LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI PADA NY. T PADA HEMOTHORAX DENGAN

GENERAL ANESTESI ANESTESI DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL RSUD
MARGONO PUWOKERTO

Disusun Oleh :

Nama Kelompok :

1. Iriantika V.R.P Widyaningsih 8. Muh. Adnan Dzuhuri (200106099)

(200106075) 9. Muhammad Ilham Bintang Putra

2. Junisa Syafia Hanjani (200106079) (200106103)

3. Laras Putri Eridja (200106083) 10. Nabila Ulfa Zulita (200106107)

4. M. Fauzan Abdallah 11. Nurhayyun Muslimin (200106115)

(200106103087) 12. Okto Heliayana Hr (200106119)

5. Maricha Nuranggreni (200106091) 13. Pramudya Putra Permata (200106123)

6. Mella Budi Rahayu (2001061095) 14. Putri Anisa (200106127)

7. Mella Budi Rahayu (200106095)

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(Tophan Heri Wibowo, S.Kep.NS.MAN) (Tobiin. AMK. An)

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA
2022
 ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI LAPARATOMI
TEKNIK GENERAL ANESTESI RSUD KARDINAH
TEGAL

1. PENGKAJIAN
1) Pengumpulan Data
1. Anamnesis
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : Ny. T
Umur : 68 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Golongan darah :-
Alamat : Dk. Kemamang Rt 5 Rw 8 Kel. Surajaya Kec.
Pemalang
No RM : 1025413
Diagnosa medis : G2P1A0 Hamil 38 minggu 4 hari
Tindakan Operasi : Sectio Caesarea
Tanggal MRS : 12-07-2022
Tanggal pengkajian : 13-07-2022
Jam Pengkajian : 08.15WIB

 Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. O
Tanggal, Lahir/Umur : 05-
10-20001
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Suku Bangsa : Jawa
Hubungan dg Klien: Cucu
Alamat : Dk. Kemamang Rt 5 Rw 8 Kel. Surajaya Kec. Pemalang
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
- Saat Masuk Rumah Sakit
Perut terasa nyeri bagian
kanan
- Saat Pengkajian
Pasien datang dari ruang rawat inap ke ruang penerimaan (IBS) dengan
keadaan terlihat cemas. Pasien mengatakan dada dan perut bagian
kanan terasa sakit sejak 2 hari kemarin.
 Riwayat Penyakit Sekarang
OTD
 Riwayat Penyakit Dahulu
Apakah pernah menderita : tidak ada
 Riwayat Penyakit
Keluarga Tidak ada
 Riwayat penyakit sistemik : tidak ada
 Riwayat Kesehatan
- Sebelumnya pernah masuk Rumah
Sakit? tidak
- Riwayat operasi sebelumnya : -
Tahun : -
Jenis:-
Komplikasi: -
- Riwayat anestesi sebelumnya : -
Tahun: -
Jenis : -
Komplikasi: -
- Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi
darah? tidak
Reaksi alergi: tidak
- Apakah pasien pernah didiagnosis penyakit
menular? Tidak
- Khusus pasien perempuan :
Jumlah kehamilan : 2
Jumlah anak : 1
Menstruasi terakhir : tidak terkaji
Menyusui : tidak
2) Riwayat pengobatan/konsumsi
obat :
- Obat yang pernah dikonsumsi:-
- Obat yang sedang dikonsumsi:-
3) Riwayat Alergi : Ya,
 4) Kebiasaan :
- Merokok : tidak , jika ya,jumlah :-
- Alkohol : tidak , jika ya,jumlah :-
-Kopi/teh/soda : tidak , jika ya,jumlah :-

c. Pola Kebutuhan Dasar

1)Udara atau oksigenasi
Sebelum Sakit
- Gangguan pernafasan : Tidak ada gangguan pernafasan
- Alat bantu pernafasan : Tidak ada
- Sirkulasi udara : Normal
- Keluhan : Tidak ada keluhan
- Lainnya :-
Saat ini
- Gangguan pernafasan : Tidak ada gangguan pernafasan
- Alat bantu pernafasan : Tidak ada
- Sirkulasi udara : Normal
- Keluhan : Tidak ada keluhan
- Lainnya :-

