ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI

PASIEN NY.A DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI TYMPANOPLASTY

DENGAN TINDAKAN ANESTESI GENERAL
DI RUANG

I. PENGKAJIAN
1) Pengumpulan Data
1. Anamnesis
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : Ny. A
Umur : 52 tahun
Jeniskelamin : perempuan
Agama : islam
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : tidak bekerja
Suku Bangsa :
Status perkawinan` : Kawin
Golongan darah :-
Alamat :
No. CM : 133403
Diagnosa medis : mola hidatidosa invasif
Tindakan Operasi :
Tanggal MRS :
Tanggal pengkajian :
Jam Pengkajian :
Jaminan : BPJS

2) Identitas Penanggung Jawa b

Nama : Tn. Y
Umur : 56 tahun
Jeniskelamin : lak-laki
Agama : islam
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Pedagang
Suku Bangsa :
Hubungan dg Klien : suami
Alamat :

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
a. Saat Masuk Rumah Sakit
Pasien mengeluhkan nyeri perut bagian bawah dan keluar darah dari
kemaluan sejak 6 hari yang lalu

b. Saat Pengkajian
Pasien mengatakan nyeri di bagian perut bawah
 2) Riwayat Penyakit Sekarang
Ny.A mengatakan nyeri perut bagian bawah, tidak ada nafsu makan, badan terasa
lemah dan mudah lelah, keluar darah dari kemaluan jika banyak beraktifitas.

3) Riwayat Penyakit Dahulu

Apakah pernah menderita (diabetes melitus, hipertensi, kardiovaskuler,
perdarahan tidak normal, asma, anemia, pingsan, mengorok) tidak ada

4) Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit sistemik (diabetes melitus, hipertensi,
kardiovaskuler, perdarahan tidak normal, asma) Tidak ada

5)Riwayat Kesehatan
- Sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit?
ya/tidak Jika ya, menderita penyakit apa?
- Riwayat operasi sebelumnya : tahun: - jenis: -
Komplikasi: -
- Riwayat anestesi sebelumnya : tahun:- jenis : -
Komplikasi:-
- Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah?
ya/tidak jika ya, jumlah :- ,
- Reaksi alergi: ya/tidak
- Apakah pasien pernah didiagnosis penyakit menular?
ya/tidak Jika ya, sebutkan :-

6)Riwayat pengobatan/konsumsi obat:-

a) Obat yang pernah dikonsumsi:-
b) Obat yang sedang dikonsumsi:-
7)Riwayat Alergi : ya/tidak, jika ya, sebutkan :-
8)Kebiasaan :
a) Merokok : ya/tidak , jika ya,jumlah :
b) Alkohol : ya/tidak , jika ya,jumlah :
c) Kopi/teh/soda : ya/tidak jumlah : sedang

c. Pola Kebutuhan Dasar

1)Udara atau
oksigenasi
Sebelum Sakit
- Gangguan pernafasan :-
- Alat bantu pernafasan :-
- Sirkulasi udara :-
- Keluhan :-
- Lainnya :-
Saat Ini
- Gangguan pernafasan :-
- Alat bantu pernafasan :-
- Sirkulasi udara :-
 - Keluhan :-
- Lainnya :-

2)Air /
Minum
Sebelum
Sakit
- Frekuensi : 7 gelas
- Jenis : air putih
- Cara : mandiri
- Minum Terakhir :-
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya : tidak ada
Saat Ini
- Frekuensi : 5 gelas
- Jenis : air putih
- Cara : mandiri
- Minum Terakhir :-
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya : tidak ada

3) Nutrisi/
makanan
Sebelum
Sakit
- Frekuensi : 3 x sehari
- Jenis : nasi
- Porsi : normal
- Diet khusus :-
- Makanan yang disukai : sayuran
- Napsu makan : normal
- Puasa terakhir :-
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya : tidak ada
Saat ini
- Frekuensi : 3 x sehari
- Jenis : nasi
- Porsi : normal
- Diet khusus : tidak ada
- Makanan yang disukai : sayuran
- Napsu makan : normal
- Puasa terakhir :-
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya : tidak ada

