Lampiran 2.

Format ASKAN Kebutuhan Dasar Manusia

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

DENGAN GANGGUAN OKSIGENASI DI RUANG APEL RSUD KLUNGKUNG
PADA TANGGAL 9 JANUARI 2021

I. PENGKAJIAN
A. Pengumpulan Data
1. Anamnesis
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama :Ny.S
Umur :42tahun
Jenis kelamin :perempuan
Agama :Hindu
Pendidikan :SMA
Pekerjaan :Wiraswasta
Suku Bangsa :Bali
Status perkawinan` :kawin
Golongan darah :
:Penasan, Banjarangkan,
Alamat Klungkung
No. CM :159789
Diagnosa medis :Tumor Abdomen
Tanggal masuk :6 januari 2021
Tanggal pengkajian : 9 januari 2021 Jam Pengkajian: 07.00
Jaminan :BPJS

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama :Tn.W
Umur :17tahun
Jenis kelamin :laki-laki
Agama :Hindu
Pendidikan :SMA
Pekerjaan :Pelajar
Suku Bangsa :Bali
Hubungan dg Klien :Anak kandung
Alamat : Penasan
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
a) Saat Masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan nyeri pada perut kiri bawah
b) Saat Pengkajian
Pasien post op tumor abdomen mengatakan sesak dan sulit bernafas, saturasi
oksigen 89, nafas pasien tampak terengah-engah, frekuensi nafas 30x/menit.
Pasien juga mengatakan nyeri pada luka post operasi, dengan skala nyeri 6.
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien memiliki riwayat penyakit asma dan PPOK
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Asma dan PPOK
hipertiroid
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak Ada
5)Riwayat Kesehatan
- Sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit? ya
Jika ya, menderita penyakit apa? Sc
- Riwayat operasi sebelumnya :SC tahun:2011 jenis:
Komplikasi:
- Riwayat anestesi sebelumnya : tahun: jenis :
Komplikasi:
- Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah?tidak
- Apakah pasien pernah didiagnosis penyakit menular?tidak
- Khusus pasien perempuan :
Jumlah kehamilan:
Jumlah anak :
Mensturasi terakhir :
Menyusui: ya/tidak
6)Riwayat pengobatan/konsumsi obat:
- Obat yang pernah dikonsumsi:-
- Obat yang sedang dikonsumsi:-
7)Riwayat Alergi :tidak
8)Kebiasaan :
- Merokok : tidak
- Alkohol : tidak
- Kopi/teh/soda : tidak
 - Olahraga rutin : tidak
c. Pola Kebutuhan Dasar
1) Udara atau oksigenasi :
Sebelum Sakit
- Gangguan pernafasan :riwayat penyakit Asma
- Alat bantu pernafasan :-
- Sirkulasi udara :baik
- Keluhan :sering sesak
- Lainnya :-
Saat Ini
- Gangguan pernafasan :asma
- Alat bantu pernafasan :nasal kanul
- Sirkulasi udara :baik
- Keluhan :sesak nafas
- Lainnya :-
2)Air / minum
Sebelum Sakit
- Frekuensi :6-8 gelas/hari
- Jenis :cair, air putih
- Cara :oral
- Minum Terakhir :setengah jam sebelum ke rs
- Keluhan :-
- Lainnya :-
Saat Ini
- Frekuensi :6-8 grlas/hari
- Jenis :cair
- Cara :oral
- Minum Terakhir :sesudah minum obat
- Keluhan :-
- Lainnya :-
3) Nutrisi/ makanan
Sebelum Sakit
- Frekuensi :3x/hari
- Jenis :padat
- Porsi :1 piring 1x makan
- Diet khusus :-
- Makanan yang disukai :semuanya suka
- Napsu makan :baik
- Puasa terakhir :-
- Keluhan :-
- Lainnya :-
Saat ini
- Frekuensi :3x/hari
- Jenis :semi padat
 - Porsi :1piring 1x makan
- Diet khusus :-
- Makanan yang disukai :semuanya suka
- Napsu makan :menurun
- Puasa terakhir :sebelum operasi
- Keluhan :-
- Lainnya :-
4)Eliminasi
a) BAB
Sebelum sakit
- Frekuensi :1x/hari
- Konsistensi :padat
- Warna :kuning kecoklatan
- Bau :normal
- Cara (spontan/dg alat) :spontan
- Keluhan : -
- Lainnya :-
Saat ini
- Frekuensi :1x/2hari
- Konsistensi :padat
- Warna :coklat
- Bau :normal
- Cara (spontan/dg alat) :spontan dibantu keluarga
- Keluhan :agak sulit BAB
- Lainnya :-
b) BAK
Sebelum sakit
- Frekuensi :5x/hari
- Konsistensi :cair
- Warna :jernih
- Bau :normal
- Cara (spontan/dg alat) :spontan
- Keluhan : -
- Lainnya :-
Saat ini
- Frekuensi :4x/hari
- Konsistensi :cair
- Warna :jernih
- Bau :normal
- Cara (spontan/dg alat) :dengan alat
- Keluhan : -
- Lainnya :-
 5) Pola aktivitas dan istirahat
a) Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total
c) Istirahat Dan Tidur
Sebelum sakit
- Apakah anda pernah mengalami insomnia? Iya(kadang-kadang)
- Berapa jam anda tidur: malam 5jam, siang 2jam
Saat sakit
- Apakah anda pernah mengalami insomnia? tidak
- Berapa jam anda tidur: malam 8jam., siang 2 jam
6)Interaksi sosial
- Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok, teman: baik
7)Pemeliharaan Kesehatan
- Rasa Aman :
- Rasa Nyaman :
- Pemanfaatan pelayanan kesehatan :
8)Peningkatan fungsi tubuh dan pengimbangan manusia dalam kelompok sosial sesuai
dengan potensinya.:
- Konsumsi vitamin :-
- Imunisasi :ada
- Olahraga :kadang-kadang
- Upaya keharmonisan keluarga : baik
- Stres dan adaptasi : baik

2. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Kesadaran : komposmetis
GCS : verbal:5 Motorik 6 Mata: 4
Penampilan : tampak sakit sedang
0
Tanda-tanda Vital : Nadi =70x/menit, Suhu =36 C, TD =110/80 mmHg,
RR =35 x/menit, Skala nyeri: 5 (0-10)
BB: 60Kg, TB: 152cm,
BMI:27,11kg/m2
2) Pemeriksaan Kepala
 Inspeksi :
Bentuk kepala (dolicephalus/ lonjong ), kesimetrisan (+), hidrochepalus ( - ), Luka ( - ),
darah ( - ), trepanasi ( - ).
 Lainnya:…………
 Palpasi : tidak ditemukan masalah

3) Pemeriksaan Wajah :
 Inspeksi :
Ekspresi wajah (meringis), dagu kecil (+), Edema ( - ), kelumpuhan otot-otot fasialis ( -
), sikatrik (-), micrognathia (-), rambut wajah (-)
4) Pemeriksaan Mata
 Inspeksi :
- Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( - )
-Ekssoftalmus ( - ), Endofthalmus ( - )
-Kelopak mata / palpebra : oedem ( - ), ptosis ( - ), peradangan ( - )
luka (-), benjolan ( - )
-Bulu mata (tidak rontok)
-Konjunctiva dan sclera : berwana putih
-Reaksi pupil terhadap cahaya : (midriasis) isokor ( - )
-Kornea : warna jernih
-Nigtasmus ( - ), Strabismus ( - )
-Ketajaman Penglihatan ( Baik )
-Penggunaan kontak lensa: tidak
-Penggunaan kaca mata: tidak
 Palpasi
-Pemeriksaan tekanan bola mata : tidak ditemukan nyeri tekan
5) Pemeriksaan Telinga
 Inspeksi dan palpasi
-Amati bagian telinga luar : bentuk simetris
-Lesi ( - ), nyeri tekan ( - ),peradangan ( - ), penumpukan serumen ( - ).
-perdarahan ( - ), perforasi ( - ).
-Tes kepekaan telinga :normal
6) Pemeriksaan Hidung
 Inspeksi dan palpasi
- Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi (tidak ada pembengkakan )
- Amati meatus : perdarahan ( - ), Kotoran ( - ), Pembengkakan ( - ),
pembesaran/polip ( - )
- pernafasan cuping hidung ( - ).
7) Pemeriksaan Mulut dan Faring
 Inspeksi dan Palpasi
- Amati bibir : simetris , warna bibir: pink agak gelap, lesi ( - ), bibir pecah ( - ).
- Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( - ), Kotoran ( - ), Gingivitis ( - ), gigi palsu ( -
), gigi goyang ( - ), gigi maju ( - ).
- Kemampuan membuka mulut < 3 cm : ( + )
- Lidah : Warna lidah : pink bersih, Perdarahan ( - ), Abses ( - )
 - Orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : tidak uvula ( simetris ),
Benda asing : ( tidak )
- Perhatikan suara klien : ( tidak berubah )
8) Pemeriksaan Leher
 Inspeksi dan amati dan rasakan :
- Bentuk leher (simetris), peradangan ( - ), jaringan parut (-), perubahan warna ( - ),
massa ( - )
- Kelenjar tiroid, pembesaran ( - )
- Vena jugularis : pembesaran ( - )
- Pembesaran kelenjar limfe ( - ), posisi trakea (simetris)
- Mobilitas leher : menggerakan rahang kedepan : ( + ), ekstensi : ( + ), fleksi :
( - ), menggunakan collar : ( - )
- Leher pendek: tidak
9) Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
 Inspeksi
- Bentuk (simetris), pembengkakan ( - ).
- Kulit payudara : warna normal, lesi ( - )
- Areola : perubahan warna ( - )
- Putting : cairan yang keluar ( - ), ulkus ( - ), pembengkakan ( - )
 Palpasi
- Nyeri tekan ( - ), dan kekenyalan (kenyal), benjolan massa ( - )
10) Pemeriksaan Torak