2) Air / Minum
Sebelum Sakit
- Frekuensi : 8 gelas/hari
- Jenis : Air putih
- Cara : Memakai gelas
- Minum Terakhir : Pagi sebelum op pukul 07.00 WIB
- Keluhan :-
- Lainnya :-
Saat Ini
- Frekuensi : 3 gelas
- Jenis : Air putih
- Cara : Memakai gelas
- Minum Terakhir : Pagi sebelum op pukul 07.00 WIB
- Keluhan :-
- Lainnya :-

3) Nutrisi/makanan
Sebelum Sakit
- Frekuensi : 3x sehari
- Jenis : Nasi, sayur, lauk
 - Porsi : 1 porsi habis
- Diet khusus : Tidak ada diet khusus
- Makanan yang disukai : tidak ada
- Napsu makan : Normal
- Puasa terakhir : ramadhan
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya :-
Saat ini
- Frekuensi : 2x sehari
- Jenis : Nasi, sayur, lauk
- Porsi : 1 porsi habis
- Diet khusus : tidak ada
- Makanan yang disukai : ayam
- Napsu makan : Agak berkurang
- Puasa terakhir : Pukul 07.00 WIB
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya :-

4)Eliminasi
a) BAB
Sebelum sakit
- Frekuensi : 2x sehari
- Konsistensi : Lunak
- Warna : khas
- Bau : khas
- Cara (spontan/dg alat): Spontan
- Keluhan : Tidak ada
- Lainnya :-
Saat ini
- Frekuensi : 1x sehari
- Konsistensi : keras
- Warna : kehitaman
- Bau : khas
- Cara (spontan/dg alat) : -
- Keluhan : nyeri bagian anus saat BAB
- Lainnya :-
 b) BAK
Sebelum sakit
- Frekuensi : 5-6x sehari
- Konsistensi : Cair
- Warna : Bening kekuningan
- Bau : khas
- Cara (spontan/dg alat) : Spontan
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya :-
Saat ini
- Frekuensi :-
- Konsistensi : Cair
- Warna : Bening kekuningan
- Bau : khas
- Cara (spontan/dg alat) : DC/keteter urin
- Keluhan : terpasang kateter urin
- Lainnya :-

5)Pola aktivitas dan istirahat

a) Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain
danalat, 4: tergantung total

b) Istirahat Dan Tidur

Sebelum sakit
- Apakah anda pernah mengalami insomnia? Tidak
- Berapa jam anda tidur: malam…8 jam…., siang …3jam…
Saat ini
- Apakah anda pernah mengalami insomnia? Tidak
- Berapa jam anda tidur: malam…8jam…, siang …2jam…
6)Interaksi Sosial
- Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok, teman. Baik
7)Pemeliharaan Kesehatan
- Rasa Aman : Cemas
 - Rasa Nyaman : Nyeri
- Pemanfaatan pelayanan kesehatan :
8) Peningkatan fungsi tubuh dan pengimbangan manusia dalam kelompok
sosialsesuai dengan potensinya.
- Konsumsi vitamin : tidak
- Imunisasi : tidak
- Olahraga : tidak
- Upaya keharmonisan keluarga : baik
- Stres dan adaptasi : tidak

