I. PENGKAJIAN
1) Pengumpulan Data
1. Anamnesis
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : Tn. R
Umur : 62 Tahun
Jeniskelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : wiraswasta
Suku Bangsa : Jawa
Status perkawinan` : kawin
Golongan darah :B
Alamat : Tejorejo Ringinarum
No. CM : 06XXXX
Diagnosa medis : Hernia Inguinal Lateral Sinistra
Tindakan Operasi : Herniorapy
Tanggal MRS : 16 September 2022
Tanggal pengkajian : 16 September 2022
Jam Pengkajian : 16.15 WIB
Jaminan : BPJS Non PBI
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
a. Saat Masuk Rumah Sakit : Nyeri Perut
b. Saat Pengkajian : pasien merasakan nyeri dibagian perut bawah
2) Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan Nyeri perut 2 hari SMRS, tidak BAB dan tidak
kentut 2 hari SMRS TD 160/110 mmHg, HR 98x/menit, RR 20x/menit, SPO2 98%
3) Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi
4) Riwayat Penyakit Keluarga : -
5)Riwayat Kesehatan
- Sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit? tidak
- Riwayat operasi sebelumnya : tahun: jenis:
- lKomplikasi: -
- Riwayat anestesi sebelumnya : tahun: - jenis :
Komplikasi: -
- Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah?
jika ya, jumlah :- , Reaksi alergi: -
- Apakah pasien pernah didiagnosis penyakit menular?
- Jika ya, sebutkan: -
- Khusus pasien perempuan :
Jumlah kehamilan:
jumlah anak :
mensturasi terakhir :
menyususi : ya/tidak
6)Riwayat pengobatan/konsumsi obat:
a) Obat yang pernah dikonsumsi: tidak ada
b) Obat yang sedang dikonsumsi: tidak ada
7)Riwayat Alergi : ya/tidak, jika ya, sebutkan :
8)Kebiasaan :
a) Merokok : ya/tidak , jika ya,jumlah :
b) Alkohol : ya/tidak , jika ya,jumlah :
c) Kopi/teh/soda : ya/tidak , jika ya,jumlah :
2)Air / Minum
Sebelum Sakit
- Frekuensi : 8 – 10 gelas/hari
- Jenis : air mineral/air putih
-Cara : menggunakan tempat minum/gelas
-Minum Terakhir : sebelum masuk rumah sakit
-Keluhan : tidak ada
-Lainnya : tidak ada
Saat Ini
- Frekuensi : 1/2 gelas
- Jenis : air mineral
- Cara : menggunakan tempat minum/ gelas
- Minum Terakhir : 07.00 WIB
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya : tidak ada
3) Nutrisi/ makanan
Sebelum Sakit
- Frekuensi : 3x/hari
- Jenis : Karbohidrat, protein, mineral, vitamin
- Porsi : 1 porsi
- Diet khusus : tidak ada
- Makanan yang disukai : hampir semua buah dan sayuran
- Napsu makan : bagus
- Puasa terakhir : tidak ada
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya : tidak ada
Saat ini
- Frekuensi : 1 porsi
- Jenis : Karbohidrat, protein, mineral,
- Porsi : 1 porsi
- Diet khusus : tidak ada
- Makanan yang disukai : hampir semua makanan
- Napsu makan : bagus
- Puasa terakhir : 14.00 WIB
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya : tidak ada
4)Eliminasi
a) BAB
Sebelum sakit
- Frekuensi : 2x/hari
- Konsistensi : sebagian lunak,sebagia padat
- Warna : kuning kecoklatan
- Bau : bau khas feses
- Cara (spontan/dg alat) : spontan
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya : tidak
Saat ini
- Frekuensi : 0x/hari
- Konsistensi :-
- Warna :-
- Bau :-
- Cara (spontan/dg alat) : -
- Keluhan : tidak bisa BAB
- Lainnya :-
b) BAK
Sebelum sakit
