuberculosis
↓
TB Primer, meluas

Data Subjektif : ↓
- Klien mengatakan tidak Hematogen
nafsu makan
↓
Data Objektif : Bakterimia
- porsi makan menurun
2. ↓
3x/hari menjadi 2x/hari
- berat badan menurun dari Peritonium
60 kg menjadi 48 kg Gangguan nutrisi kurang
↓ dari kebutuhan tubuh
- IMT tubuh menurun dari
22 (BB normal) menjadi Asam lambung↑
17,6 (BB kurang) ↓
Mual, muntah, anoreksia
↓
Gangguan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
 Data Subjektif : M. Tuberculosis
Pasien mengeluh nyeri ↓
dibagian dada TB Primer, meluas
klien mengatakan Nyeri dada ↓
bertambah ketika batuk Hematogen
dan berkurang ketika ↓ Gangguan rasa nyaman
3 istirahat Bakterimia nyeri
Data Objektif : ↓
a. Klien tampak meringis dan Pleura, Pleuritis
memegang bagian dada ↓
b. Skala nyeri 3 (0-5) Nyeri dada
c. Nadi ↑ ↓
Gangguan rasa nyaman nyeri

4.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret kental.
Ditandai dengan:
Data Subjektif :
- Klien mengatakan sesak nafas
- Klien mengatakan batuk berdahak
- terdapat sputum berwarna kekuningan

Data Objektif :
- RR : 30x/mnt
- Pola nafas : takipneu
- Suara paru ronchi
- Terpasang nasal kanul 31pm

2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual,

muntah dan anoreksia. Ditandai dengan:
Data Subjektif :
- Klien mengatakan tidak nafsu makan
Data Objektif :
- porsi makan menurun 3x/hari menjadi 2x/hari
- berat badan menurun dari 60 kg menjadi 48 kg
- IMT tubuh menurun dari 22 (BB normal) menjadi 17,6 (BB kurang)
3. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peradangan. Ditandai dengan:
Data Subjektif :
- Pasien mengeluh nyeri dibagian dada
- klien mengatakan Nyeri dada bertambah ketika batuk dan berkurang ketika istirahat
Data Objektif :
- Klien tampak meringis dan memegang bagian dada
- Skala nyeri 3 (0-5)
- Nadi ↑