2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran : komposmetis
GCS : Verbal:…6….Motorik…5….Mata :…4…
Penampilan : sedang
Tanda-tanda Vital : Nadi = 80x/menit, Suhu = 360 C, RR =16x/menit
BB: 55 Kg, TD = 120/80 mmHg

b. Pemeriksaan 6B
1) B1 (BREATH)
- Wajah:
□ Normal □ Dagu Kecil □ Edema
□ Gigi palsu □ Gigi goyang □ Gigi maju
□ Kumis/ jenggot □ mikrognathia □ Hilangnya gigi
- Kemampuan membuka mulut < 3 cm □Ya □Tidak
- Jarak Thyro - Mental < 6 cm□Ya □Tidak
- Cuping hidung □Ya □Tidak
- Mallampati Skor :□I □ II □ III □ IV
- Tonsil : □ T0 □ T1 □ T2 □ T3 □ T4
- Kelenjar tiroid : ukuran 0 intensitas 0
- Obstruksi Jalan Napas
□ Tidak ditemukan □ Tumor
□ Gigi maju □ Stridor
- Bentuk Leher : □Simetris □ Asimetris
 Mobilitas Leher : Baik
 Leher pendek : □Ya □Tidak
 Dapatkah pasien menggerakkan rahang ke depan?
□ Ya □ Tidak
 Dapatkah pasien melakukan ekstensi leher dan kepala?
 □ Ya □ Tidak
 Apakah pasien menggunakan collar?
□ Ya □ Tidak
- Thorax:
 Bentuk thorax : normal
 Pola napas : spontan teratur
 Retraksi otot bantu napas : normal
 Perkusi paru : □ sonor □ hipersonor □ dullness
 Suara napas : □ ronchi □ wheezing □ vesikuler □ bronchial
□bronkovesikular
2) B2 ( BLOOD )
- Konjungtiva : □ anemis □ tidak
- Vena jugularis : pembesaran □ ya □ tidak
- BJ I : □ tunggal □ ganda □ regular □
irreguler BJ II : □ tunggal □ ganda □ regular □
irregular
- Bunyi jantung tambahan : BJ III □ murmur
3) B3 ( BRAIN )
- Kesadaran : □ kompomentis □ apatis □ delirium □ somnolen
□ sopor □ koma
- GCS : Verbal 6 Motorik : 5 Mata : 4
- Reflek fisiologis
a. Reflek bisep ( + )
b. Reflek trisep ( + )
c. Reflek brachiradialis ( + )
d. Reflek patella ( + )
e. Reflek achiles ( + )
- Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus
tertentu.
a. Reflek babinski (-)
b. Reflek chaddok (-)
c. Reflek schaeffer (-)
d. Reflek oppenheim (-)
e. Reflek gordon ( -)

4) B4 ( BOWEL )
a. Frekuensi peristaltic usus : 6x/menit
b. Titk Mc. Burney : □ nyeri tekan □ nyeri lepas
c. Borborygmi : □Ya □Tidak□ nyeri menjalar
d. Pembesaran hepar : □Ya □Tidak
e. Distensi : □Ya □Tidak
f. Asites : □ shiffing dullness □ undulasi
5) B5 ( BLADER)
a. Buang air kecil : □Spontan □Tidak
b. Terpasang kateter : □Ya □Tidak
c. Gagal ginjal : □Ya □Tidak
d. Infeksi saluran kemih : □Ya □Tidak
e. Produksi urine : 200 cc
f. Retensi urine : □Ya □Tidak

6) B6 ( BONE )
- Pemeriksaan Tulang Belakang :
 Kelainan tulang belakang: Kyposis (+/-), Scoliosis (+/-), Lordosis (+/-),
Perlukaan(+/-), infeksi (+/-), mobilitas (leluasa/terbatas), Fibrosis (+/-),
HNP (+/-)
 Lainnya Tidak ada
- Pemeriksaan Ekstremitas
Ekstremitas Atas
 Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (-)
Fraktur (-), lokasi fraktur …….., jenis fraktur….......................kebersihan
luka…baik…, terpasang gips(-), Traksi ( - ), atropi otot ( -)
IV line: terpasang di tangan kanan, ukuran abocatch, 24G
tetesan:5 tpm
ROM: -
Lainnya:-
 Palpasi
Perkusi…
CRT: 2 detik
Edema : ( 1 – 4) = 4
Lakukan uji kekuatan otat : ( 1 – 5 ) = 5
Lainnya: Tidak ada
Ekstremitas Bawah :
 Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (-) Fraktur
(-), lokasi fraktur…………, jenis fraktur...................kebersihan
luka..............., terpasang gips (-), Traksi ( - ), atropi otot (-)
IV line : terpasang di tangan kanan, ukuran abocatch 24 G, tetesan 5 tpm
ROM: ………………..
Lainnya:………………
 Palpasi : tidak ada benjolan
 Perfusi:…….
CRT: -
Edema : (1– 4 )
Kekuatan otot : ( 1 – 5 )
Lainnya:………………