- Frekuensi : 2-3x/hari
- Konsistensi : cair, tidak keruh/berdarah
- Warna : bening agak kekuningan
- Bau : bau khas urin
- Cara (spontan/dg alat) : spontan
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya : tidak ada
Saat ini
- Frekuensi : 2-3x/hari
- Konsistensi : cair, tidak keruh/berdarah
- Warna : bening agak kekuningan
- Bau : bau khas urin
- Cara (spontan/dg alat) : spontan
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya : tidak ada
6)Interaksi Sosial
- Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok, teman.:
Pasien mudah menyesuaikan diri dengan lingkungan dan mayarakat sekitar
7)Pemeliharaan Kesehatan
- Rasa Aman : Pasien merasa cemas dan takut akan operasi yang akan di lakukan
- Rasa Nyaman : -
- Pemanfaatan pelayanan kesehatan : -
b. Pemeriksaan 6 B
1) B1 (BREATH
- Wajah:
□ √Normal □ Dagu Kecil □ Edema
□ Gigi palsu□ Gigi goyang □ Gigi maju
□ Kumis/ jenggot □ mikrognathia □ Hilangnya gigi
- Kemampuan membuka mulut < 3 cm □√Ya □Tidak
- Jarak Thyro - Mental < 6 cm □√Ya □Tidak
- Cuping hidung □Ya □√Tidak
- Mallampati Skor : □ I □√ II □ III □ IV
- Tonsil : □ √T0 □ T1 □ T2 □ T3 □ T4
- Kelenjar tiroid : ukuran - intensitas -
- Obstruksi Jalan Napas
□ √Tidak ditemukan □ Tumor
□ Gigi maju □ Stridor
- Bentuk Leher : □√Simetris □ Asimetris
Mobilitas Leher :
Leher pendek : □Ya □√Tidak
Dapatkah pasien menggerakkan rahang ke depan?
□ √Ya □ Tidak
Dapatkah pasien melakukan ekstensi leher dan kepala?
□ √Ya □ Tidak
Apakah pasien menggunakan collar?
□ Ya □ √Tidak
- Thorax:
Bentuk thorax: : Simetris, tidak ada kelainan
Pola napas : efektif, tidak terdapat suara tambahan
Retraksi otot bantu napas : tidak ada
Perkusi paru : □ √sonor □ hipersonor □ dullness
Suara napas : □ ronchi □ wheezing □ √vesikuler □ bronchial □
bronkovesikular
2) B2 ( BOOD )
- Konjungtiva : □ anemis □ √tidak
- Vena jugularis : pembesaran □ ya □ √tidak
- BJ I : □ tunggal □ ganda □ √regular □ irreguler
- BJ II : □ tunggal □ ganda □ √regular □ irregular
- Bunyi jantung tambahan: BJ III □ murmur
3) B3 ( BRAIN )
- Kesadaran : □ √kompomentis □ apatis □ delirium □ somnolen □ sopor
□ koma
- GCS : Verbal 5 Motorik: 6 Mata :4
- Reflek fisiologis
a. Reflek bisep ( + / -)
b. Reflek trisep ( + / -)
c. Reflek brachiradialis ( + / -)
d. Reflek patella ( + / -)
e. Reflek achiles ( + / -)
- Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
a. Reflek babinski ( + / -)
a. Reflek chaddok ( + / -)
b. Reflek schaeffer ( + / -)
c. Reflek oppenheim ( + / -)
d. Reflek gordon ( + / -)
4) B4 ( BOWEL )
- Frekuensi peristaltic usus :3 x/menit
- Titk Mc. Burney : □ nyeri tekan □ nyeri lepas
- Borborygmi : □Ya □√Tidak □ nyeri menjalar
- Pembesaran hepar : □Ya □√Tidak
- Distensi : □Ya □√Tidak
- Asites : □ shiffing dullness □ undulasi
5) B4 ( BLADER)
- Buang air kecil : □√Spontan □Tidak
- Terpasang kateter : □Ya □√Tidak
- Gagal ginjal : □Ya □√Tidak
- Infeksi saluran kemih : □Ya □√Tidak
- Produksi urine :100 cc
- Retensi urine : □Ya □√Tidak
6) B6 ( BONE )
a) Pemeriksaan Tulang Belakang :
- Kelainan tulang belakang: Kyposis (-), Scoliosis (-), Lordosis (-), Perlukaan (-),
infeksi (-), mobilitas (leluasa), Fibrosis (-), HNP (-)
- Lainnya……………………..