4)Eliminasi
a) BAB
 Sebelum
sakit
- Frekuensi : 1x sehari
- Konsistensi : padat
- Warna : kuning gelap
- Bau : khas
- Cara (spontan/dg alat) : spontan
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya : tidak ada

Saat ini
- Frekuensi : 1x sehari
- Konsistensi : padat
- Warna : coklat ke ke kuning-kuningan
- Bau : khas
- Cara (spontan/dg alat) : spontan
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya : tidak ada

b) BAK
Sebelum sakit
- Frekuensi : 5x sehari
- Konsistensi : cair
- Warna : kuning
- Bau : khas
- Cara (spontan/dg alat) : spontan
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya : tidak ada
Saat ini
- Frekuensi : 3x sehari
- Konsistensi : cair
- Warna : kuning
- Bau : khas
- Cara (spontan/dg alat) : spontan
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya : tidak ada

5)Pola aktivitas dan istirahat

a) Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain
dan alat, 4: tergantung total
 b) Istirahat dan tidur
Sebelum sakit
- Apakah anda pernah mengalami insomnia? pernah
- Berapa jam anda tidur: malam 6 siang 2 jam
Saat ini
- Apakah anda pernah mengalami insomnia? Tidak pernah
- Berapa jam anda tidur: malam 5 jam siang 2 jam

6)Interaksi Sosial
- Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok, teman: Baik

7)Pemeliharaan Kesehatan
- Rasa Aman : iya
- Rasa Nyaman : iya
- Pemanfaatan pelayanan kesehatan : tidak

8)Peningkatan fungsi tubuh dan pengimbangan manusia dalam kelompok

sosial sesuai dengan potensinya.
- Konsumsi vitamin :-
- Imunisasi :-
- Olahraga :-
- Upaya keharmonisan keluarga: baik
- Stres dan adaptasi :-

2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran : komposmetis / apatis / delirium/ somnolen / sopor/
koma GCS : Verbal:…5….Motorik…6….Mata :……4……..
Penampilan : tampak sakit ringan/sedang/berat
Tanda-tanda Vital : Nadi = 80 x/menit, Suhu = 37,00 C, TD = 100/70mmHg,
RR =22 x/menit, Skala Nyeri: 5
BB: 53Kg, TB: 159Cm, BMI: …………
Lainnya:………………

b. Pemeriksaan 6 B
1) B1 (BREATH
- Wajah:
□ Normal □ Dagu Kecil □ Edema
□ Gigi palsu□ Gigi goyang □ Gigi maju
□ Kumis/ jenggot □ mikrognathia □ Hilangnya gigi
- Kemampuan membuka mulut < 3 cm □Ya □Tidak
- Jarak Thyro - Mental < 6 cm □Ya □Tidak
- Cuping hidung □Ya □Tidak
- Mallampati Skor : □ I □ II □ III □ IV
- Tonsil : □ T0 □ T1 □ T2 □ T3 □ T4
- Kelenjar tiroid : ukuran intensitas
- Obstruksi Jalan Napas
 □ Tidak ditemukan □ Tumor
□ Gigi maju □ Stridor
- Bentuk Leher : □Simetris □ Asimetris
 Mobilitas Leher : normal
 Leher pendek : □Ya □Tidak
 Dapatkah pasien menggerakkan rahang ke depan?
□ Ya □ Tidak
 Dapatkah pasien melakukan ekstensi leher dan kepala?
□ Ya □ Tidak
 Apakah pasien menggunakan collar?
□ Ya □ Tidak
- Thorax:
 Bentuk thorax : normal
 Pola napas : normal
 Retraksi otot bantu napas :
 Perkusi paru : □ sonor □ hipersonor □ dullness
 Suara napas : □ ronchi □ wheezing □ vesikuler □ bronchial
□ bronkovesikular