Kesimpulan palpasi ekstermitas :

- Edema : 11
11

- uji kekuatan otot : 5 5

5 5
3. Data Penunjang Diagnostik
a. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Darah lengkap:
Hemoglobin 9.9 11.0 – 15.0
Leokosit 7.11 4.0 – 10.0
Hematokrit 30.3 37.0 – 47.0
Eritrosit 3.55 3.50 – 5.00
Trombosit 269 100 – 300
Hitung jenis:
Neutrofil 61.6 50.0 – 70.0
Limfosit 17.5 15.0 – 40.0
Monosit 7.7 3.0 – 12.0
Eosinofil 13.1 0.5 – 5.0
Basofil 0.1 0.0 – 1.0
Index eritrosit:
MCH 27.9 27.0 – 34.0
MCV 85.5 85.0-100,0
32.7 32.0 – 36.0
MCHC
30.7 11.0 – 16.0
RDW

b. Pemeriksaan Radiologi :-
Hasil Pemeriksaan radiologi
c. Lain-lain : -
Hasil pemeriksaan :-

4. Kesimpulan status fisik (ASA):

ASA II (gangguan sistemik ringan)

5. Pertimbangan Anestesi
a. Faktor penyulit : Tidak terdapat faktor yang mempersulit anestesi
b. Jenis Anestesi : General Anestesi
Indikasi:
Pembedahan yang memerlukan ketenangan pasien dan waktu pengerjaan bedah yang
lebih panjang, misalnya kasus bedah jantung, pengangkatan batu empedu, dan lain lain.
 PRE ANESTESI
a. Pengkajian
Diagnosa Pre-Operasi : MULTIPLE CHOLELITIOSIS
Tindakan Operasi : Laparatomi
Jenis Anestesi : General Anestesi
Jam Masuk OK : 09.00 WIB
Makan Terakhir : 07.00 WIB
Minum Terakhir : 07.00 WIB
Alergi Makanan : Tidak ada Masalah Saat Evaluasi Pra Induksi :
Tidak ada
NIBP : Terpasang di tangan
Posisi : Supine
Rencana : General Anestesi
b. Analisa data

No Symptom Etiologi Problem

1. DS: Pasien mengatakan sakit Agen Injuri Fisik Nyeri Akut
pada perut
S:9
DO :
- Pasien kelihatan
kesakitan dan lemas
- P : MULTIPLE
CHOLELITIOSIS
Q : Disayat sayat
R : Dada
T : Sering
- TTV:
Nadi =
80x/menit,
Suhu = 360 C,
RR =16x/menit
 BB: 55 Kg, TD
= 120/80 mmHg
2. DS: Pasien mengatakan takut Kurangnya pengetahuan anxietas
menjalani operasi terhadap tindakan operasi dan
DO : anestes
- Pasien kelihatan pucat karena
cemas akan dilakukan operasi
- TTV: Nadi = 80x/menit,
Suhu = 360 C, RR
=16x/menit BB: 55 Kg,
TD = 120/80 mmHg

c. Problem ( Masalah )
1. Nyeri Akut Berhubungan Dengan Agen Injury Fisik
2. Ansietas