b) Pemeriksaan Ekstremitas
- Ekstremitas Atas
Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas ( -)
Fraktur (-), lokasi fraktur ………………….., jenis fraktur
…………………… kebersihan luka…………………….., terpasang gips
(-), Traksi ( - ), atropi otot ( -)
IV line: terpasang di kanan, ukuran abocatch.22G,
tetesan:20 Tpm
ROM: Normal
Lainnya: Tidak ada
Palpasi
Perfusi:…….
CRT: 2 detik
Edema : ( 0)
Lakukan uji kekuatan otat : 5
::Lainnya: Tidak ada
- Ekstremitas Bawah :
Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (-)
Fraktur (-), lokasi fraktur ………………….., jenis fraktur
…………………… kebersihan luka….............................., terpasang gips (-),
Traksi ( - ), atropi otot ( -)
IV line: terpasang di...................., ukuran abocatch............., tetesan:..................
ROM: ………………..
Lainnya:………………
Palpasi Perfusi:
……. CRT 2
detik Edema :
(1 – 4 )
Kekuatan otot : 5
Lainnya: tidak ada…
- Edema :
6. Pertimbangan Anestesi
a. Faktor penyulit:
Tidak ada
b. INTRA ANESTESI
1. Prioritas tinggi ( mengancam nyawa )
2. Prioritas sedang ( mengancam status kesehatan )
3. Prioritas rendah ( situasi yang tidak berhubungan langsung prognosis dari suatu
penyakit yang secara spesifik )
Alasan prioritas: mengancam nyawa, tekanan darah yang rendah dapat menurunkan
kemampuan jantung untuk memompa darah
c. PASCA ANESTESI
1. Prioritas tinggi ( mengancam nyawa )
2. Prioritas sedang ( mengancam status kesehatan )
3. Prioritas rendah ( situasi yang tidak berhubungan langsung prognosis dari
suatu penyakit yang secara spesifik )
Alasan prioritas: situasi yang tidak berhubungan langsung prognosis dari suatu
penyakit yang secara spesifik
III.Rencana Intervensi, Implementasi dan Evaluasi
1) Pra Anestesi
Nama : Tn.R No. CM : 06XXXX
Umur : 62 tahun Dx : Hernia Inguinalis Lateral Sinistra
Jenis kelamin : Laki-laki Ruang : IBS
B (Background) Pasien masuk IBS pada tanggal 17 September 2022, dengan post
OP dengan tindakan HERNIORAPY ,diagnosa HERNIA
INGUINALIS LATERAL SINISTRA. KU Compos Mentis ,
terpasang infus RL 20 Tpm, hasil observasi terakhir Pasien
mengalami resiko jatuh post op jam 16.55. Resiko jatuh
berkurang jam 16.55
A (Assesment) Masalahnya pada efek samping obat regional anestesi, dan telah
dilakukan identifikasi kebutuhan keselamatan (memasang
pembatas kiri dan kanan pada bed pasien) monitor perubahan
keselamatan lingkungan fasilitasi tidur dan istirahat
edukasi waktu pulih kembali (kaki bisa digerakkan)
R (recommendation) Disarankan saat dibangsal , anjurkan pasien untuk minum air
hangat, istirahat dan tidur yang cukup dan terapi program yang
telah disarankan dokter