2) B2 ( BOOD )
- Konjungtiva : □ anemis □ tidak
- Vena jugularis : pembesaran □ ya □ tidak
- BJ I : □ tunggal □ ganda □ regular □ irreguler
- BJ II : □ tunggal □ ganda □ regular □ irregular
- Bunyi jantung tambahan: BJ III □ murmur

3) B3 ( BRAIN )
- Kesadaran : □ kompomentis □ apatis □ delirium □ somnolen □ sopor
□ koma
- GCS : Verbal 5 Motorik: 6 Mata : 4
- Reflek fisiologis
a. Reflek bisep ( + / -)
b. Reflek trisep ( + / -)
c. Reflek brachiradialis ( + / -)
d. Reflek patella ( + / -)
e. Reflek achiles ( + / -)
- Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
a. Reflek babinski ( + / -)
b. Reflek chaddok ( + / -)
c. Reflek schaeffer ( + / -)
d. Reflek oppenheim ( + / -)
e. Reflek gordon ( + / -)

4) B4 ( BOWEL )
- Frekuensi peristaltic usus : x/menit
- Titk Mc. Burney : □ nyeri tekan □ nyeri lepas
- Borborygmi : □Ya □Tidak □ nyeri menjalar
- Pembesaran hepar : □Ya □Tidak
- Distensi : □Ya □Tidak
- Asites : □ shiffing dullness □ undulasi
5) B4 ( BLADER)
- Buang air kecil : □Spontan □Tidak
- Terpasang kateter : □Ya □Tidak
- Gagal ginjal : □Ya □Tidak
- Infeksi saluran kemih : □Ya □Tidak
- Produksi urine : cc
- Retensi urine : □Ya □Tidak

6) B6 ( BONE )
a) Pemeriksaan Tulang Belakang :
- Kelainan tulang belakang: Kyposis (+/-), Scoliosis (+/-), Lordosis (+/-),
Perlukaan (+/-), infeksi (+/-), mobilitas (leluasa/terbatas), Fibrosis (+/-), HNP
(+/-)
- Lainnya……………………..

b) Pemeriksaan Ekstremitas
- Ekstremitas Atas
 Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -)
Fraktur (+/-), lokasi fraktur ………………….., jenis
fraktur…………………… kebersihan luka……………………..,
terpasang gips (+/-), Traksi ( + / - ), atropi otot ( + / -)
IV line: terpasang di...................., ukuran abocatch............,
tetesan:.................. ROM: ………………..
Lainnya:……………..

 Palpasi
Perfusi…
CRT:…..
Edema : ( 1 – 4)
Lakukan uji kekuatan otat : ( 1 -5 ) Lainnya:………………

- Ekstremitas Bawah :
 Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -)
Fraktur (+/-), lokasi fraktur ………………….., jenis
fraktur…………………… kebersihan luka… , terpasang
gips (+/-), Traksi ( + / - ), atropi otot ( + / -)
IV line: terpasang di...................., ukuran abocatch.............,
tetesan:..................
ROM: ………………..
Lainnya:………………
 Palpasi
Perfusi:…….
CRT:……
Edema : (1 – 4 )
Kekuatan otot : ( 1 – 5 )
Lainnya:………………

Kesimpulan palpasi ekstermitas :

 - Edema :

- uji kekuatan otot :

3. Data Penunjang Diagnostik

a. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan hematologi :

Hemoglobin 9.5 g/dl

Leukosit 7.240/mmᶟ
Trombosit 78.000/mmᶟ
Hematocrit 39%

USG tidak ada gambar janin

b. Pemeriksaan Radiologi : :

c. Lain-lain:

4. Therapi Saat ini :

Obat paranteral : IVFD NaCl 0,9 % 20 tetes/menit
Transfusi PRC 3 kolf , 32 tetes/menit
Vit K 2 x 1 amp

5. Kesimpulan status fisik (ASA):

…………………………………II…………………………………….