d. Rencana Intervensi, Implementasi dan Evaluasi

Nama : Ny. T No. CM : 1025413

Umur : 68 tahun Dx : MULTIPLE CHOLELITIOSIS

Jenis Kelamin : Perempuan Ruang : IBS

No. Rencana Intervensi
Problem Nama &
Jam/ Implementasi Evaluasi
( Masalah ) Tujuan Intervensi Paraf
Tgl.
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan S:Pasien
1. Kaji skala nyeri 1. Mengkaji skala nyeri
Berhubungan tindakan keperawatan mengatakan sudah
Dengan Agen 2. Bantu pasien dan 2. Membantu pasien tidak sakit pada
selama 1x24 jam
Injury Fisik keluarga untuk mencari dan keluarga untuk perut
diharapkan pasien
dan menemukan mencari dan O:
sudah tidak mengeluh dukungan menemukan Pasien sudah
sakit dengan KH : 3. Ajarkan klien teknik dukungan kelihatan
tidak
1. Mampu mengontrol relaksasi 3. Mengajarkan klien kesakitan dan
nyeri, mampu 4. Kolaborasi lemas
teknik relaksasi
menggunakan dengan dokter 4. Mengkolaborasi  P:
tekhnik untuk MULTIPLE
dengan dokter
nonfarmakologi memberikan obat CHOLELITI
untuk memberikan
2. Melaporkan bahwa penghilang rasa OSIS
obat penghilang
nyeri berkurang nyeri  Q : Disayat
rasa nyeri sayat
menggunakan
manajemen nyeri  R : Nyeri
Dada
3. Mampu mengenali
 T : Sering
nyeri
4. Menyatakan rasa  TTV:
nyaman setelah  Nadi =
nyeri berkurang
80x/menit,

Suhu = 360 C,

RR

=16x/menit

BB: 55 Kg, TD

= 120/80

mmHg

A:Masalah
 Teratasi
P:hentikan
intervensi

2. Ansietas b.d Setelah dilakukan S: Pasien

1. Gunakan pendekatan 1. Menggunakan
Kurangnya mengatakan takut
tindakan keperawatan
pengetahuan yang menenangkan pendekatan yang menjalani operasi
selama 1x24 jam O:
terhadap 2. Nyatakan dengan jelas menenangkan
Tindakan diharapkan pasien - Pasien sudah tidak
harapan terhadap pelaku 2. Menyatakan dengan
operasi dan kelihatan pucat
sudah tidak terlihat pasien jelas harapan
anestesi cemas akan
cemas dengan KH : 3. Jelaskan semua
terhadap pelaku dilakukan operasi
prosedur dan apa yang
1. Klien mampu pasien
 - TTV Nadi =
mengidentifikasi dan dirasakan 3. Menjelaskan semua
mengungkapkan prosedur dan apa 80x/menit,
4. Pahami prespektif
gejala cemas
pasien terhadap yang dirasakan Suhu = 360 C,
2. Mengidenifikasi, situasi stres
mengungkapkan dan 4. Memahami RR
menunjukan teknik prespektif pasien =16x/menit
untuk mengontrol terhadap situasi
cemas stres BB: 55 Kg, TD
3. Vital sign dalam = 120/80
batas normal
4. Postur tubuh, mmHg
ekspresi wajah, A:masalah
bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas teratasi
menunjukan
berkurangnya P:hentikan
kecemasan intervensi
ASSESMEN PRA INDUKSI/ RE- ASSESMEN
Tanggal : 12 Juli 2022
Kesadaran : Composimetis Pemasangan IV line : □ 1 buah □ 2 buah □ ……….
Tekanan darah: 120/80 mmHg. Kesiapan mesin anestesi : □ Siap/baik □ ………
RR : 16x/mnt Kesiapan Sumber gas medik : □ Siap/baik □ ………
Suhu : 360C Kesiapan volatile agent : □ Siap/baik □ ………
Saturasi O2 98% Kesiapan obat anestesi parenteral : □ Siap/baik □ ………
Gambaran EKG : ………………………………… Kesiapan obat emergensi : □ Siap/baik □ ………
Penyakit yang diderita : □Tidak ada □ Ada, sebutkan……………
Penggunaan obat sebelumnya: □ Tidak ada □ Ada, sebutkan…………
Gigi palsu : □ Tidak ada □ Ada , permanen □ Ada,sudah dilepas
Alergi : □ Tidak ada □ Ada,
sebutkan…………
Kontak lensa : □ Tidak ada □ Ada , sudah dilepas.
Asesoris : □ Tidak ada □ Ada, sebutkan…………
CATATAN LAINNYA:
 INTRA ANESTESI
a. Pengkajian
Diagnosa Pre-Operasi : MULTIPLE CHOLELITIOSIS