a) Pemeriksaan Thorak dan Paru
 Inspeksi
- Bentuk torak (Normal chest Simetris), keadaan kulit normal
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( - ), retraksi suprasternal
( - ), Sternomastoid ( - )
- Pola nafas : (Takipneu )
- Batuk ( - ),
 Palpasi
- Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama).
 Perkusi
 - Area paru : ( sonor )
 Auskultasi
- Suara nafas
 Area Vesikuler : ( halus ) ,
 Area Bronchial : ( halus )
 Area Bronkovesikuler : ( halus )
- Suara Ucapan
 Terdengar : Bronkophoni ( - ), Egophoni ( - ), Pectoriloqy ( - )
- Suara tambahan
 Terdengar : Rales ( - ), Ronchi ( - ), Wheezing ( + ), Pleural fricion rub (
-)
b) Pemeriksaan Jantung
 Inspeksi
Ictus cordis ( - )
 Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Kuat )
 Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ICS II
Batas bawah : ICS V
Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra
Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra
 Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal) ( keras ), ( reguler ) BJ II terdengar (tunggal ),
(keras), ( reguler)
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( - ), Gallop Rhythm ( - ), Murmur (-)
11) Pemeriksaan Abdomen
a) Inspeksi
- Bentuk abdomen : ( datar )
- Massa/Benjolan ( - ), Kesimetrisan ( + ),
- Bayangan pembuluh darah vena (-)
- Lainnya: nyeri di sisi kanan bawah
b) Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus 30x/menit Borborygmi ( - )
c) Perkusi :
Tympani ( - ), dullness ( - )
d) Palpasi
Distensi ( - ), Difans muskular ( - )
Palpasi Hepar :
Nyeri tekan ( - ), pembesaran ( - ), perabaan (lunak), permukaan (halus), tepi hepar
(tumpul ) . ( N = hepar tidak teraba).
Palpasi Lien : Pembesaran lien : ( - )
 Palpasi Appendik :
 Titik Mc. Burney . nyeri tekan ( - ), nyeri lepas ( - ), nyeri menjalar kontralateral ( - ).

Acites atau tidak : Shiffing Dullnes ( - ) Undulasi ( - )
Palpasi Ginjal :
Nyeri tekan( - ), pembesaran ( - ). (N = ginjal tidak teraba).
12) Pemeriksaan Tulang Belakang :
 Inspeksi
Kelainan tulang belakang: Kyposis (-), Scoliosis (-), Lordosis (-)
Perlukaan (-), infeksi (-), mobilitas (leluasa)
 Palpasi
 Fibrosis (-), HNP (-)
13) Pemeriksaan Genetalia
Pada Wanita
Inspeksi
- Kebersihan rambut pubis (bersih ), lesi ( - ),eritema ( - ), keputihan ( - ),
peradangan ( - ).
- Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( - )
- Terpasang kateter (+)
14) Pemeriksaan Anus
 Inspeksi
Atresia ani ( - ), tumor ( - ), haemorroid ( - ), perdarahan ( - )
Perineum : jahitan ( - ), benjolan ( - )

Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( - )
15) Pemeriksaan Ekstremitas
a) Ekstremitas Atas
 Inspeksi
- Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas (-)
- Fraktur (-),
Traksi ( - ), atropi otot ( - )
IV line: terpasang di kanan, tetesan:20tp
 Palpasi
- Edema : ( tidak ada)
- Lakukan uji kekuatan otat : 0 ( 1 – 5 )
- Lainnya:………………
b) Ekstremitas Bawah :
 Inspeksi
- Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas ( - )
- Fraktur (-),
 Palpasi
- Edema :0 (1 – 4 )
- Lakukan uji kekuatan otot : 5 ( 1 – 5 )