6. Pertimbangan Anestesi
a. Faktor penyulit: tidak ada
b. Jenis Anestesi: General anastesi
Indikasi: general anestesi memblokir saraf simpatik dan pasimpatik.

c. Teknik Anestesi: inhalasi

Indikasi: teknik inhalasi dengan memberikan gas anestesi sevofluran, N2O dan O2
melalui ETT (Endotrakeal Tube).
 7) Analisa Data

No Symptom Etiologi Problem

I. PRE ANESTESI
1 DS: pasien mengatakan Puasa sebelum pembedahan Risiko kekurangan cairan
lemas
DO:pasien terlihat pucat
Td: 100/70
N: 80
R: 22
S: 37,0
Pasien terpasang infus RL
II. INTRA ANESTESI

No Symptom Etiologi Problem

2 DS: Penurunan kesadaran karena Risiko Aspirasi
DO: pasien terpasang ET anestesi
Pasien terpasang infus RL
TD: 123/72
N: 52
S: 36,5
RR: 15
II. PASCA ANESTESI

No Symptom Etiologi Problem

1 DS:pasien mengatakan Efek Anestesi Mual

pusing dan mual
DO: pasien tampak lemas
TD:101/72
N:76
S:36,0
R:18
Pasien terpasang infus RL
II. Problem ( Masalah )
a. PRE ANESTESI
1. Prioritas tinggi ( mengancam nyawa )
2. Prioritas sedang ( mengancam status kesehatan )
3. Prioritas rendah ( situasi yang tidak berhubungan langsung prognosis
dari suatu penyakit yang secara spesifik )
Alasan prioritas:
…………………………………………………………………………...

b. INTRA ANESTESI
1. Prioritas tinggi ( mengancam nyawa )
2. Prioritas sedang ( mengancam status kesehatan )
 3. Prioritas rendah ( situasi yang tidak berhubungan langsung prognosis
dari suatu penyakit yang secara spesifik )
Alasan prioritas:
…………………………………………………………………………...

c. PASCA ANESTESI
1. Prioritas tinggi ( mengancam nyawa )
2. Prioritas sedang ( mengancam status kesehatan )
3. Prioritas rendah ( situasi yang tidak berhubungan langsung prognosis
dari suatu penyakit yang secara spesifik )
Alasan prioritas:
…………………………………………………………………………...
III. Rencana Intervensi, Implementasi dan Evaluasi

1) Pra Anestesi
Nama : Ny. A No. CM :133403
Umur : 52 tahun Dx : mola hidatidosa
Jenis kelamin : perempuan Ruang :

No Problem Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Nama &

(Masalah) Tujuan Intervensi Paraf
1 Risiko Setelah dilakukan -edukasi pasien mengenai efek -mengedukasi pasien mengenai S:pasien mengatakan sudah
kekurangan tindakan puasa dan tindakan yang akan efek puasa dan tindakan yang tidak terlalu lemas
volume cairan keperawatan dilakukan akan dilakukan
O: pasien sudah tidak
berhubungan anestesi diharapkan -observasi TTV -mengobservasi TTV
terlihat pucat
dengan puasa tidak terjadi -kaji intake dan output cairan -mengkaji intake dan output
sebelum kekurangan volume -kolaborasi pemberian obat cairan TD:100/80 N:80 RR: 22
operasi cairan. -mengkolaborasikan dengan
dokter S:36,5
A:masalah teratasi
P: pertahankan kondisi
pasien