Tindakan Operasi : Laparatomi

Jenis Anestesi : GA
ASA : II (gangguan sistemik ringan)
Resiko Anestesi : Besar
Tgl Operasi : 14 Juli 2022
Lama Operasi : 3 jam
Jam Mulai : 09.00 WIB
Jam Selesai : 12.00 WIB
Tekhnik Anestesi : General anestesi
Maintenance :-
Obat Anestesi : Fentanil 2 cc, Propofol 15 cc, Roculak 3 cc
Cairan Masuk : RL 1000 cc
Cairan Keluar :-
Posisi Pasien : Supinasi
b. Analisa data

No Symptom Etiologi Problem

1. DS: pasien mengatakan lemas penurunan Gangguan
DO : Hb akibat hemodinamik
defisit
- Pasien direncanakan tindakan laparotomi
nutrisi
dengan anetesi subarachnoid block
(spinal).
- Hb = 9.9
- TTV: Nadi = 80x/menit, Suhu = 360 C, RR
=16x/menit BB: 55 Kg, TD = 120/80

c. Problem ( Masalah )

1. Gangguan hemodinamik b,d penurunan Hb akibat defisit nutrisi

 d. Rencana Intervensi, Implementasi dan Evaluasi

Nama : Ny. T No. CM : 1025413

Umur : 68 tahun Dx : MULTIPLE CHOLELITIOSIS

Jenis Kelamin : Perempuan Ruang : IBS

No. Rencana Intervensi

Problem Nama &
Jam/ Implementasi Evaluasi
( Masalah ) Tujuan Intervensi Paraf
Tgl.
1. Gangguan Setelah dilakukan
Hemodinamik tindakan keperawatan S : pasien mengatakan
 Meningkatkan asupan  Meningkatkan
sudah tidak lemas
selama 1x24 jam zat besi asupan zat besi O:
diharapkan masalah - Pasien sudah
 Lakukan Terapi  Melakukan
direncanakan tindakan
hemodinamika Eritropoietin Terapi laparotomi dengan
teratasi dengan KH :  Berikan Transfusi Eritropoietin general anestesi
Darah  Memberikan - Hb = 9.9
Meningkatnya - TTV: Nadi =
hemoglobin  Lakukan Therapi Sel Transfusi Darah
diangka 11.0- Punca  Melakukan
15.0 Therapi Sel 80x/menit, Suhu = 360
Punca
C, RR =16x/menit BB:

55 Kg, TD = 120/80

A: masalah teratasi

P: hentikan
intervensi
 INTRA ANESTESI

Infus perifer : Tempat dan ukuran Obat-obatan / Infus

1.

2.

CVC :

Posisi
□ Terlentang □ Lithotomi □ Perlindungan mata
□ Prone □ Lateral □ Ka □ Ki □ Lain-lain
Premedikasi
N2O / O2 / Air
□ Oral :
Gas : Isof/Sevo/Des

□ I.M : %

□ I.V: RR N TD
Induksi 28 220
□ Intravena : 20 200
16 180
□ Inhalasi : N 12 160
 Sis 8 180 140
Tata Laksana Jalan nafas  Dis 160 120
Face mask No Oro/Nasopharing + RR 140 100
ETT No Jenis Fiksasi cm 120 80
LMA No Jenis 100 60
80 40
Trakhesotomi
60 20
0
Bronkoskopi fiberoptik