 Edema : 0 0
0 0

 uji kekuatan otot : 5 4

5 5
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
1. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( - ), nyeri kepala ( - ), kaku kuduk ( - ), mual –muntah ( - ) riwayat
kejang ( - ), penurunan tingkat kesadaran ( - ), riwayat pingsan ( - )
2. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I , Olfaktorius (pembau ) Normal
Nervus II, Opticus ( penglihatan ) Normal
Nervus III, Ocumulatorius Normal
Nervus IV, Throclearis Normal
Nervus V, Thrigeminus :
- Cabang optalmicus : Normal
- Cabang maxilaris : Normal
- Cabang Mandibularis : Normal
 Nervus VI, Abdusen:Normal
Nervus VII, Facialis;Normal
Nervus VIII, Auditorius:Normal
Nervus IX, Glosopharingeal:Normal
Nervus X, Vagus:Normal
Nervus XI, Accessorius:Normal
Nervus XII, Hypoglosal:Normal
3. Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris), atropi ( - ) kekuatan otot : 5
4. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul:peka ., benda tajam: peka.
Menguji sensasi panas/dingin (normal). kapas halus (normal) minyak wangi(tercium)
5. Memeriksa reflek kedalaman tendon
- Reflek fisiologis
a. Reflek bisep ( + )
b. Reflek trisep ( + )
c. Reflek brachiradialis ( + )
d. Reflek patella ( + )
e. Reflek achiles ( + )
- Reflek Pathologis

a. Reflek babinski (-)

b. Reflek chaddok (-)
c. Reflek schaeffer (-)
d. Reflek oppenheim (-)
e. Reflek gordon (-)

3. Data Penunjang Diagnostik

a. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 12.1g/dL 10.8-14.2
Lekosit 9.00ribu/uL 3.5-10
trombosit 271ribu/uL 145-450
Hematokrit 36.8% 35-55
Eritrosit 4.3juta/uL 3.5-5.5
Ureum 14mg/dL 10-50
Kreatin 0.6mg/dL 0.6-1.2
Glukosa darah
sewaktu 90mg/dL 80-200

b. Pemeriksaan Radiologi : ………………………………

Evaluasi Hasil Pemeriksaan radiologi……………………

Therapi Saat Ini: -infus NaCL 0.9%: 20tpm

-infus asering
 B. Analisa Data

No Symptom Etiologi Problem

DS: Obstruksi saluran

-pasien mengatakan sesak nafas pada bronkus
-pasien mengatakan memiliki riwayat
1 penyakit asma Pola nafas tidak efektif
DO: Bronkospasme
-nafas pasien tampak terengah-engah
-TTV:
TD: 110/80mmHg Penyempitan saluran
S:36C pernapasan
N:70x/menit
RR: 35x/menit Keletihan pernafasan
SpO2: 88%

dispnea

DS:
-pasien mengatan pada luka post operasi Prosedur pembedahan
-pasien mengatakan skala nyeri 5 (0-10) Nyeri post operasi

Terdapat luka insisi di

perut
2
DO:
-pasien tampah meringis kesakitan Stimulasi serabut saraf
pada area perlukaan
-keadaan umum pasien tampak lemah
-TTV:
TD: 120/90mmHg Merangsang mediator
S:36C nyeri
N:100x/menit
RR: 20x/menit
SpO2: 98% Nyeri akut

II. Problem ( Masalah)

1. Pola nafas tidak efektif
2. Nyeri post operasi

III. Rencana Intervensi

Nama :ny. S No. CM :159789
Umur : 42tahun Dx :tumor abdomen
Jenis kelamin : perempuan Ruangan :apel
N Problem Rencana Intervensi Nama &
o (Masalah) Tujuan Intervensi paraf
1 Pola Nafa Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda-tanda vital Nabilah
tidak efektif keperawatan selama 3x24jam 2. Posisikan pasien untuk
diharapkan pasien menunjukkan memaksimalkan ventilasi (semi
keefektifan pola nafas, dengan fowler)
kriteria hasil: 3. Auskultasi suara nafas dalam dan
catat adanya suara nafas tambahan
-suara nafas bersih
4. Keluarkan secret dengan batuk
-tidak ada sianosis
atau suction
-tidak ada dispnea 5. Observasi adanya tanda-tanda
-menunjukkan nafas yang paten hipoventilasi
-TTV dalam rentang normal 6. Kolaborasi dalam pemberian
TD:110/80mmHg terapi O2
N:60-100x/mnt
S: 36-37C
RR:16-20x/mnt
SpO2: 95-100%
2 Nyeri post Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda-tanda vital pasien Nabilah
operasi keperawatan selama 3x24jam 2. Kaji skala
duharapkan nyeri pada luka post nyeri,lokasi,karakteristik dan respon
operasi berkurang dengan kriteria pasien terhadap nyeri
hasil: 3. Memberi penjelasan kepada pasien
-skala nyeri pada rentang(1-3) dan keluarga tentang nyeri
-pasien tampak rileks 4. Melakukan teknik distraksi dan
Pasien mengatakan nyeri ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
berkurang 5. Berikan posisi yang nyaman pada
-TTV dalam rentang normal pasien
TD:110/80mmHg
N:60-100x/mnt
S: 36-37C
RR:16-20x/mnt
SpO2: 95-100%