ASSESMEN PRA INDUKSI/ RE- ASSESMEN

Tanggal :
Kesadaran : komposmentis Pemasangan IV line : □ 1 buah □ 2 buah □ ……….
Tekanan darah: ………..mmHg, Nadi................x/mnt. Kesiapan mesin anestesi : □ Siap/baik □ ………
RR : …..x/mnt Suhu : ….0C Kesiapan Sumber gas medik : □ Siap/baik □ ………
Saturasi O2..................% Kesiapan volatile agent : □ Siap/baik □ ………
Gambaran EKG : ………………………………… Kesiapan obat anestesi parenteral : □ Siap/baik □ ………
Kesiapan obat emergensi : □ Siap/baik □ ………
Penyakit yang diderita : □Tidak ada □ Ada, sebutkan……………
Penggunaan obat sebelumnya: □ Tidak ada □ Ada, sebutkan…………
Gigi palsu : □ Tidak ada □ Ada , permanen □ Ada,sudah dilepas
Alergi : □ Tidak ada □ Ada, sebutkan…………
Kontak lensa : □ Tidak ada □ Ada , sudah dilepas.
Asesoris : □ Tidak ada □ Ada, sebutkan…………
CATATAN LAINNYA:
 2) Intra Anestesi
Nama : Ny.A No. CM : 133403
Umur : 52 tahun Dx : mola hidatidosa
No Problem(Masalah) Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Nama &
Tujuan Intervensi Paraf
1. Risiko Aspirasi Diharapkan -observasi TTV secara -mengobservasi TTV secara
S:
berhubungan dengan aspirasi tidak rutin rutin
penurunan kesadaran terjadi -Kaji posisi lidah, -mengkaji posisi lidah, O: tidak terlihat adanya tanda
karna anestesi pastikan lidah tidak jatuh pastikan lidah tidak jatuh ke aspirasi
ke belakang sehingga belakang sehingga
menyumbat jalan napas menyumbat jalan napas TD: 115/70 N:65
-bersihkan sekresi dari -membersihkan sekresi dari RR:15 S:36
mulut dan tenggorok mulut dan tenggorok secara A: masalah teratasi
secara perlahan perlahan menggunakan alat
menggunakan alat hisap hisap P:pertahankan kondisi pasien
-kolaborasi pemberian -mengkolaborasikan
obat pemberian obat
INTRA ANESTESI

Infus perifer : Tempat dan ukuran Obat-obatan / Infus

1.
2.
CVC :
Posisi
□ Terlentang □ Lithotomi □ Perlindungan mata
□ Prone □ Lateral □ Ka □ Ki □ Lain-lain
Premedikasi
□ Oral :
□ I.M :
□ I.V:
N2O / O2 / Air
Induksi
Gas : Isof/Sevo/Des %
□ Intravena :
□ Inhalasi :
Tata Laksana Jalan nafas RR N TD
28 220
Face mask No Oro/Nasopharing 20 200
ETT No Jenis Fiksasi cm 16 180
LMA No Jenis N 12 160
Trakhesotomi  Sis 8 180 140
Bronkoskopi fiberoptik  Dis 160 120
Glidescope + RR 140 100
Lain-lain 120 80
Intubasi 100 60
□ Sesudah tidur □ Blind □ Oral □Nasal □ Ka □ Ki 80 40
□ Trakheostomi 60 20
□ Sulit ventilasi : 0
□ Sulit intubasi :
□ Dengan stilet □ Cuff □ Level ETT □ Pack
Ventilasi Mulai anestesia X Selesai anestesia ←X Mulai pembedahan O→ Selesai pembedahan ←O
□ Spontan □ Kendali □ Ventilator: TV RR PEEP Intubasi ↑ Ekstubasi ↓ Pemantauan
□ Konversi : SpO2 %
PE CO2 mm Hg
FiO2
Tindakan Anestesi
Lain-lain :
Cairan infus ml
Teknik Regional/Blok Perifer Darah ml
Jenis : Urin ml
Lokasi : Perdarahan ml
 Jenis Jarum / No : Lama pembiusan : jam menit
Kateter : □ Ya □ Tidak Fiksasi cm Lama pembedahan : jam menit
Masalah Intra Anesstesi:
Obat-obat:
Komplikasi :
Hasil : □ Total Blok □Partial
□ Gagal

3) Pasca Anestesi
Nama : Ny.A No. CM :133403
Umur : 52 tahun Dx : mola hidatidosa
Jenis kelamin : perempuan Ruang :