Mulai anestesia X Selesai anestesia ←X Mulai pembedahan O→

Selesai pembedahan
Glidescope Intubasi ↑ Ekstubasi ↓ Pemantauan ←O
 SpO2 %
PE CO2
Lain-lain
mm HgFiO2
Intubasi Lain-lain :
□ Sesudah tidur □ Blind □ Oral □Nasal □ Ka □ Ki Cairan infus ml
□ Trakheostomi Darah ml
□ Sulit ventilasi : Urin ml
Perdarahan ml
□ Sulit intubasi : Lama
pembiusan
□ Dengan stilet □ Cuff □ Level
:
ETT □ PackVentilasi
□ Spontan □ Kendali □ Ventilator: TV RR PEEP
Jam

□ Konversi :
menitLama pembedahan
Tindakan Anestesi :
Teknik Regional/Blok Perifer
Jenis : Jam
Lokasi :
Jenis Jarum /
No : menit
Masalah Intra Anesstesi:

Kateter : □ Ya □
Tidak Fiksasi cm
Obat-
obat:

Komplikasi :

Hasil : □ Total Blok

□Partial
□ Gagal
 PASCA ANESTESI
a. Pengkajian
Jam masuk RR :12.00 WIB
Jam keluar RR :13.00 WIB
Kesadaran :
composmentis
Pernapasan : Spontan
b. Analisa data

No Symptom Etiologi Problem

1. DS: Pasien mengatakan kakinya lemas dan tidak Sisa efek obat anestesi Gangguan mobilitas fisik
dapat digerakkan
DO: Pasien tampak lemas
Nadi =
80x/menit,
Suhu = 360 C,
RR =16x/menit
BB: 55 Kg, TD
= 120/80 mmHg

2. DS: Pasien mengatakan sakit pada perut Agen Injuri Fisik Nyeri Akut
S:9
DO :
- Pasien kelihatan kesakitan dan
lemas
- P : MULTIPLE CHOLELITIOSIS
Q : Disayat sayat
R : Dada
T : Sering
 - TTV:
Nadi =
80x/menit,
Suhu = 360 C,
RR =16x/menit
BB: 55 Kg, TD
= 120/80 mmHg

c. Problem ( Masalah )

1. Gangguan Mobilitas Fisik Sisa Efek Obat Anestesi

2.Nyeri Akut Agen Injuri Fisik

Alasan prioritas: Tinggi, karena pasien post spinal anestesi tidak boleh menggerakan kaki selama 3-4 jam dan harus bedrest selama 24 jam. Jika pasien
dipaksakan untuk duduk dapat mengakibatkan sakit kepala
d. Rencana Intervensi, Implementasi dan Evaluasi

Nama : Ny. T No. CM : 1025413

Umur : 68 tahun Dx : MULTIPLE CHOLELITIOSIS

Jenis Kelamin : Perempuan Ruang : IBS

No. Rencana Intervensi Nama &

Problem
Jam/ Implementasi Evaluasi
( Masalah Tujuan Intervensi Paraf
Tgl.
)
1. Gangguan Setelah dilakukan 1. Monitoring 1. Memonitoring S: Pasien mengatakan
mobilitas fisik b.d Tindakan keperawatan kakinya sudah dapat
sisa efek obat diharapkan pasien tidak hemodinamik pasien hemodinamik pasien
digerakkan
anestesi terjatuh 2. Jelaskan pada pasien 2. Menjelaskan pada
O:
dan keluarga terhadap pasien dan keluarga  Pasien
penyebab gangguan terhadap penyebab sudah
tidak
mobilitas fisik yang gangguan mobilitas
tampak
timbul fisik yang timbul lemas
TTV
3. Edukasi pasien untuk 3.Mengedukasi Nadi =
bedrest selama 24 jam pasien untuk bedrest 80x/menit, Suhu
selama 24 jam = 360 C, RR
4. Kaji Bromage Score =16x/menit BB:
4.Mengkaji Bromage 55 Kg, TD =
Score 120/80 mmHg