IV. Implementasi dan Evaluasi

Nama : Ny. S No.CM: 159789
Umur : 42tahun Diagnosa :tumor abdomen
Jenis
kelamin : Perempuan Ruangan :Apel

N Tangga Problem Tindakan evaluasi Paraf

o l/Jam (Masalah)
1 9/01/21 Pola nafas 1. Memonitoring TTV S:-pasien mengatakan sesak Nabilah
07.00 tidak efektif pasien -pasien mengatakan memiliki
riwayat penyakit asma
O:-nafas pasien tampak
terengah-engah
-TTV:
 TD: 110/80mmHg
S:36C
N:70x/menit
RR: 35x/menit
SpO2: 88%
2. Memposisikan pasien S: pasien mengatakan nyaman
untuk memaksimalkan dengan posisinya
ventilasi (semi fowler) O: pasien tampak rileks dengan
posisinya
3. Mengauskultasi suara S:-
nafas dalam dan catat O: suara nafas pasien terdengar
adanya suara nafas wheezing
tambahan
4. Keluarkan secret dengan S: pasien mengatakan tidak ada
batuk atau suction sekret
O:tidak terdapat suara nafas
ronkhi
5. Mengobservasi adanya S:-
tanda-tanda hipoventilasi O: tidak terdapat tanda-tanda
hipoventilasi
6. Berkolaborasi dalam S: pasien mentakan nafas sudah
pemberian terapi O2 (2-4L) mulai tidak sesak
O: -pasien mulai tampak rileks
-Nafas mulai stabil
-RR: 25x/menit
-SpO2: mulai naik ke angka
>90%
2 10/1/21 Nyeri post 1. Memonitoring TTV S: pasien mengatakan nyeri di Nabilah
14.00 operasi pasien luka post operasi
O: TD: 120/90mmHg
S:36C
N:100x/menit
RR: 20x/menit
SpO2: 98%
2. Mengkaji skala S: pasieng mengatakan nyeri
nyeri,lokasi,karakteristik skala 5, nyeri seperti tersayat-
dan respon pasien terhadap sayat
nyeri O: pasien tampak meringis

3. Memberkani penjelasan S: pasien dan keluarga

kepada pasien dan keluarga mengatakan sudah paham
tentang nyeri penyebab nyeri pasien
O:-
4. Melakukan teknik S:- pasien mengatakan paham
distraksi dan ajarkan teknik tentang melakukan relaksasi
relaksasi nafas dalam nafas dalam
Pasien mengatakan nyeri
berkurang
O: pasien tampak rileks
5. Berikan posisi yang S: pasien mengatakan nyaman
 nyaman pada pasien dengan posisinya yang
sekarang
O: posisi pasien terlentang

V. Catatan Perkembangan
N Tanggal Masalah Catatan perkembangan Paraf
o Kesehatan
1 10/1/21 Pola nafas tidak S: pasien mengatakan sudah tidak sesak lagi Nabilah
efektif O:
-pasien tampak releks
-nafas pasien tampat adekuat
-tidak ada suara nafas tambahan
-tidak ada dispnea
-TTV:
RR: 20x/menit
SpO2: 98%
A: masalah pola nafas tidak efektif teratasi
P: intervensi dihentikan, tetap pantau kondisi
pasien
2 10/1/21 Nyeri post operasi S: Nabilah
-pasien mengatakan nyeri berkurang
-pasien mengatakan skala nyeri 3
-pasien mengatakan paham tentang teknik
relaksasi nafas dalam
O:
-pasien tampak rileks
-TTV dalam rentang normal
TD: 120/90mmHg
S:36C
N:80x/menit
RR: 20x/menit
SpO2: 98%
A: masalah nyeri post operasi teratasi
P: intervensi dihentikan