No Problem(Masalah) Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Nama &

Tujuan Intervensi Paraf
1. Mual berhubungan Diharapkan -edukasi pasien dan -mengedukasi pasien dan
S: pasien menyatakan mual
dengan efek anestesi efek mual keluarga tentang penyebab keluarga tentang penyebab
berkurang
berkurang mual mual
-observasi TTV -mengobservasi TTV O: pasien terlihat tenang
-posisikan pasien -memposisikan pasien rileks
senyaman mungkin senyaman mungkin
-kolaborasi pemberian obat -mengkolaborasi pemberian TD: 101/72 N:80
obat RR:20 S:36
A: masalah teratasi
P:pertahankan kondisi pasien
PASCA ANESTESI

CATATAN PASIEN DI KAMAR PEMULIHAN :

Waktu masuk RR: Pk…….
Penata anestesi pengirim :
Penata anestesi penerima :
Tanda Vital : □TD: mmHg□Nadi:x/menit □RR: x/menit □Temperatur : 0
C
Kesadaran : □ Sadar betul □Belum sadar □Tidur dalam
Pernafasan : □ Sponta □Dibantu □VAS
Penyulit Intra operatif :
Instruksi Khusus :

S S S
Frekuensi

Frekuensi

Tekanan

SKALA C STEWARD C C
darah
napas

nadi

ALDRETTE BROMAGE SCORE

NYERI SCORE
O SCORE
O O
(Lingkar) R R R
E E E
28 220 Gerakan penuh dari
20 200 0 Saturasi O2 Pergerakan
26 180 tungkai
1
12 160 Tak mampu
8 180 140 2 Pernapasan Pernafasan
160 120 3 ekstensi tungkai
140 100 4 Tak mampu fleksi
120 80 5 Sirkulasi Kesadaran
100 60 lutut
6
80 40 7 Tak mampu fleksi
60 20 Aktifitas
8 motorik pergelangn kaki
0
9
10 Kesadaran
Lama Masa Pulih :
Menginformasikan keruangan untuk menjemput pasien :
1. Jam : Penerima : 2. Jam : Penerima : 3. Jam :
Penerima :

KELUAR KAMAR PEMULIHAN

Pukul keluar dar RR : Pk. ke ruang: □ rawat inap □ ICU □ Pulang □ lain-lain:
SCORE ALDRETTE :
SCORE STEWARD:
SCORE BROMAGE:
SCORE PADSS (untuk rawat jalan): □ not applicable
SCORE SKALA NYERI: □ Wong Baker:
Nyeri : □ tidak □ ada
Risiko jatuh : □ tidak beresiko □ resiko rendah □ resiko tinggi
Risiko komplikasi respirasi : □ tidak □ ada
Rsiko komplikasi kardiosirkulasi □ tidak □ ada
Rsiko komplikasi neurolgi : □ tidak □ ada
Lainya

INSTRUKSI PASCA BEDAH:

Pengelolaan nyeri :
Penanganan mual/ muntah :
Antibiotika :
Obat-obatan lain :
Infus :
Diet dan nutrisi :
Pemantauan tanda : SetiapSelama
vital :
Hasil pemeriksaan penunjang/obat/barang milik pasien) yang diserahkan melalui perawat ruangan/ICU :
Lain-lain
1)2)3)

II. Format Hand Over recovery Room ke Ruang Rawat Inap

Nama : Ny.A No. CM :133403
Umur : 52 tahun Dx : mola hidatidosa
Jenis kelamin : perempuan Ruang : RR
S (Situation) Tn.M melakukan operasi Tympanoplasty
dengan diagnose OMSK (Otitis Media
Supuratif Kronik) masuk RS pada tanggal 12-
08-2021
B (Background) Tn.M merasakan nyeri dan berdengung di area
telinga kanan selama kurang lebih 1 bulan.

A Masalah teratasi
(Assestment/Analisa)

R Monitor TTV
(Recommendation) Kolaborasi Medis

Nama dan Paraf yang Nama Paraf

menyerahkan pasien

Nama dan paraf yang Nama Paraf

menerima pasien