A: masalah sudah teratasi

P: Hentikan ntervensi
2. Nyeri Akut Setelah dilakukan S: Pasien
Berhubungan 1. Kaji skala nyeri 1. Mengkaji skala
tindakan keperawatan mengatakan sudah
Dengan Agen 2. Bantu pasien dan nyeri
Injury Fisik tidak sakit pada
selama 1x24 jam
keluarga untuk mencari 2. Membantu pasien perut
diharapkan pasien S:9
dan menemukan dan keluarga
sudah tidak mengeluh dukungan untuk mencari dan
sakit dengan KH : O:
3. Ajarkan klien teknik menemukan
- Pasien
1. Mampu relaksasi dukungan kelihatan
mengontrol nyeri, 4. Kolaborasi dengan sudah tidak
3. Mengajarkan klien
mampu dokter untuk kesakitan
menggunakan memberikan obat teknik relaksasi dan lemas
tekhnik penghilang rasa nyeri 4. Mengkolaborasi - P:
nonfarmakologi
dengan dokter MULTIPLE
2. Melaporkan bahwa CHOLELITI
nyeri berkurang untuk memberikan OSIS
menggunakan obat penghilang Q : Disayat
manajemen nyeri sayat
rasa nyeri
3. Mampu mengenali R : Dada
nyeri T : Sering
4. Menyatakan rasa - TTV:
nyaman setelah Nadi =
nyeri berkurang 80x/menit, Suhu
= 360 C, RR
=16x/menit BB:
55 Kg, TD =
120/80 mmHg
A: masalah sudah teratasi

P: Hentikan ntervensi
 PASCA ANESTESI

SC SC SC
Frekuensinapas

SKALA O STEWARD O O
Tekanandarah
Frekuensinadi

ALDRETTE
NYERI RE SCORE RE BROMAGE SCORE RE
SCORE
(Lingkar)

28 220 Gerakan penuh dari

20 200 Saturasi O2 Pergerakan
0 tungkai
26 180 1
12 160 2 Tak mampu
8 180 140 Pernapasan Pernafasan
3 ekstensi tungkai
160 120
4
140 100 Tak mampu fleksi
5 Kesadaran
120 80 Sirkulasi
6 lutut
100 60
7
80 40 Tak mampu fleksi
8 Aktifitas
60 20
9 motorik pergelangn kaki
0
10
Kesadaran

Diet dan nutrisi :

Pemantauan tanda
: Setiap Selama
vital

Hasil pemeriksaan penunjang/obat/barang milik pasien) yang diserahkan melalui perawat

ruangan/ICU :
e. Format Hand Over recovery Room ke Ruang Rawat Inap

Nama : Ny. T No. CM : 01025413

Umur : 68 tahun Dx: MULTIPLE CHOLELITIOSIS

Jenis Kelamin : Perempuan Ruang : IBS

S (Situation) Pasien dipindahkan dari ruang RR ke ruang rawat inap dalam

kesadaran penuh.

B (Background) Pasien post operasi Laparatomi dengan tindakan General

Anestesi

A Nadi =
(Assestment/Analisa) 80x/menit, Suhu
= 360 C, RR
=16x/menit BB:
55 Kg, TD =
120/80 mmHg
SP02 : 98
Bromage Score :
3
R  Bedrest sampai besok tanggal 15 Juli 2022 pukul
(Recommendation) 12.00 WIB
 Kaki boleh digerakan setelah obat efek anestesi hilang
 Boleh miring kanan/kiri setelah 6 jam dg syarat kaki
bisa digerakkan
 Di ruangan tidak boleh makan & minum setelah kentut
Nama dan Paraf yang Nama Muhammad Ilham Binang Pura Paraf
menyerahkan pasien

Nama dan paraf yang Nama Paraf

menerima pasien